- 2019 - Đại học Y dược TPHCM

1. 26.03.07
Tiếp cận có hệ thống bệnh nhân
nặng hay chấn thương nặng
TS. NGUYỄN HUY LUÂN
BỘ MÔN NHI – ĐHYD TP HCM

2. Mục tiêu
 Biết áp dụng cách tiếp cận hệ thống khi đánh giá trẻ
 Sử dụng chuỗi “Đánh giá-phân loại-can thiệp”
 Nhận biết dấu hiệu của nguy kịch hô hấp, suy hô hấp
và sốc
 Sử dụng các lưu đồ và sơ đồ Cấp Cứu Nhi khoa nâng
cao

3. TÌNH HUOÁNG 1
 Beù gaùi 2 tuoåi, nhaäp khoa caáp cöùu vì oùi nhieàu
trong 24 giôø. Em naèm yeân, ít cöû ñoäng tay
chaân. Khi chaïm ñeán, beù kích thích nhöng
khoùc yeáu. Khoâng coù tieáng thôû baát thöôøng, co
keùo cô hoâ haáp phuï. Da treû taùi vaø ẩm.
Treû coù daáu hieäu naëng? Caùc böôùc xöû
trí cuûa baùc só caáp cöùu?

4. Có mạch không?
Trẻ không phản ứng do tình trạng ngưng thở hay chỉ thở ngáp?
Ấn tượng ban đầu
(mức độ tỉnh táo, cách thở, màu da)
Thông đường thở, thông
khí và thở oxy nếu có sẵn
Nếu mạch < 60/phút và tưới máu kém
dù đã được thở oxy và thông khí ?
Gọi cấp cứu / Kích hoạt hệ
thống đáp ứng khẩn cấp
(phù hợp cho từng hoàn cảnh)
Sau tuần hoàn tự phát trở lại, bắt
đầu chuỗi Đánh giá – Xác
định – Can thiệp (cột bên phải)
Lưu đồ ngưng tim trong Nhi khoa
Bắt đầu hồi sức tim phổi
Nhấn ngực, nâng cằm,
thổi ngạt
Phân loại
Đánh giá
•Đánh giá sơ bộ
•Đánh giá lần hai
•Xét nghiệm chẩn đoán
Can thiệp
Suy hô hấp –
tuần hoàn
Gọi cấp cứu
Thở oxy
Gắn Monitor
Thiết lập đường
truyền
Có
Có
CóKhông
không
Không
Bất kỳ lúc nào phát
hiện ra ngưng tim

5. 1. ĐÁNH GIÁ CHUNG –
AÁN TÖÔÏNG BAN ÑAÀU
TRI GIÁC
HÔ HẤP TUẦN HOÀN
-Trương lực cơ, tương tác
- Ánh mắt, lời nói/khóc
- Biểu lộ của trẻ khi được
an ủi, vỗ về
-Tăng công thở, giảm hay ngưng thở
-Âm bất thường
- Màu sắc da niêm

6. Ấn tượng ban đầu
Nhằm trả lời 3 câu hỏi sau:
 Rối lọan nào là chủ yếu?
 Mức độ nặng của bệnh/tổn thương?
 Mức độ khẩn cấp cần can thiệp và hướng xử trí
chung và chuyên biệt?

7. Có mạch không?
Trẻ không phản ứng do tình trạng ngưng thở hay chỉ thở ngáp?
Ấn tượng ban đầu
(mức độ tỉnh táo, cách thở, màu da)
Thông đường thở, thông
khí và thở oxy nếu có sẵn
Nếu mạch < 60/phút và tưới máu kém
dù đã được thở oxy và thông khí ?
Gọi cấp cứu / Kích hoạt hệ
thống đáp ứng khẩn cấp
(phù hợp cho từng hoàn cảnh)
Sau tuần hoàn tự phát trở lại, bắt
đầu chuỗi Đánh giá – Xác
định – Can thiệp (cột bên phải)
Lưu đồ ngưng tim trong Nhi khoa
Bắt đầu hồi sức tim phổi
Nhấn ngực, nâng cằm,
thổi ngạt
Phân loại
Đánh giá
•Đánh giá sơ bộ
•Đánh giá lần hai
•Xét nghiệm chẩn đoán
Can thiệp
Suy hô hấp –
tuần hoàn
Gọi cấp cứu
Thở oxy
Gắn Monitor
Thiết lập đường
truyền
Có
Có
CóKhông
không
Không
Bất kỳ lúc nào phát
hiện ra ngưng tim

8. TÌNH HUOÁNG 1
 Beù gaùi 2 tuoåi, nhaäp khoa caáp cöùu vì oùi nhieàu
trong 24 giôø. Em naèm yeân, ít cöû ñoäng tay
chaân. Khi chaïm ñeán, beù kích thích nhöng
khoùc yeáu. Khoâng coù tieáng thôû baát thöôøng, co
keùo cô hoâ haáp phuï. Da treû taùi vaø ẩm. Nhịp
thở 45 l/p, NT 170L/p, phổi trong, mạch nhẹ,
CR 4 giaây. Buïng chöôùng.
 Ñaùnh giaù sơ bộ

9. 2. ÑAÙNH GIAÙ LAÀN 1
 Airway
 Breathing
 Circulation
 Disability
 Exposure
Ñöôøng thôû
Thôû
Tuaàn hoaøn
Thaàn kinh
Boäc loä thaêm khaùm
Ñaùnh giaù daáu hieäu sinh toàn vaø ñoä baõo hoøa oxy
trong maùu, caân naëng – chieàu cao

10. Đường thở
Thông thoáng :
 Di động
 Tiếng thở
 Đàm nhớt mũi miệng
 Hội chứng xâm nhập ?
Có thể giữ thông đường thở ?

11. Đường thở - Phân loại
 Đường thở thông thoáng
 Tắc nghẽn một phần
 Tắc nghẽn hoàn toàn

12. Thở
 Tần số thở và kiểu thở
 Thở gắng sức
 Độ dãn nở lồng ngực và sự di chuyển của
luồng khí
 Tiếng thở, âm phế bào bất thường
— Thở rít thì hít vào
— Khò khè thì thở ra
 Màu sắc da và độ bão hòa oxy

13. Thở
 Tần số thở và kiểu thở
 Thở nhanh
 Thở chậm
 Ngưng thở
 Thở gắng sức
 Tăng : Phập phồng cánh mũi, co lõm ngực, đầu
gật gù theo nhịp thở, thở hổn hển
 Không đủ: Ngưng thở, khóc hay ho yếu

14. Thở
 Độ dãn nở lồng ngực và sự di chuyển của
luồng khí: giảm, không đều, kéo dài thì thở ra
 Tiếng thở, âm phế bào bất thường
— Thở rít thì hít vào, Khò khè thì thở ra
— Ho ông ổng, khàn tiếng, thở rên
— Ran phổi
 Màu sắc da và độ bão hòa oxy
 Thiếu oxy: SpO2 < 94%

15. Phân loại mức độ nặng
Nguy kịch hô hấp
Tăng công hô hấp
Suy hô hấp
oxy hóa hoặc thông khí
không đủ

16. Nguy kòch hoâ haáp
 Đường thở ổn ñịnh
 Thôû nhanh
 Tim nhanh
 Taêng coâng thôû
 Pheá aâm baát thöôøng
 Da xanh laïnh
 Thay ñoåi tri giaùc

17. Suy hoâ haáp
 Thở rất nhanh (sớm)
 Thở chậm, ngưng thở (trễ)
 Tăng, giảm hay không thở gắng sức
 Độ bão hòa oxy thấp khi thở oxy lưu lượng
cao
 Nhịp tim chậm (trễ)
 Xanh tím
 Lơ mơ hay hôn mê

18. Phân loại nguyên nhân
 Tắc nghẽn đường hô hấp trên
 Tắc nghẽn đường hô hấp dưới
 Bệnh nhu mô phổi
 Rối loạn kiểm soát hô hấp

19. TÌNH HUOÁNG 2
 2 tuoåi, 12kg, nhaäp vieän vì thôû co loõm ngöïc,
soát.
 Hoâ haáp : thôû 60 laàn/ph, SpO2 89%
 Tuaàn hoaøn : M 130 laàn/ph, HA 95/50
 Thaàn kinh : böùc röùc
 Nhieät ñoä 390C

20. Tuần hoàn
 Chức năng cơ quan đích/ tưới máu
—Não : tri giác
—Da : màu sắc
—Thận : lượng nước tiểu

21. Tuần hoàn
Thứ tự đánh giá:
— Quan sát tình trạng tri giác
— xem nhịp tim, trương lực mạch, nhiệt độ da,
đổ đầy mao mạch (thời gian phục hồi màu
sắc da bt < 2s)
— Đo huyết áp sớm
— Đo thể tích nước tiểu sau đó

22. Nhịp tim ở trẻ em
85 220 300
Bình Thường
SVT
Bình thường
60 180 200
SVT
Trẻ em
Nhủ nhi
Nhịp nhanh xoang
Nhịp nhanh xoang

23. Bắt mạch trung tâm và mạch ngoại biên

24. Đổ đầy mao mạch
Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (10”) ở trẻ 3 tháng
bị sốc tim

25. Tuần hoàn
Tuổi Huyết áp tâm thu tối thiểu
0 đến 1 tháng 60 mm Hg
> 1 tháng đến 1 tuổi 70 mm Hg
1 đến 10 tuổi 70 mm Hg + (2 x tuổi)
>10 tuổi 90 mm Hg

26. Tuần hoàn
Dấu hiệu giảm tưới máu
 Tăng nhịp tim
 Da lạnh
 Mạch ngoại biên yếu
 Thay đổi tri giác
 Thay đổi màu sắc da (tái, ẩm, tím)
 Giảm lượng nước tiểu
 Kéo dài thời gian đổ đầy mao mạch

27. Tuần hoàn
Đánh giá tưới máu cơ quan đích
Thận
 Cung lượng nước tiểu
— Bình thường 1 - 2 ml/kg/ giờ
— Đo thể tích nước tiểu có sẵn trong bàng
quang không có ý nghĩa

28. Sốc mất bù
Đặc trưng bởi Hạ huyết áp
Những cơ chế bù trừ không thể duy trì đủ
cung lượng tim và huyết áp

29. PHÂN LOẠI SỐC
Triệu chứng Phân loại
Dấu hiệu giảm tưới máu Sốc giảm thể tích
Sốc do tắc nghẽn
Có thể có dấu hiệu giảm tưới máu hay
Da ấm, đỏ (sốc ấm)
Mạch ngoại biên nảy mạnh
Ran phổi (±)
Xuất huyết da dạng petechia hay dạng
đốm
Sốc do tái phân bố
Dấu hiệu giảm tưới máu
Dấu hiệu suy tim ứ huyết
Sốc tim

30. TÌNH HUOÁNG 3
 5 tuoåi, 20kg, nhaäp vieän vì meät, vaû moà hoâi,
tay chaân laïnh, thôû nhanh.
 Hoâ haáp : thôû 45 laàn/ph, SpO2 91%
 Tuaàn hoaøn : M khoù baét, HA 80/55, phuïc hoài
maøu da 5 giaây.
 Thaàn kinh : naèm yeân
 Nhieät ñoä 370C

31. Thần kinh
- Thang điểm AVPU
 A — Tỉnh
 V — Đáp ứng với lời nói
 P — Đáp ứng với đau
 U — Không đáp ứng
- Phản xạ đồng tử với ánh sáng, kích thước
đồng tử, đường huyết

