Cập nhật 2020

1. 1
MAT-VN-2000683-1.0-07/20
KIỂM SOÁT GLUCOSE HUYẾT
TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
TS.BS. TRẦN QUANG KHÁNH
Bộ môn Nội tiết
Đại học Y Dược - TP. Hồ Chí Minh

2. 2
MAT-VN-2000683-1.0-07/20
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
✓Nắm được định nghĩa, các giai đoạn và tiến triển của bệnh
thận mạn trên BN đái tháo đường
✓Hiểu được tính phức tạp của việc kiểm soát đường huyết ở BN
đái tháo đường có bệnh thận mạn
✓Nắm được chiến lược điều trị và cách lựa chọn thuốc kiểm
soát đường huyết cho BN đái tháo đường có bệnh thận mạn
theo KDIGO 2019
✓Đánh giá được hiệu quả kiểm soát đường huyết cho BN
đái tháo đường có bệnh thận mạn

3. 3
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
J. Clin. Med. 2019, 8(3), 393
Lưu đồ ADA/EASD 2020
Bước
1
Bước
2
Bước
3
METFORMIN (cùng thay đổi lối sống toàn diện)
Nếu HbA1c trên mục tiêu
Nếu HbA1c trên mục tiêu
Có sẵn bệnh tim
mạch do xơ vữa
Có sẵn suy tim
hoặc suy thận mạn
(eGFR không đủ)
Không có bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim hay suy thận mạn
Giảm thiểu hạ đường
huyết
Giảm thiểu
tăng cân
Giảm chi
phí
• Thuốc bước
2 khác1
• DPP4-I
• Insulin nền
• TZD
• SU
• Thuốc bước
2 khác1
• DPP4-I2
• Insulin nền
• TZD (chỉ suy
thận mạn)
• SU
• GLP-1 RA
• DPP4-I
• Thuốc bước 2
khác 1
• Thuốc bước 2 khác 1
• Thuốc bước 2 hoặc bước
3 khác 1
• DPP4-I
• SGLT2-I
• Insulin

4. 4
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Tiêu chí (kéo dài ≥ 3
tháng)
Bất thường về cấu trúc hay chức năng thận
Dấu ấn tổn thương thận
(≥ 1)
Có albumin niệu [AER ≥ 30mg/24 giờ; ACR ≥ 30
mg/g (3mg/mmol)]
Bất thường cặn lắng nước tiểu
Bất thường điện giải hay các bất thường khác do
bệnh lý ống thận
Bất thường phát hiện trên mô học thận
Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng CĐHA
Có tiền sử ghép thận
Giảm GFR GFR < 60 ml/ph/1,73m2(CKD 3a-5)
Clinical Pharmacology: Advances and Applications 2016:8 61–81
Định nghĩa bệnh thận mạn

5. 5
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Các giai đoạn của bệnh thận mạn
THẬN PHÁ HỦY VỚI GFR
BÌNH THƯỜNG HOẶC
TĂNG
NHẸ VỪA NẶNG SUY
THẬN
GFR
60-89
GFR
30-59
GFR
15-29
GFR <15
HOẶC THẨM
PHÂN
ĐIỀU TRỊ
CÁC BỆNH
ĐI KÈM
ƯỚC TÍNH
TỶ LỆ TIẾN
TRIỂN
ĐÁNH GIÁ
& ĐIỀU TRỊ
BIẾN CHỨNG
CHUẨN BỊ
THAY THẬN
THẨM PHÂN
HOẶC GHÉP THẬN
NẾU CÓ URÊ MÁU

6. 6
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Blood Purif 2007;25:39–47
ĐTĐ là nguyên nhân hay gặp nhất ở BN lọc thận
Đái tháo đường
Tăng huyết áp
Viêm cầu thận
Bệnh nang thận
Số
bệnh
nhân
(ngàn)
Tỷ
lệ
trên
một
triệu
dân
Năm Năm

7. 7
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Các giai đoạn bệnh thận mạn ĐTĐ
KDIGO 2012
Phân
loại
GFR
(ml/phút/1,73m
2
),
mô
tả
và
khoảng
Phân loại albumin - niệu kéo dài, mô tả và khoảng
Bình thường đến
tăng nhẹ
Tăng vừa phải Tăng rất cao
Bình thường hoặc cao
Giảm nhẹ
Giảm nhẹ - vừa
Giảm vừa - rất thấp
Giảm rất thấp
Suy thận
Màu xanh lá: nguy cơ thấp (nếu không có các chỉ dấu khác của bệnh thận, không bệnh thận mạn); Màu vàng:
nguy cơ tăng vừa phải; Màu cam: nguy cơ cao; Màu đỏ: nguy cơ rất cao

