ENSAYO sobre la obra de JOSE MARIA ARGUEDAS.doc

GOBIERNO REGIONAL AREQUIPA UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL
AREQUIPA NORTE
" Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia" ÁREA DE GESTIÓN PEDAGÓGICA
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PREMIO NACIONAL DE NARRATIVA Y ENSAYO “JOSÉ MARÍA ARGUEDAS” - 2021
ANEXO B3
FICHA DE EVALUACIÓN POR CADA INTEGRANTE DEL JURADO CALIFICADOR
CATEGORIA: ENSAYO ESCRITO EN LENGUA ORIGINARIA O CASTELLANO
ETAPA: UGEL AREQUIPA NORTE
CÓDIGO TÍTULO DEL TRABAJO SEUDÓNIMO
CRITERIOS E INDICADORES PUNTAJE
TOTAL
CREATIVIDAD
(0 - 12)
COHESIÓN Y
COHERENCIA
(0 – 16
ADECUACIÓN
(0 - 8)
MENSAJE
(0 - 4)
JUICIO
CRÍTICO
(0 – 8)
E-001
E-002
E-003
E-004
E-005
E-006
E-007
E-008
E-009
E-010
E-001
E-002
E-003

AREQUIPA NORTE
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ANEXO B3
FICHA DE EVALUACIÓN POR CADA INTEGRANTE DEL JURADO CALIFICADOR.
N° TÍTULO DEL
TRABAJO
SEUDÓNIMO CRITERIOS DE EVALUACIÓN
ADECUACIÓN COHESIÓN Y
COHERENCIA
CREATIVIDAD JUICIO
CRÍTICO
MENSAJE Puntaje
total
03 La vida es un constante
encuentro de dos mundos
Paloma Arequipeña 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36

AREQUIPA NORTE
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ANEXO 4
FICHA DE EVALUACIÓN CONSOLIDADA
ETAPA:_____________________________ CATEGORÍA:____________________________________
N° TÍTULO DEL TRABAJO SEÚDONIMO JURADO PUNTAJE
TOTAL
01 02 03
03 La vida es un constante encuentro entre dos mundos Paloma arequipeña 36 36 36 108
___________________________________ ________________________________________ __________________________________
Jurado N° 1 Jurado N° 2 Jurado N° 3
DNI DNI DNI
ANEXO B3

AREQUIPA NORTE
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ANEXO B3
FICHA DE EVALUACIÓN POR CADA INTEGRANTE DEL JURADO CALIFICADOR
CATEGORIA: ENSAYO ESCRITO EN LENGUA ORIGINARIA O CASTELLANO
CÓDIGO TÍTULO DEL TRABAJO SEUDÓNIMO
CRITERIOS E INDICADORES PUNTAJE
TOTAL
CREATIVIDAD
(0 - 12)
COHESIÓN Y
COHERENCIA
(0 – 16
ADECUACIÓN
(0 - 8)
MENSAJE
(0 - 4)
JUICIO
CRÍTICO
(0 – 8)
E-001
E-002
E-003
E-004
E-005
E-006
E-007
E-008
E-009
E-010
E-001
E-002
E-003
JURADO N°: ....... _____________________________
Firma

AREQUIPA NORTE
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ANEXO B4
FICHA DE EVALUACIÓN CONSOLIDADA DEL JURADO CALIFICADOR
ETAPA:____________________________________CATEGORÍA : FÁBULA
CÓDIG
O
TÍTULO DEL TRABAJO SEUDÓNIMO
JURADO PUNTAJE
TOTAL
01 02 03
F-001
F-002
F-003
F-004
F-005
F-006
F-007
F-008
F-009
F-010
F-011
F-012
F-013
F-014
F-015
F-016
____________________ _____________________ ____________________
Jurado 01 Jurado 02 Jurado 03

AREQUIPA NORTE
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ANEXO B4
ETAPA:____________________________________CATEGORÍA: CUENTO
CÓDIG
O
JURADO
PUNTAJE TOTAL
01 02 03
C-001
C-002
C-003
C-004
C-005
C-006
C-007
C-008
C-009
C-010
C-011
C-012
C-013
C-014
C-015
C-016
____________________ _____________________ ____________________

AREQUIPA NORTE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO B4
ETAPA:____________________________________CATEGORÍA : HISTORIETA
CÓDIG
O
JURADO PUNTAJE
TOTAL
01 02 03
H-001
H-002
H-003
H-004
H-005
H-006
H-007
H-008
H-009
H-010
H-011
H-012
H-013
H-014
H-015
H-016
____________________ _____________________ ____________________

AREQUIPA NORTE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANEXO B4
ETAPA:____________________________________CATEGORÍA: ENSAYO
CÓDIG
O
JURADO PUNTAJE
TOTAL
01 02 03
E-001
E-002
E-003
E-004
E-005
E-006
E-007
E-008
E-009
E-010
E-011
E-012
E-013
E-014
E-015
E-016
____________________ _____________________ ____________________

AREQUIPA NORTE
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" Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"
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ANEXO B1
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE
Datos de la Institución Educativa/CEBA
DRE Arequipa UGEL Arequipa Norte
Nombre I.E. Nuestra Señora de Lourdes
Código Modular 0309633 Tipo de Gestión Pública de gestión
privada
Modalidad EBR Teléfono 054-232708
Dirección Av. Alfonso Ugarte Nro. 518
Región Arequipa Provincia Arequipa
Distrito Arequipa
Datos del concurso
Nombre del
trabajo
La vida es un encuentro constante de dos mundos
Categoría Ensayo escrito en
lengua castellana
Español/Lengua
Originaria
Español
Pseudónimo Paloma Arequipeña
Enlace web del trabajo
https://drive.google.com/drive/folders/1Xvn5SiRLIky0n2h3Gj39I73RQt9ZYmPy?usp=sharing
Datos del estudiante
Tipo de documento DNI Número de documento 71696441
Apellido paterno Zuloeta Apellido materno Rojas
Nombre Camila Valentina Sexo Femenino
Edad 16 Nivel/Grado Secundaria
Grado/Año 5to Sección A
Teléfono fijo 054-488071 Celular 915221728
Correo electrónico camivalenzulorojas08@gmail.com
En caso de tener discapacidad precisar el tipo
Necesita intérprete (lengua originaria y/o LSP) SÍ/ NO
Datos del Docente Asesor (a)
Apellido Paterno Nina Apellido Materno Zegarra
Nombre Rommel Mario Especialidad Lengua, literatura y
filosofía
Correo electrónico rommelmario@gmail.com
Datos del padre, madre o Apoderado (a)
Apellido Paterno Zuloeta Apellido Materno Mera
Nombre Lorenzo Parentesco Papá
Correo electrónico lozume06@gmail.com
______________________
Director(a) de la I.E./CEBA
Firma y sello
Nota: La ficha de inscripción debe remitirse firmada y sellada por el/la director(a) de la
I.E./CEBA a la UGEL respectiva de su jurisdicción.

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ANEXO B 5
ACTA DE RESULTADOS
En la región de AREQUIPA provincia de Arequipa, distrito de Arequipa, con fecha 06 de
setiembre del 2021, a horas 16:00, durante el proceso de evaluación del Premio Nacional de
Narrativa y Ensayo “José María Arguedas” 2021, de la etapa Institución educativa, de la
categoría ensayo escrito, el Jurado Calificador, conformado por las siguientes personalidades:
1. Narela Sanchez Rendon
2. Sumilko Peralta Palma
3. Magaly Vergara Prieto
Efectuándose la calificación en coherencia con las bases, se procede a declarar lo siguiente:
ORDEN
DE
MÉRITO
Nombres y Apellidos del
estudiante
DNI II.EE. UGEL DRE/GRE
1º Vivian Mariajose, Quispe
Calloapaza
74939580 Nuestra Señora de
Lourdes
2º Mia Fernanda, Alvarez
Sanchez
Nuestra Señora de
Lourdes
3º Camila Valentina, Zuloeta
Rojas
71696441 Nuestra Señora de
Lourdes
4º
5º
Concluido el proceso, los miembros del Jurado Calificador firmamos la presente Acta de
Resultados, cuya Ficha Consolidada de Evaluación debidamente firmada forma parte indivisible
del presente documento.
---------------------------------------------- -----------------------------------
Narela Sanchez Rendon Sumilko Peralta Palma
Jurado Nº 1 Jurado Nº 2
DNI Nº DNI Nº
----------------------------------------------
Magaly Vergara Prieto
Jurado Nº 3
DNI Nº

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ANEXO B6
CREDENCIAL
EL/LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA NUESTRA SEÑORA DE
LOURDES CON CÓDIGO MODULAR Nro. 0309633 DE LA UGEL AREQUIPA NORTE
QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:
Camila Valentina Zuloeta Rojas es estudiante regular de nuestra institución del QUINTO
GRADO de secundaria, con código de matrícula N° …………………..… DNI 71696441 quien
tiene como docente asesor (a) de aula del área de Comunicación a:
Prof. Rommel Mario Nina Zegarra
Bajo la condición laboral Docente contratado (indicando junto a la misma su código modular,
de corresponder) 1043885406 y DNI N° 43885406
Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional del
Premio Nacional de Narrativa y Ensayo José María Arguedas 2021
DIRECTOR (A) DE LA IE
Nota. El/la docente acreditado (a) deberá contar con título pedagógico además de cumplir
funciones docentes en la institución educativa.
Firma y Sello

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ANEXO B7
DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR (A)PARA EL PREMIO
NACIONAL “JOSE MARIA ARGUEDAS “
Yo Rommel Mario Nina Zegarra
Identificado (a) con DNI ( X ) CE ( ) OTROS ( ) N°43885406 CON DOMICILIO EN la
calle Mariscal Domingo Nieto Nro. 405, PJ Miguel Grau, zona B
DISTRITO Paucarpata PROVINCIA Arequipa DEPARTAMENTO Arequipa
DECLARO BAJO JURAMENTO :
a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en el
concurso.
b. No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber
sido sancionado
c. C. no registrar sanciones ni inhabilitaciones para el ejercicio de la profesión docente
inscrita en el escalafón, en los últimos tres (03) años
d. No haber sido sentenciado(a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar
inscrito en el Registro de deudores alimentarios morosos (REDAM) o estar sujeto a un
proceso judicial penal
e. No estar inscrito (a) en el Registro de personas condenados o procesadas por delito de
terrorismo , apología del terrorismo ,delitos de violación de la libertad sexual y tráfico
ilícito de drogas , de acuerdo a los establecido en la Ley N°29988 y su reglamento .
En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente asesor (a) no recibirá
la Resolución Ministerial de felicitación.
Ciudad y fecha: Arequipa, 06 de setiembre del 2021
Nombres y Apellidos Rommel Mario Nina Zegarra
Firma:
(Idéntica al DNI)

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ANEXO B8
CARTA DE COMPROMISO DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA
Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declara (mos) bajo juramento ser quien (es)
ejerce (n) la patria potestad o tutela del estudiante Camila Valentina Zuloeta Rojas, identificado
con DNI N° 71696441 quien a la fecha cuenta con 16 años de edad, precisando al mismo
tiempo que es voluntad de mi (nuestro) hija (a) o tutelado (a), participar libremente en la
categoría ensayo escrito en lengua castellana del Premio Nacional de Narrativa y Ensayo “José
María Arguedas” 2021, que se realizará del 23 de julio al 03 de setiembre del 2021 en Arequipa
representando a la Institución Educativa Nuestra Señora de Lourdes UGEL AREQUIPA
NORTE DRE/GRE AREQUIPA para lo cual autorizo (ambos) su participación.
Asimismo, declaro (amos) que se me (nos) han explicado oralmente o he leído completamente
las bases del presente concurso y comprendo (emos) las características del mismo, y asumiré
(nos) la responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo (a) (tutelado/a)
durante su participación en el Premio Nacional de Narrativa y Ensayo “José María Arguedas”
2020.
En la ciudad de Arequipa 06 de setiembre del 2021
Nombres y Apellidos : Lorenzo Zuloeta Mera
DNI : 28105575
Domicilio : Av. Arequipa 533 Tiabaya
Huella
digital
Firma
Nombres y Apellidos :…… ………………………………………………………………
DNI : …………………………………………………………………………
Domicilio : …………………………………………………………………………
Huella
digital
……………………………………………………
Firma
NOTA: Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la
patria potestad o de la (s) persona (s) que ejerzan la tutela.

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ANEXO B9
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS TRABAJOS
Yo, Lorenzo Zuloeta Mera , identificado (a) con DNI N° 28105575 , padre/madre o tutor/tutora
del estudiante Camila Valentina Zuloeta Rojas , identificado con DNI N° 71696441 otorgo mi
consentimiento al Ministerio de Educación, para la publicación ,modalidad, traducción, difusión
de los trabajos elaborados para participar en el Premio Nacional de Narrativa y Ensayo “José
María Arguedas” 2021-dodalidad virtual , por un periodo de cinco años contados desde la fecha
de publicación de los resultados de la premiación regional , sin restricciones de la ubicación
geográfica y libre de regalías , a condición de que se mencione el nombre de las y los
estudiantes en calidad de autores de los respectivos trabajos .
La presente autorización se otorga a fin de que publicación, modalidad, traducción, difusión de
los trabajos, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de
programas educativos impartidos por el Ministerio de Educación.
Asimismo, se me ha informado que los trabajos serán recopilados en las actividades educativas
realizadas por el Ministerio de Educación.
He recibido una copia de este formulario de autorización
Nombres y apellidos del padre/madre o tutor/tutora legal:
Lorenzo Zuloeta Mera
Firma del padre de familia o tutor legal:
Dirección: Av. Arequipa 533 Tiabaya
Teléfono: 054-488071
En la ciudad de Arequipa, 06 de setiembre del 2021.
Nota :
El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo N° 822,
Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.

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ANEXO B10
FICHA ÚNICA DE RECLAMOS (FUR)
JMA
Información General:
Especificar categoría, modalidad (según sea el caso):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Fecha …………………………………..hora……………….lugar……………………..............
DRE: ARQEUIPA……………………………………..UGEL : NORTE
Región……………………..Provincia………………….Distrito………………………………
Nombre de la I.E o CEBA:……………………………………………………………………..
2. Motivo del reclamo: marcar con una X el motivo específico del reclamo a presentar:
2.1.
Inconformidad con el resultado o calificación del jurado
Otro motivo de reclamo:
……………………………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
2.2.
Incumplimiento de las bases
Otro motivo de reclamo:
Puntualizar:
……………….……………………………………………………………………………………
………………….…………………………………………………………………………………
…………………….………………………………………………………………………………
………………
3.Observación ampliatoria del reclamo
………………………….…………………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………
Firma del docente asesor (a)
(ANEXO 11)
Nombre del docente asesor(a)……………………………………………..
DNI……….teléfono I.E……….Teléfono personal………….correo electrónico………
Se deberá tomar en cuenta lo siguiente
 La /el docente asesor deberá llenar este formato en forma clara y legible, indicando
el motivo del reclamo con una X y completando necesariamente TODOS los
puntos (1,2,2.1 o 2.2 y 3 )
 El reclamo debe de ser presentado a la instancia correspondiente mínimo una (01)
semana antes de iniciarse la siguiente etapa o hasta una (01) semana después de
culminado el concurso para el caso de la Etapa Nacional
 El reclamo deberá estar debidamente sustentado

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ANEXO B12
AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VIDEO Y FOTOGRAFÍAS DE
MENORES DE EDAD
Yo, Lorenzo Zuloeta Mera , identificado (a) con DNI o pasaporte N° 28105575 , padre/madre o
tutor/tutora del estudiante Camila Valentina Zuloeta Rojas , identificado con DNI N° 71696441
otorgo mi consentimiento al Ministerio de Educación, para el uso o la reproducción del material
de video, fotografías o grabaciones de voz del mencionado participante, sin restricción de
tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la
promoción de programas educativos impartidos por el Ministerio de Educación. Asimismo, se
me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura audiovisual de
las actividades educativas realizadas por el Ministerio de Educación para los fines que se
indiquen en el documento.
He recibido una copia de este formulario de autorización
Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:
Lorenzo Zuloeta Mera
Firma del padre de familia o tutor legal:
Dirección: Av.Arequipa 533 Tiabaya
Teléfono: 054-488071
En la ciudad de Arequipa, 06 de setiembre del 2021.
Base Legal:
Según los dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de la Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley N° 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS.

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