1. HOJA DE INSCRIPCIÓN
Consejería de Educación, Ciencia y cultura
Centro de Profesores
Pº de la Estación, 8-1ª Pl · 13300 Valdepeñas
Tel.: 926 702505 · Dir. el.: valdepenas.cep@jccm.es
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 TÍTULO DE LA ACTIVIDAD
 DATOS PERSONALES
1º Apellido:
2º Apellido:
Nombre:
N.I.F. Domicilio habitual:
N.R.P.
Localidad:
Provincia
C. Real
Código Postal
Tfnos. Contacto
9
6
Correo electrónico (Sí deseas recibir información del CEP por e-mail, REGISTRATE en nuestra página web)
http://edu.jccm.es/cpr/valdepenas/
 DATOS PROFESIONALES
Formación y experiencia profesional
Titulación que posee:
Materia/s que imparte
Nivel Educativo
Bachillerato E.Primaria E.Adultos E.Especial E.Infantil E.S.O Artísticas
E.O.Idiomas Formación Profesional Otros:
Cuerpo
Maestros
Profesor de Secundaria
Profesor Técnico F. P.
Prof. E.O.I.
Prof. Artes Plásticas y Diseño
Comunidad Educativa
Otro:.................................................
Situación Administrativa
Funcionario /a definitivo/a
Funcionario /a con destino provisional
Funcionario /a en prácticas
Interino /a
Contratado/a
Parado /a
Centro Educativo
Nombre :
Población:
Cargo en el centro
Director /a Jefe /a de Estudios Secretario /a Jefe de Departamento Coordinador /a Ciclo Tutor /a
Responsable Medios Informáticos Otros:
CENTRO DE PROFESORES Tfno. 926702505
Pº de la Estación, 8-1ª Pl - 13300 Valdepeñas (C. Real) e-mail: valdepenas.cep@jccm.es
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MODALIDAD
CURSO SEMINARIO G. TRABAJO
OTROS
Público Concertado
Privado

2. HOJA DE INSCRIPCIÓN
Consejería de Educación, Ciencia y cultura
Centro de Profesores
Pº de la Estación, 8-1ª Pl · 13300 Valdepeñas
Tel.: 926 702505 · Dir. el.: valdepenas.cep@jccm.es
NOTA: El/la abajo firmante declara que son ciertos todos los datos consignados.
En a de de 2010
Fdo.
CENTRO DE PROFESORES Tfno. 926702505
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