8. 8
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Kiểm soát glucose huyết giúp giảm tỷ lệ
bệnh thận mạn ĐTĐ

9. 9
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Hằng định nội mô glucose/insulin ở BN suy thận
Am J Kidney Dis. 2014;63(2)(suppl 2):S22-S38
Chức năng thận giảm
Thiếu hụt
phóng thích
catecholamin
Giảm tân tạo
glucose tại
thận
Suy dinh
dưỡng tăng
urê máu
Tác động cơ
học của việc
tăng thể tích
Mất cảm giác
thèm ăn
Giảm thoái
giáng insulin
ở thận
Giảm thanh
thải insulin
Độc tố urê
máu
Cường tuyến
cận giáp thứ
phát
Giảm
1,25(OH)2
Vitamin D
Tăng đề
kháng insulin
Giảm sản
xuất insulin
Hạ đường
huyết
Tăng đường
huyết
Rối loạn
đường huyết
Lọc màng
bụng
Lọc máu
Tải glucose từ
dịch thẩm
tách máu
Dị hóa
cơ bắp
Giảm thoái
gián insulin ở
gan

10. 10
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c
Tăng BUN
Hội chứng tăng urê máu
Tình trạng nhiễm toan
Thiếu sắt
Truyền máu
Hội chứng tăng urê máu
Sử dụng erythropoietin
Giảm đạm máu
Ther Apher Dial 2009;13:89-94

11. 11
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Hiệu chỉnh HbA1c theo Hct
(bệnh nhân lọc máu)
Hematocrit Dùng erythropoietin Hệ số hiệu chỉnh
≥ 30% - X 1,14
< 30% Liều thấp X 1,19
< 30% Liều cao X 1,38
Ther Apher Dial 2009;13:89-94

12. 12
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Sử dụng các thuốc ĐTĐ không phải insulin theo
giai đoạn suy thận mạn (CKD)
Suy thận mạn
độ 1 (>90)
Suy thận mạn
độ 2 (60-90)
Suy thận mạn
độ 3 (30-59)
Suy thận mạn
độ 4 (15-29)
Suy thận mạn
độ 5 (<15)
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
Không điều chỉnh
2g – 1g/ngày* Tránh dùng
Tránh dùng
Tránh dùng
Tránh dùng
Tránh dùng
Tránh dùng
Tránh dùng
Tránh dùng; eGFR < 45 mL/phút
Tránh dùng; eGFR < 45 mL/phút
Có thể cần giảm liều
50 mg/ngày** 25 mg/ngày
12,5 mg/ngày† 6,25 mg/ngày
100
mg/ngày‡
10
mg/ngày‡

13. 13
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Lưu đồ ADA/EASD theo chức năng thận
Clinical Pharmacology: Advances and Applications 2016:8
5
Bắt đầu 1 thuốc
Phối hợp
2 thuốc
Chưa đạt mục
tiêu HbA1c sau
~ 3 tháng
Chưa đạt
mục tiêu
HbA1c sau
~ 3 tháng
Chưa đạt mục
tiêu HbA1c sau
~ 3 tháng
Metformin
Xem lại nếu 45-59 mL/phút/1,73 m2
Dừng nếu eGFR <45 mL/phút/ 1,73 m2
SU
Glipizide,
glibenclamide,
cliclazide và
glimepiride:
Xem lại nếu
eGFR <90
mL/phút/1,73 m2
Và dừng nếu
eGFR <30
mL/phút/1,73 m2
TZD
Pioglitazone:
Không cần chỉnh
liều nếu eGFR
>45 mL/phút/1,73 m2
DPP-4 i
Sitagliptin:
Xem lại nếu
eGFR <50
mL/phút/1,73 m2
SGLT-2 i
Dapagliflozin:
Dừng ở eGFR
<60 mL/phút/1,73 m2
Canagliflozin và
empagliflozin:
Xem lại ở eGFR
<60 mL/phút/1,73 m2
Và dừng ở eGFR
<45 mL/phút/1,73 m2
GLP-1 RA
Liraglutide:
Dừng ở eGFR
<30 mL/phút/1,73 m2
Exenatide BID:
Chỉnh liều nếu
eGFR <50
mL/phút/1,73 m2
Exenatide BID
và OW: dừng
nếu <30
mL/phút/1,73 m2
Insulin
NPH, glargine*,
detemir và
degludec:
Xem lại theo nhu
cầu của bệnh
nhân
Tiến
triển
của
bệnh
ĐTĐ
típ
2
Phối hợp 3 thuốca
Điều trị phối hợp thuốc tiêma
(*): Glargine U100 SmPC và Glargine U300 SmPC Accessed 3 June 2020:
Xem lại theo nhu cầu của bệnh nhân

