1. PLANILLA DE LIQUIDACIÓN
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
SUBDIRECCIÓN O JEFATURA PROVINCIAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMIL
NOMBRE DEL PRESTADOR
N° Y FECHA DE CONTRATO:
N° DE TRÁMITE:
FECHA DE EMISIÓN
ANA PATRICIA DIAZ ARROYO - BIOANALISIS
21/12/11
1231
21-FEB-13 09:58:00
PROVINCIA DE EL ORO
1 / 2
864,73 710,20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
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25
26
27
28
29
Exp.
01/08/12
02/08/12
02/08/12
02/08/12
02/08/12
03/08/12
04/08/12
07/08/12
08/08/12
13/08/12
13/08/12
15/08/12
15/08/12
15/08/12
16/08/12
17/08/12
17/08/12
20/08/12
21/08/12
22/08/12
22/08/12
23/08/12
24/08/12
24/08/12
27/08/12
28/08/12
29/08/12
30/08/12
31/08/12
Fecha de
Atención
ORTIZ PARRA GLADYS
FABIANI
CAICEDO NAZARENO DORIS
DAICIS
ZUÑIGA GALARZA LUIS
RAUL
CASTRO SERRANO LISBET
LORENA
ALVARADO LOARTE MARIA
FERNANDA
ZAMBRANO AÑASCO ADRIANA
MARIA
LUDEÑA ROMERO GRACIELA
MELANIA
PANAMITO BECERRA HERMEN
DUMANI
RUILOVA ORTEGA LAURA
CLOTILDE
VELASQUEZ ROSERO LUIS
HERMOGENES
LOPEZ CRUZ ALFONSO
FERNANDO
ILLESCAS DIAZ ANGELA
LEONOR
BARDELLINI CAMPOVERDE
HIRMA SIDONI
MANCHAY JARAMILLO
ARIANA PILAR
OLMEDO AVILA MANUEL
EDUARDO
MACAS PILLAJO GLORIA
DEL CISNE
SANCHEZ APOLO VILMA DE
FATIMA
LOOR MOREIRA MARIA
ELENA
AGUILAR DAVILA CATALINA
AGUIRRE SALGADO CARLOS
RAFAEL
CABRERA MERA ANA
ALEXANDRA
AGUIRRE IBAÑEZ ELSYE
MARITZA
AJILA ROSA LEONOR
GONZALEZ VERGARA CARLOS
LUIS
LOAYZA LOAYZA EDGAR
HERNAN
ESCALANTE CAMPUZANO
CARMEN EMELINA
LOAIZA VICENTE
CARMELINA ESPERANZA
BUSTAMANTE CONDOY
SEGUNDO RICARDO
QUEZADA ELENA CLEMENCIA
Nombre Paciente
701377087
800592503
701878266
702242850
706748324
700498421
700987936
1101396487
700909351
702174244
700739469
702431396
903769529
706655016
700975055
701673840
701274920
1305485797
700313968
1102814983
703608570
701487472
1704234119
901565127
700691942
700457070
701332298
700890809
700442783
Identific.
