La biopsia del ganglio centinela ha reemplazado al vaciamiento axilar como método de estadificación axilar inicial, demostrando ser una técnica segura, reproducible y asociada a menor morbilidad. El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor primario de mama, y su estudio permite predecir el estado de la axila con un valor cercano al 99%. La identificación del ganglio centinela durante la cirugía ocurre en el 92-98% de los casos mediante el uso de radioisótopos

1. Carolina Cifuente
Residencia de Tocoginecología
Hospital San Martin La Plata, 2013.
GANGLIO CENTINELLA

2. “La biopsia del ganglio centinella (BGC) ha
reemplazado el vaciamiento axilar ganglionar (VAG)
método de estadificación inicial axilar. Ha demostrado
ser una técnica segura, reproducible, asociada a menor
morbilidad, e incluso mas certera.”

3. Se considera como ganglio centinela (GC) el primer
ganglio que recibe el drenaje linfático de una región
anatómica determinada.
Es el primer ganglio linfático en el que drena el
tumor primario de mama.
El valor para predecir el estado de la axila es cercano al
99%.
Se ha demostrado que con el estudio de ganglio centinela
negativo son bajas las posibilidades de que el control
expectante de la axila se asocie a evoluciones adversas.

5. La biopsia del ganglio centinela elimina la necesidad de
linfadenectomía en la mayoría de las pacientes con
ganglio centinela negativo porque la extirpación de
ganglios axilares negativos no altera la evolución de
la enfermedad.

6. Métodos de detección del ganglio centinela:
•Linfocentellograma preoperatorio y cirugía
radioguiada con partículas marcadas con radioisótopos.
Se identifica en el 98% de los casos.
•Marcación con colorante vital.
•Métodos combinados: situaciones especiales.

7. Se considera como GC con el trazador isotópico, en el
acto quirúrgico, aquel que presenta una actividad
representativa y que está ubicado en el área
preseleccionada gammagráficamente (“ganglio caliente”).
Y se considera secundario aquel que tenga menos del 10%
del de máxima actividad.

10. Se desaconseja la técnica con el uso exclusivo de
colorante. Sin embargo el éxito de la técnica
depende principalmente de la experiencia del
operador.
El inconveniente de los colorantes (habitualmente azul
isosulfán, patente o de metileno) es la dispersión en el
lecho tumoral y las reacciones alérgicas, que pueden
aparecer en un 1% de los casos y que se pueden prevenir
con la administración de antihistamínicos y corticoides.

11. En la intervención, se define como GC con el colorante
todo ganglio que aparezca teñido de azul o al que fluye un
conducto linfático azulado.

12. En general, el porcentaje de identificación del GC es
menor cuando se utilizan técnicas con colorantes que
cuando se usan radiofármacos.
Los trazadores isotópicos recomendables son la
albúmina humana, el sulfuro de renio y el sulfuro de
antimonio marcados con Tecnecio 99, que una vez
inyectados entran en la luz de los pequeños capilares
avanzando rápidamente por los linfáticos hasta alcanzar
el territorio ganglionar, donde quedan retenidas durante
varias horas.

14. La inyección puede hacerse superficialmente o cutánea
(intradérmica, subdérmica, y en el caso de la mama
periareolar o subareolar), y profunda (peritumoral o
intratumoral).

15. •Una vez inyectado el contraste superficialmente,
aproximadamente a los 30 minutos, se realiza una
linfogammagrafía con una gammacámara para visualizar
el ganglio centinela.
•El intervalo optimo entre la inyección del
radioisótopo y la cirugía es de 2 horas.
•Es una técnica de imagen no invasiva que permite
detectar uno o varios ganglios centinelas y es esencial
para marcar su localización en la piel de la paciente.
Puede realizarse la tarde previa a la cirugía.

16. El colorante por el contrario se inyecta en el mismo
acto operatorio.
Se inyecta de 3 a 5 ml de colorante en zona
peritumoral o subareolar.
El intervalo entre la inyección y la incisión axilar
debe ser por lo menos de 5 minutos.