14. 14
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
KDIGO 2019

15. 15
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Mục tiêu HbA1c cho bệnh nhân không lọc thận
< 6,5% < 8%
< 7,2%
< 7 %
< 7,5%
< 6,9%
< 6,8% < 6,6%

16. 16
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Các yếu tố cân nhắc cho mục tiêu HbA1c
Suy thận độ 1 Độ nặng của suy thận mạn Suy thận độ 5
Ít Biến chứng/ bệnh nền mạch máu nhỏ và lớn Nhiều
Trẻ Tuổi Già
Thấp Xu hướng gây hạ đường huyết của điều trị Cao
Dài Kỳ vọng sống Ngắn
Có sẵn Nguồn lực quản lý hạ đường huyết Không có
Nhiều Ý thức về hạ đường huyết Ít

17. 17
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Lưu đồ tiếp cận
Điều trị lối sống
Điều trị
thuốc
Điều trị thuốc bổ sung nếu cần để
kiểm soát đường huyết, định
hướng theo nguyện vọng của BN,
bệnh nền, eGFR và chi phí
Hoạt động thể lực
Dinh dưỡng
Giảm cân
Metformin
• eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73m2: liều theo
eGFR
• eGFR < 30 mL/phút/1,73m2: ngưng
• Thẩm phân: ngưng
SGLT-2 i
• eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73m2
• eGFR < 30 mL/phút/1,73m2: không bắt
đầu
• Thẩm phân: ngưng
và
DPP-4 i
TZD
GLP-1 RA (khuyên dùng)
Alpha-glucosidase i
Insulin
SU

18. 18
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Cách khởi trị và chỉnh liều metformin theo eGFR
Dừng metformin; không bắt đầu metformin
Có
Không
Bắt đầu ở ½ liều và
tăng lên ½ của liều tối
đa được khuyến cáo
Phóng thích tức thì:
• Bắt đầu 500 mg hoặc 850 mg 1 lần/tuần
• Tăng liều thêm 500 mg hoặc 850 mg/ngày mỗi 7
ngày đến liều tối đa
HOẶC
Phóng thích kéo dài:
• Nếu gặp TDP đường tiêu hóa khi dùng phóng
thích thức thì
• Bắt đầu 500 mg/ngày
• Tăng liều thêm 500 mg/ngày mỗi 7 ngày đến liều
tối đa
Liều bắt đầu
Theo dõi
Vitamin B12
Theo dõi chức
năng thận
Chỉnh liều
sau đó
Hàng năm nếu dùng metformin hơn 4 năm, hoặc có nguy cơ thiếu vitamin B12
Tối thiểu hàng năm Tối thiểu 3-6 tháng
Tiếp tục
liều cũ
Tiếp tục liều cũ.
Xem xét giảm liều trong
một số trường hợp.
Nửa liều

19. 19
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Các yếu tố để lựa chọn thuốc ĐTĐ

20. 20
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Analog
dài
NPH
Regular
Insulin
hít
Không có
chống chỉ
định
Basal-bolus
ưu thế nhất
Insulin ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ (JBDS-IP 2016)
Analog
ngắn
JBDS-IP
2016
Analog
dài
NPH
Regular
Insulin
hít
Không có
chống chỉ
định
Basal-bolus
ưu thế nhất
❖Tất cả BN ĐTĐ đang dùng insulin nên
được lọc máu bằng dịch chứa glucose
❖Mục đích của điều trị insulin ở BN
ĐTĐ lọc máu chu kỳ nhằm cải thiện
chất lượng sống và tránh tăng/hạ
đường huyết quá mức
❖Phác đồ Basal-bolus có thể xem linh
hoạt nhất và phù hợp nhất đối với dao
động đường huyết ở BN ĐTĐ lọc máu
chu kỳ
❖Nếu không thể thực hiện được phác
đồ basal-bolus, nên sử dụng phác đồ
insulin nền tác dụng kéo dài
1 lần/ngày

21. 21
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Điều chỉnh liều insulin theo GFR ở BN lọc máu
Giảm liều đi 25% khi tỷ lệ lọc cầu thận (GFR)
10-50 mL/phút,
và giảm đi 50% khi GFR < 10 mL/phút
Giảm liều đi 25% khi GFR 10-50 mL/phút,
và giảm đi 50% khi GFR < 10 mL/phút
Giảm liều đi 25% khi GFR 10-50 mL/phút,
và giảm đi 50% khi GFR < 10 mL/phút
Tác dụng nhanh
Tác dụng dài
Trộn sẵn
DẠNG INSULIN
BẮT DẦU TÁC
DỤNG
THỜI GIAN
TÁC DỤNG
THAY ĐỔI LIỀU TRONG SUY THẬN
ĐỈNH
TÁC DỤNG