Afiliado
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Sexo
SEGURO VOLUNTARIO
MONTEPIO
(VIU.HI<.MINUS.VI.MI)
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
MONTEPIO
(VIU.HI<.MINUS.VI.MI)
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
MONTEPIO
(VIU.HI<.MINUS.VI.MI)
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
MONTEPIO
(VIU.HI<.MINUS.VI.MI)
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
MONTEPIO
(VIU.HI<.MINUS.VI.MI)
SEGURO VOLUNTARIO
SEGURO VOLUNTARIO
MONTEPIO
(VIU.HI<.MINUS.VI.MI)
Tipo de Beneficiario
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
TITULAR
Parentesco
M32-LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
M32-LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
N41-ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS DE LA
PROSTATA
E05-TIROTOXICOSIS
(HIPERTIROIDISMO)
Z008-OTROS EXAMENES
GENERALES
K74-FIBROSIS Y CIRROSIS DEL
HIGADO
N390-INFECCION DE VIAS
URINARIAS, SITIO NO
ESPECIFICADO
N41-ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS DE LA
PROSTATA
K295-GASTRITIS CRONICA, NO
ESPECIFICADA
N410-PROSTATITIS AGUDA
R634-PERDIDA ANORMAL DE
PESO
N390-INFECCION DE VIAS
URINARIAS, SITIO NO
ESPECIFICADO
K296-OTRAS GASTRITIS
K296-OTRAS GASTRITIS
J312-FARINGITIS CRONICA
N951-ESTADOS MENOPAUSICOS Y
CLIMATERICOS FEMENINOS
K296-OTRAS GASTRITIS
M130-POLIARTRITIS, NO
ESPECIFICADA
G51-TRASTORNOS DEL NERVIO
FACIAL
K296-OTRAS GASTRITIS
K296-OTRAS GASTRITIS
J312-FARINGITIS CRONICA
Z008-OTROS EXAMENES
GENERALES
N41-ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS DE LA
PROSTATA
N41-ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS DE LA
PROSTATA
K81-COLECISTITIS
I10-HIPERTENSION ESENCIAL
(PRIMARIA)
J312-FARINGITIS CRONICA
Z008-OTROS EXAMENES
GENERALES
Diagnóstico
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
LABORATORIO
CLINICO
Dependencia
(Especialidad)
154,53
13,02
22,41
13,02
125,88
58,42
10,29
22,41
7,04
22,41
103,23
10,29
7,04
7,04
7,66
28,21
7,04
81,38
52,12
7,04
7,04
7,66
3,79
22,41
22,41
4,49
13,02
7,66
15,77
Valor
Presentado
Neto
13,02
22,41
13,02
125,88
58,42
10,29
22,41
7,04
22,41
103,23
10,29
7,04
7,04
7,66
28,21
7,04
81,38
52,12
7,04
7,04
7,66
3,79
22,41
22,41
4,49
13,02
7,66
15,77
Valor
Aprobado
Neto
Total:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
H M
EDAD
51
50
45
45
19
72
55
58
59
45
61
41
67
17
56
49
55
43
74
43
33
51
59
69
63
65
56
62
74
Valor
Presentado
Iva
Valor
Aprobado
Iva
Valor
Total
Aprobado
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
13,02
22,41
13,02
125,88
58,42
10,29
22,41
7,04
22,41
103,23
10,29
7,04
7,04
7,66
28,21
7,04
81,38
52,12
7,04
7,04
7,66
3,79
22,41
22,41
4,49
13,02
7,66
15,77
0,00 0,00 710,20

2. PLANILLA DE LIQUIDACIÓN
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR
SUBDIRECCIÓN O JEFATURA PROVINCIAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMIL
NOMBRE DEL PRESTADOR
N° Y FECHA DE CONTRATO:
N° DE TRÁMITE:
FECHA DE EMISIÓN
ANA PATRICIA DIAZ ARROYO - BIOANALISIS
21/12/11
1231
21-FEB-13 09:58:00
PROVINCIA DE EL ORO
2 / 2
Exp. Fecha de
Atención
Nombre Paciente Identific.
Afiliado
Sexo Tipo de Beneficiario Parentesco Diagnóstico Dependencia
(Especialidad)
Valor
Presentado
Neto
Valor
Aprobado
Neto
Son: Setecientos Diez 20/100 dólares
H M
RESUMEN: Cada planilla individual tiene adjunto los documentos de respaldo, copia de la cédula, copia de carnets de afiliación, así como el Informe de Pertinencia Médica, suscrito por el
Evaluador Médico, las liquidaciones se realizan de acuerdo a las observaciones e indicaciones del Evaluador Médico.
USUARIO DE LIQUIDACIÓN
LIQUIDADOR DE PLANILLAS
AUDITOR MEDICO
EDAD
154,53VALOR OBJETADO:
150,86
713,87
Tipo de Beneficiario Val. Presentado Val. Aprobado
ENFERMEDADES CATASTROFICAS
MONTEPIO (VIU.HI<.MINUS.VI.MI)
SEGURO VOLUNTARIO
Valor
Presentado
Iva
Valor
Aprobado
Iva
Valor
Total
Aprobado
150,86
559,34
0,00
0,00
I.V.A. Aprobado