Este documento es una orden de atención médica (ODA) para una consulta médica dentro de las siguientes 48 horas. La ODA tiene una validez de 20 días y expira el 7 de enero de 2016. El cliente debe pagar $9.50 como copago por la consulta médica.

1. Emisión :
Liquidador :
Lista :
PRESTADOR
Estimado Doctor(a), esta ODA tiene una duración de 20 días para ser cobrada. Caduca el07/ENE/ 2016.
Código Descripción Bonificado
FIRMA COTIZANTE
Guayaquil, 18de Diciembre del 2016.
Estimado Cliente:
Le recordamos que las prestaciones ambulatorias que usted recibe están sujetos a las condiciones establecidas en su contrato y sus
valores serán descontados de los montos establecidos para enfermedades, condiciones preexistentes o maternidad, de conformidad
con su plan. Si posterior a recibir algún tipo de cobertura ambulatoria bajo la modalidad de: crédito total, parcial, cancelación del
copago o reembolso, Saludsa determina alguna discrepancia con las condiciones de su plan nos reservamos el derecho de continuar
con la cobertura brindada.
Inclusión :
Tipo :
Incurrencia :
Incurrencia Ser Gast :
Tipo Reclamo :
Plan :
Edad :
Esta ODA Express es válida para una consulta médica dentro de las siguientes 48 horas de emitida.
No puede ser reimpresa. El Cliente puede hacer uso de esta ODA hasta el 20/DIC/2016.
No. Reclamo :
Of. Liquidación :
Empresa :
Titular :
Beneficiario :
Vigencia :
Nombre :
Especialidades :
No Contrato :
Parentesco :
Cédula T. :
Cédula/ Ruc :
Nivel :
Valor
Presentado
PREEXISTENCIAS
Estimado Cliente:
Sírvase cancelar en la consulta de su medico la cantidad de 9,50 dolares compendien e a su participación en esta atención.
ORDEN DE ATENCION EXPRESS INDIVIDUAL / PRESTADOR
DETALLES DE LA ORDEN DE ATENCION
PRESTACION
SUBTOTAL
COPAGO SERVICIO
TOTAL
Cantidad VALORES LIQUIDADOS
Copago