22. 22
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Khởi trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ có
bệnh thận mạn: basal-bolus
Insulin nền
(analog dài)
0,4 x TDD
Insulin analog ngắn: 0,2 x TDDn
TDD =
0,1-0,3 X CN
Arch Clin Nephrol 3(1): 047-052.
ĐH trước khi
ngủ nên cao
hơn trước ăn
chiều ≥40 mg%

23. 23
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
0,8 x TDDn 0,2 x TDDn
ĐH trước khi
ngủ nên cao
hơn trước ăn
chiều ≥40 mg%
TDD =
0,1-0,3 X CND
Insulin trộn sẵn
Khởi trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh
thận mạn: premix
Arch Clin Nephrol 3(1): 047-052.

24. 24
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
MAT-VN-2000683-1.0-07/20

25. 25
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Thì cũng
giống như
ngày không
lọc thôi …
Insulin
ngày
lọc thận
Không có “One size fits all” !

26. 26
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Biến thiên nhu cầu insulin ở bệnh nhân lọc thận
Diabetes Care 33:1409–1412, 2010

27. 27
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Có cần chỉnh liều insulin mỗi ngày ở bệnh nhân
lọc thận không?
Thiết kế nghiên cứu
Journal of Diabetes Research Volume 2019, Article ID 6923543
Nhóm 1
Không chỉnh liều
(insulin 100%)
Nhóm 2
Chỉnh liều
(insulin 75%)
Nhóm 1
Chỉnh liều
(insulin 75%)
Nhóm 2
Không chỉnh liều
(insulin 100%)
Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4

28. 28
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
Có cần chỉnh liều insulin mỗi ngày ở bệnh nhân
lọc thận không?
Kết quả
Journal of Diabetes Research Volume 2019, Article ID 6923543
Chỉnh liều
insulin
Không chỉnh
liều insulin
Chỉnh liều
insulin
Không chỉnh
liều insulin
Đường
huyết
<70
(mg/dL)
(%)
Các
triệu
chứng
liên
quan
hạ
đường
huyết
(%)

29. 29
MAT-VN-2000683cc-1.0-07/2
• Bệnh nhân được khuyến khích tự giám sát và kiểm soát ĐTĐ nhiều nhất có thể
• Bệnh nhân nên mang insulin/thuốc uống đến đơn vị lọc máu
• Bệnh nhân đang dùng thuốc có nguy cơ gây hạ ĐH – ĐH nên được kiểm tra trước và ngay trước khi
kết thúc lọc máu
• ĐH có thể dao động trong quá trình lọc máu và thường giảm trong 1 tiếng cuối của quá trình lọc máu
• Giảm tổng liều insulin 10-15% trong và ngay sau khi lọc máu
• Giảm liều insulin (hoặc OAD) khi bệnh nhân có HbA1c <58 mmol/mol (7.5%)
Insulin nhanh
BN nên giảm liều insulin buổi
sáng (nếu lọc máu vào buổi
sáng), buổi trưa (nếu lọc máu
vào buổi trưa), buổi chiều (nếu
lọc máu vào buổi chiều) 10-15%
vào đầu mỗi ca.
Insulin tác dụng kéo dài
BN nên giảm 25% liều
insulin buổi sáng hoặc buổi
chiều lọc máu.
Trước lọc máu <7mmol/l
• Trước khi lọc máu, cung cấp
20-30 g carbohydrate
• Kiểm tra lại ĐH trước khi kết
thúc lọc máu
• Có thể cần bữa nhẹ trước khi
kết thúc lọc máu
Trước lọc máu 7-15 mmol/l
Không cần hành động
<15mmol/l ngay trước khi
kết thúc lọc máu
Cần yêu cầu giám sát các chỉ
số ĐH hoặc tư vấn các BS
hoặc điều dưỡng chuyên khoa
tiểu đường nếu chỉ số vẫn cao
Điều chỉnh glucose huyết ở bệnh nhân lọc thận
Insulin hỗn hợp/2 pha:
BN nên giảm liều insulin 10-15%
vào buổi sáng (nếu lọc máu vào
buổi sáng hoặc trưa), và buổi
chiều (nếu lọc máu vào buổi
chiều)
Với các giá trị đường huyết ở mức:
Frankel AH, et al. Diabet. Med. 35. 1018-1026 (2018)
Ở bệnh nhân đang điều trị với:
MAT-VN-2000683-1.0-07/20

30. 30
MAT-VN-2000683-1.0-07/20
XIN CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP