1. VERSIÓN: 02
Nombre o razón social: Nit: Cédula:
Sigla: Dirección: Teléfono: Fax:
Ciudad: Departamento: País:
Correo electrónico:
CLASIFICACION
PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
INFORMACIÓN FISCAL
Régimen: Simplificado Común
Actividad Económica: Número:
INFORMACIÓN ADICIONAL
Representante Legal:
Contacto Financiero: Celular No:
Contacto Comercial: Celular No:
Código:
Firma:
Firma:
Observaciones:
Por favor adjuntar los siguiente documentos: ** Sello: Cuando Aplique
RESPONSABLE: AUXILIAR TARJETA INTELIGENTE/ASISTENTE COMERCIAL
FORMATO DE VINCULACION CLIENTE TARJETA INTELIGENTE
FIRMA Y SELLO**
FECHA: Enero 27/2012
PARA USO EXCLUSIVO DE NUESTRA COMPAÑÍA
CÓDIGO: OP-FM-36
Verificado por
Fecha de vinculación (dd/mm/aa):
Fotocopia de Cedula de Ciudadanía (Persona Natural).
Fotocopia del RUT actualizado (Persona Jurídica).
Registrado en Base de datos de Tarjeta Inteligente por:
Registrado el archivo físico de Tarjeta Inteligente por:
DV