17. El masaje de la mama a demostró mejorar la
identificación del ganglio en la técnica con colorante o
con radioisótopos.
La incisión es de 1 a 3cm y se realiza a nivel de la
línea medioaxilar un poco por debajo de la
implantación del vello axilar.

18. La identificación del ganglio en el caso del colorante es
por la visualización directa del nódulo azul. Para la
detección del trazador isotópico es precisa una sonda
detectora que introducida en el campo operatorio señala
las zonas con mayor contaje radioactivo, lo que permite
su exéresis para su posterior estudio anatomopatológico.

19. Una vez extraído el ganglio centinela se procesa
intraoperatoriamente para su estudio
anatomopatológico mediante cortes seriados con
tinción de hematoxilina-eosina y técnicas
inmunohistoquímicas.
Se define como ganglio positivo o afectado aquel que
presenta células de características histopatológicas o
inmunohistoquímicas de malignidad:
— Metástasis: tamaño > 2 mm.
— Micrometástasis: tamaño de 0,2 a 2 mm.
— Células tumorales aisladas: tamaño < 0,2 mm.

20. La IHQ con citoqueratinas se realiza con el conjunto de
anticuerpos MAK-6, la importancia de la metástasis
detectadas por este método es controversial por lo cual se
recomienda no hacer su estudio sistemático.
Las tasas de supervivencia de las pacientes con ganglios
centinelas positivos por IHQ y de las que tenían ganglios
negativos por IHQ no son diferentes.
La radioterapia es una opción de tratamiento para la
enfermedad micrometastásica.

21. Contraindicaciones del método de BGC:
Alergia al colorante vital
Axila clínicamente sospechosa
Axila positiva confirmada por punción con biopsia
Exéresis previa del ganglio centinela
Cáncer inflamatorio
Tumor > 5 cm (relativo)

22. BGC en Situaciones Especiales
Tumores localmente avanzados (T3, T4)
Carcinoma inflamatorio
Tumores multicéntricos
Pacientes previamente operadas, ya sea en la mama o
en la axila.
Carcinoma intraductal
Cáncer de mama en paciente embarazada
Pacientes obesas
Pacientes de mas de 65 años
Cáncer de mama en el hombre

23. En los carcinomas mamarios localmente avanzados
(T3,T4) se puede contemplar realizar la BGC siempre
que la axila sea clínicamente negativa y previo al
tratamiento de neodyuvancia, debido a que la tasa de
falsos negativos después del tratamiento de QT
neoadyuvante puede ser de hasta el 33%.
La pacientes en estadio T4c o carcinoma inflamatorio
existiría un proceso de bloqueo linfático tal que el
procedimiento no estaría indicado.

24. Tumores multicéntricos:
El drenaje de la mama se concentra en el plexo
subareolar y de ahí drena a la axila, por lo que no habría
razón para no realizarlo.
Cirugía mamaria o axilar previa:
Teóricamente luego de una cirugía, y si no hay
linfedema, la circulación linfática se recanaliza de modo
de obtener un nuevo canal y ganglio linfático
Según lo publicado, las cirugías previas limitadas no
serian una contraindicación para el ganglio centinella.

25. Carcinoma intraductal (in situ):
En estos se encuentran metástasis axilares solo en el 1-
2% de las pacientes.
Las indicaciones para realizarlo en esta patología son:
Áreas mamográficas mayores de 3 cm
Alto grado histológico o comedonecrosis
Tumores palpables
Cuando hay indicación de mastectomía
Cáncer de mama en el hombre:
Tiene iguales indicaciones que en la mujer, sin mayores
dificultades.

26. Cáncer de mama y embarazo:
No hay experiencia con colorantes vitales y debido a su
potencial efecto teratogénico se contraindica.
El material radioactivo depende de la dosis de
exposición, y como las radiaciones son menores a las del
medioambiente, se puede confirmar la seguridad del
método.
Pacientes obesas y edad avanzada:
Estas dos características disminuyen las tasas de
detección del método, por lo que se recomienda realizar
la técnica con método combinado en estas pacientes.

