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Subido porXavier Alberto Zambrano Macias
Rep planilla liquidacion 1231
Este documento es una planilla de liquidación de atenciones médicas prestadas por un laboratorio clínico. Contiene información sobre 29 pacientes atendidos entre el 1 y 31 de agosto de 2012, incluyendo sus nombres, números de identificación, sexo, tipo y parentesco de beneficiario, diagnósticos, servicios recibidos, valores presentados y aprobados. El total aprobado fue de 710,20 dólares.
Rep planilla liquidacion 1231
- 1. PLANILLA DE LIQUIDACIÓN INSTITUTOECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL DIRECCIÓN DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR SUBDIRECCIÓN O JEFATURA PROVINCIAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMIL NOMBRE DEL PRESTADOR N° Y FECHA DE CONTRATO: N° DE TRÁMITE: FECHA DE EMISIÓN ANA PATRICIA DIAZ ARROYO - BIOANALISIS 21/12/11 1231 21-FEB-13 09:58:00 PROVINCIA DE EL ORO 1 / 2 864,73 710,20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Exp. 01/08/12 02/08/12 02/08/12 02/08/12 02/08/12 03/08/12 04/08/12 07/08/12 08/08/12 13/08/12 13/08/12 15/08/12 15/08/12 15/08/12 16/08/12 17/08/12 17/08/12 20/08/12 21/08/12 22/08/12 22/08/12 23/08/12 24/08/12 24/08/12 27/08/12 28/08/12 29/08/12 30/08/12 31/08/12 Fecha de Atención ORTIZ PARRA GLADYS FABIANI CAICEDO NAZARENO DORIS DAICIS ZUÑIGA GALARZA LUIS RAUL CASTRO SERRANO LISBET LORENA ALVARADO LOARTE MARIA FERNANDA ZAMBRANO AÑASCO ADRIANA MARIA LUDEÑA ROMERO GRACIELA MELANIA PANAMITO BECERRA HERMEN DUMANI RUILOVA ORTEGA LAURA CLOTILDE VELASQUEZ ROSERO LUIS HERMOGENES LOPEZ CRUZ ALFONSO FERNANDO ILLESCAS DIAZ ANGELA LEONOR BARDELLINI CAMPOVERDE HIRMA SIDONI MANCHAY JARAMILLO ARIANA PILAR OLMEDO AVILA MANUEL EDUARDO MACAS PILLAJO GLORIA DEL CISNE SANCHEZ APOLO VILMA DE FATIMA LOOR MOREIRA MARIA ELENA AGUILAR DAVILA CATALINA AGUIRRE SALGADO CARLOS RAFAEL CABRERA MERA ANA ALEXANDRA AGUIRRE IBAÑEZ ELSYE MARITZA AJILA ROSA LEONOR GONZALEZ VERGARA CARLOS LUIS LOAYZA LOAYZA EDGAR HERNAN ESCALANTE CAMPUZANO CARMEN EMELINA LOAIZA VICENTE CARMELINA ESPERANZA BUSTAMANTE CONDOY SEGUNDO RICARDO QUEZADA ELENA CLEMENCIA Nombre Paciente 701377087 800592503 701878266 702242850 706748324 700498421 700987936 1101396487 700909351 702174244 700739469 702431396 903769529 706655016 700975055 701673840 701274920 1305485797 700313968 1102814983 703608570 701487472 1704234119 901565127 700691942 700457070 701332298 700890809 700442783 Identific. Afiliado x x x x x x x x x Sexo SEGURO VOLUNTARIO MONTEPIO (VIU.HI<.MINUS.VI.MI) SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO MONTEPIO (VIU.HI<.MINUS.VI.MI) SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO MONTEPIO (VIU.HI<.MINUS.VI.MI) SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO MONTEPIO (VIU.HI<.MINUS.VI.MI) SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO MONTEPIO (VIU.HI<.MINUS.VI.MI) SEGURO VOLUNTARIO SEGURO VOLUNTARIO MONTEPIO (VIU.HI<.MINUS.VI.MI) Tipo de Beneficiario TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR TITULAR Parentesco M32-LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO M32-LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO N41-ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA E05-TIROTOXICOSIS (HIPERTIROIDISMO) Z008-OTROS EXAMENES GENERALES K74-FIBROSIS Y CIRROSIS DEL HIGADO N390-INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO N41-ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA K295-GASTRITIS CRONICA, NO ESPECIFICADA N410-PROSTATITIS AGUDA R634-PERDIDA ANORMAL DE PESO N390-INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO K296-OTRAS GASTRITIS K296-OTRAS GASTRITIS J312-FARINGITIS CRONICA N951-ESTADOS MENOPAUSICOS Y CLIMATERICOS FEMENINOS K296-OTRAS GASTRITIS M130-POLIARTRITIS, NO ESPECIFICADA G51-TRASTORNOS DEL NERVIO FACIAL K296-OTRAS GASTRITIS K296-OTRAS GASTRITIS J312-FARINGITIS CRONICA Z008-OTROS EXAMENES GENERALES N41-ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA N41-ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA K81-COLECISTITIS I10-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) J312-FARINGITIS CRONICA Z008-OTROS EXAMENES GENERALES Diagnóstico LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO Dependencia (Especialidad) 154,53 13,02 22,41 13,02 125,88 58,42 10,29 22,41 7,04 22,41 103,23 10,29 7,04 7,04 7,66 28,21 7,04 81,38 52,12 7,04 7,04 7,66 3,79 22,41 22,41 4,49 13,02 7,66 15,77 Valor Presentado Neto 13,02 22,41 13,02 125,88 58,42 10,29 22,41 7,04 22,41 103,23 10,29 7,04 7,04 7,66 28,21 7,04 81,38 52,12 7,04 7,04 7,66 3,79 22,41 22,41 4,49 13,02 7,66 15,77 Valor Aprobado Neto Total: x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x H M EDAD 51 50 45 45 19 72 55 58 59 45 61 41 67 17 56 49 55 43 74 43 33 51 59 69 63 65 56 62 74 Valor Presentado Iva Valor Aprobado Iva Valor Total Aprobado 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 13,02 22,41 13,02 125,88 58,42 10,29 22,41 7,04 22,41 103,23 10,29 7,04 7,04 7,66 28,21 7,04 81,38 52,12 7,04 7,04 7,66 3,79 22,41 22,41 4,49 13,02 7,66 15,77 0,00 0,00 710,20
- 2. PLANILLA DE LIQUIDACIÓN INSTITUTOECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL DIRECCIÓN DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR SUBDIRECCIÓN O JEFATURA PROVINCIAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMIL NOMBRE DEL PRESTADOR N° Y FECHA DE CONTRATO: N° DE TRÁMITE: FECHA DE EMISIÓN ANA PATRICIA DIAZ ARROYO - BIOANALISIS 21/12/11 1231 21-FEB-13 09:58:00 PROVINCIA DE EL ORO 2 / 2 Exp. Fecha de Atención Nombre Paciente Identific. Afiliado Sexo Tipo de Beneficiario Parentesco Diagnóstico Dependencia (Especialidad) Valor Presentado Neto Valor Aprobado Neto Son: Setecientos Diez 20/100 dólares H M RESUMEN: Cada planilla individual tiene adjunto los documentos de respaldo, copia de la cédula, copia de carnets de afiliación, así como el Informe de Pertinencia Médica, suscrito por el Evaluador Médico, las liquidaciones se realizan de acuerdo a las observaciones e indicaciones del Evaluador Médico. USUARIO DE LIQUIDACIÓN LIQUIDADOR DE PLANILLAS AUDITOR MEDICO EDAD 154,53VALOR OBJETADO: 150,86 713,87 Tipo de Beneficiario Val. Presentado Val. Aprobado ENFERMEDADES CATASTROFICAS MONTEPIO (VIU.HI<.MINUS.VI.MI) SEGURO VOLUNTARIO Valor Presentado Iva Valor Aprobado Iva Valor Total Aprobado 150,86 559,34 0,00 0,00 I.V.A. Aprobado