FORMULARIO CENSO

1. ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Régimen Sierra 2015-2016
Nombre de la Institución Educativa:____________________________________________________________
Año Escolar: ____________________ Paralelo:_________ Jornada: ____________________
A. DATOS DEL ESTUDIANTE
Solo se escoge UNA opción de las 4. Marque con una X la respuesta correcta de UNA de las opciones:
1. Tiene cédula: Si__ No___ 2. Tiene pasaporte: Si__ No___ 3. Tiene carné de
refugiado:
Si__ No___ 4. No tiene un
número de
identificación:
No____
A1. Número de identificación (no llenar si marcó la opción 4):
A2. Apellidos:
A3. Nombres:
A4. Fecha de nacimiento (día, mes, año): __ __ / __ __ / __ __ __ __ A5. Sexo: Masculino _____ Femenino _____
B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE
B1. Provincia: ___________________ B2. Cantón: __________________ B3. Parroquia: ___________________
B4. Dirección de la vivienda (Escribir la dirección de manera detalla y exacta. Señalar un lugar de referencia si fuera necesario):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
B5. CÓDIGO ÚNICO ELÉCTRICO (PLANILLA DE LUZ): __________________________________________________________(NO SE COLOCA EL CÓDIGO DEL SUMINISTRO)
C. REPRESENTANTE LEGAL
C1. ¿Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 años para autorepresentarse).
***** Marcar con una X la respuesta correcta: SI _____ NO ______
Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.
C2. Número de Cédula:
C3. Apellidos:
C4. Nombres:
C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta correcta)
Otro: _______________________
B5. Teléfono convencional: (código de provincia + número):
B6. Celular: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Padre Madre Abuelo/a Tío/a Hermano/a
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