Este documento contiene un formulario para la inscripción de un equipo en una liga deportiva local. Incluye secciones para proporcionar datos del equipo como nombre, dirección, colores de la equipación y responsable; una autorización médica y lista de participantes; anexos sobre aplazamientos de partidos, comunicación electrónica y lista completa de jugadores.

1. INSCRIPCIÓN DE EQUIPO
DATOS DEL EQUIPO
DENOMINACIÓN NOMBRE EN CARTELERÍA
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL
APELLIDOS Y NOMBRE DEL RESPONSABLE D.N.I. / N.I.F
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FAX
COLORES
1ª CAMISETA PANTALÓN MEDIAS
EQUIPACIÓN
2ª CAMISETA PANTALÓN MEDIAS
EQUIPACIÓN
OTROS DATOS A DESTACAR:
ANEXO I
____________________________________________________________________________________________________________
Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es

2. ANEXO II
AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN RESPONSABLE DE APTITUD PARA LA PRACTICA DEPORTIVA.
MENORES DE 18 AÑOS
Yo D./Dª.____________________________________________________________________,
con D.N.I. Nº _______________, domicilio a efectos de notificaciones en calle/plaza ______
_________________________________ nº _____del municipio de _______________________
C.P______________ y teléfonos ______________________ en calidad de padre/madre, tutor/a o
responsable legal del menor ______________________________________________________ .
EXPRESO Y DECLARO RESPONSABLEMENTE:
1.- Que el menor queda autorizado a participar en la Liga local de Fútbol Sala
2.- Que previa consulta médica el menor es APTO para la práctica deportiva, eximiendo de toda
responsabilidad a tal efecto a los organizadores de la actividad.
Fecha:_________________
Fdo._____________________________
MAYORES DE 18 AÑOS
Yo D./Dª.____________________________________________________________________,
con D.N.I. Nº _______________, domicilio a efectos de notificaciones en calle/plaza ______
_________________________________ nº _____del municipio de _______________________
C.P______________ y teléfonos ______________________
EXPRESO Y DECLARO RESPONSABLEMENTE:
Que previa consulta médica soy APTO para la práctica deportiva, eximiendo de toda
responsabilidad a tal efecto a los organizadores de la actividad.
Fecha:_________________
Fdo._____________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es

3. RELACIÓN DE PARTICIPANTES
EQUIPO:
APELLIDOS Y NOMBRE DORSAL N.I.F. e-mail
DELEGADOS Y ENTRENADORES, ECT... (AUTORIZADOS EN EL BANQUILLO)
APELLIDOS Y NOMBRE DEL / DE LA ENTRENADOR D.N.I. / N.I.F
ANEXO III
____________________________________________________________________________________________________________
Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es

4. De una D____________________________________________________, como represente del
EQUIPO _____________________________
De otra D____________________________________________________, como represente del
EQUIPO __________________________
Expresamos el acuerdo de aplazar el/los encuentros correspondientes a la jornada nº _____
___________ ____________________________________,
ACUERDO DE FECHA Y HORA PARA LA CELEBRACIÓN
DÍA – HORA DE JUEGO
HORA JORNADA ENCUENTRO PROPUESTA
En muestra de lo que firman el presente en _____________________, a_______________ de
________________del 201____
Firma y sello del solicitante Firma y sello del equipo que recibe la solicitud
ANEXO IV
____________________________________________________________________________________________________________
Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es

5. AUTORIZACIÓN DEL EQUIPO PARA LA RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN
A TRAVÉS DE CORREO ELECTRÓNICO
NOMBRE DEL EQUIPO:
NOMBRE DE LA PERSONA Y CARGO (A LA QUE HAY QUE DIRIGIR LOS DOCUMENTOS):
DOMICILIO:
LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL: TELÉFONO:
E-MAIL: FAX:
Por la presente, autorizo a LA ORGANIZACIÓN a que nos haga llegar toda la información
que se genere de esta actividad y de cuantas organice, por medio de e-mail que he indicado más
arriba, quedando plenamente enterado este equipo del contenido del archivo o documento que se me
envíe.
En................................................., a...................de..........................de 200__.
EL RESPONSABLE DEL EQUIPO
Fdo.: ..........................................................................................
Nota: en caso de estar interesados en recibir la información por más una persona, tantos anexos
como sean necesarios.
ANEXO V
____________________________________________________________________________________________________________
Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es

6. JUG JUG JUG JUG JUG
NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE
APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS
N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F.
JUG JUG JUG JUG JUG
NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE
APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS
N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F.
JUG JUG DEL DEL DEL
NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE
APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS
N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F. N.I.F.
EQUIPO________________________________________________________________
ANEXO VI
____________________________________________________________________________________________________________
Ayuntamiento de Tocina · Plaza de España, 1 · 41340 Tocina · Tel. 954740324 · Fax. 954740608 · CIF P4109200H · www.tocinalosrosales.es