27. La identificación del Ganglio Centinela con radiofármaco
durante la cirugía ocurre en el 92-98% de los casos.
El valor predictivo positivo de la técnica se aproxima al
100% con un valor predictivo negativo del 97-98%.
La tasa de falsos negativos es del 5-10%.

29. •Es una cirugía conservadora que combina, en un
mismo tiempo, la resección local oncológica y
posterior reconstrucción, para evitar la deformidad
estética.
•Implica la resección completa de la neoplasia con
margen de tejido sano de seguridad y tiene un
resultado aceptable desde el punto de vista del aspecto
personal.
•Esta especialmente indicada en pacientes que han
sufrido resecciones de mas del 20% del volumen
mamario y disección axilar.

30. Esta contraindicada en:
1. Márgenes dudosos en la biopsia por congelación y que
requieran mastectomía
2. Estadios T4
3. Enfermedades multicéntricas
4. Carcinoma inflamatorio.

31. Cirugía reparadora o reconstructiva:
Es el conjunto de procedimientos quirúrgicos destinados a
recrear una mama lo mas similar posible a la preexistente
y a su vez, a la contralateral, en pacientes con perdida de
tejido.
Los procedimientos pueden realizarse en forma inmediata
o diferida, y deben cumplir con los siguientes requisitos:
•No demorar los tratamientos coadyuvantes del cáncer
de mama.
•No predisponer a mayor recurrencia de la neoplasia.
•Exponer a riesgos aceptables.

32. Indicaciones:
Mastectomía total o parcial.
Secuelas postraumáticas.
Afecciones congénitas.
 Reconstrucción inmediata:
Indicada en pacientes con cáncer de mama en estadios
tempranos (I y II)
Tiene beneficios psicológicos por la pronta recuperación.
Disminución de los costos.
Mejor resultado estético.

33.  Reconstrucción diferida:
Se realiza una vez finalizado los tratamientos
coadyuvantes, en general 6 meses después de la
resección de la mama.
Indicada en pacientes con neoplasias mas avanzadas o
patología asociada que impide la reconstrucción
inmediata.
Si no existe equipo especializado.

34. Las opciones terapéuticas dependen de los siguientes factores:
Forma de la piel, músculos subyacentes y del tejido
remanente.
Disponibilidad de tejidos autólogos para colgajos
donantes.
Estadio de la enfermedad.
Estado general de la paciente.
Preferencias de la paciente.

35. Expansión tisular con implante:
Consiste en la introducción de un expansor tisular
para lograr aumentar la superficie de la piel, y una vez
lograda la expansión necesaria, se coloca un implante
mamario en reemplazo del dispositivo de expansión.
Contraindicaciones:
•Piel irradiada
•Deficiencia de piel mayor de 8 cm de ancho
•Cicatriz vertical de mastectomía

36. Antes y después reconstrucción con expansores y
colgajo musculocutáneo.

37. Colgajos musculocutáneos: se transfiere desde su lugar
anatómico hasta la región mamaria. Si el volumen
alcanzado es insuficiente, se le puede agregar un
implante mamario. Ej.:
Colgajo pediculado del dorsal ancho
Colgajo pediculado del recto abdominal (TRAM)
Colgajos libres: transferencia de tejido autólogo de una
zona distante del cuerpo, mediante anastomosis
vasculares y nerviosas.

38. Las técnicas estéticas complementarias están destinadas a
mejorar el aspecto postoperatorio de las cicatrices, así
como la conservación de la simetría y la creación de un
nuevo complejo areola pezón.
Una vez finalizado el principal proceso de reparación y
simetría, puede ser necesario la reconstrucción del
complejo areola pezón (CAP), que puede hacerse de
manera parcial hasta la creación de uno
completamente nuevo.

39. Postoperatorio reconstrucción con prótesis

40. Bibliografía:
1. Curso de Mastologia FASGOXXI- 2011.
2. PROAGO 15º ciclo modulo 3. Cirugía Plástica Estética y Reparadora de la
Mama. 2012
3. Bland; Copeland III. La Mama, manejo multidiciplinario de las enfermedades
benignas y malignas. 3º edicion. 2007