32. TÌNH HUOÁNG 4
 2 tuoåi, 20kg, nhaäp vieän vì vöøa co giaät caùch
ñaây 5 phuùt sau khi ñöôïc ñieàu trò Diazepam.
Hieän ñang naèm yeân.
 Hoâ haáp : thôû 40 laàn/ph, SpO2 96%
 Tuaàn hoaøn : M 110 laàn/ph, HA 85/50
 Thaàn kinh : lay goïi khoâng traû lôøi
 Nhieät ñoä 390C

33. Bộc lộ để thăm khám
 Nhiệt độ
 Da
 Nổi ban da
 Chấn thương-xuất huyết

34. Bộc lộ để thăm khám
 Bộc lộ những vùng cần thiết để quan sát cẩn thận mặt, thân
người, tay chân và da. Khi nạn nhân bị hạ thân nhiệt, cần ủ
ấm cho nạn nhân (nên có sẵn chăn, đèn sưởi ấm để phòng
ngừa hạ thân nhiệt).
 Trong phần thăm khám này, cần tìm các dấu hiệu của chấn
thương như chảy máu, bỏng, những biểu hiện của sự ngược
đãi. Sờ tay chân và ghi nhận đáp ứng của nạn nhân. Nếu đau
rõ khi sờ, cần nghĩ đến gãy xương và phải cố định ngay. Phải
đánh giá thân nhiệt của nạn nhân
 Lưu ý: Khi nghi ngờ có chấn thương tủy sống, cần thận trọng
khi xoay trở bệnh nhân.

35. Các tình huống đe dọa tính mạng
Đường thở Tắc nghẽn đường thở nặng hay hoàn
toàn
Hô hấp Ngưng thở, thở chậm
Tuần hoàn Không bắt được mạch, kém tưới
máu, chậm nhịp tim
Thần kinh Không đáp ứng, rối loạn tri giác
Bộc lộ để thăm
khám
Hạ thân nhiệt nặng, chảy máu nặng,
chấm xuất huyết/ tử ban, chướng
bụng

36. CAÙC BÖÔÙC TIEÁP CAÄN
1. Ñaùnh giaù lần 1 - Hoài söùc
2. Ñaùnh giaù laàn 2 - Ñieàu trò caáp cöùu
3. Xeùt nghieäm chaån ñoaùn - Ñieàu trò xaùc ñònh

37. ÑAÙNH GIAÙ LAÀN 2
 Sau khi ñaùnh giaù xong caùc chöùc naêng soáng thieát yeáu
 Sau khi ñieàu trò caùc nguy cô ñe doaï tính maïng

38. ÑAÙNH GIAÙ LAÀN 2
 Hoûi beänh söû
 Thaêm khaùm laâm saøng
Chuù troïng ñeán vieäc caáp cöùu cho treû
Taäp trung vaøo nhöõng vaán ñeà thieát yeáu

39. ÑAÙNH GIAÙ LAÀN 2
 S sign and symptoms
 A allergy
 M medication
 P past medical history
 L last meal
 E events

40. Signs and
symptoms
(Dấu hiệu và
Triệu chứng)
Dấu hiệu và triệu chứng vào thời điểm khởi phát
bệnh, như
 Khó thở (ho, thở nhanh, tăng thở gắng sức, thở
hổn hển, kiểu thở bất thường, đau ngực khi hít
sâu)
 Giảm mức độ nhận thức
 Kích động, lo lắng
 Sốt
 Ăn uống kém
 Ói, tiêu chảy
 Xuất huyết
 Mệt
 Thời gian kéo dài của triệu chứng
Allergie (dị
ứng)
 Thuốc, thức ăn, nhựa mủ…
Medications
(thuốc)
 Các loại thuốc
 Liều thuốc cuối cùng và thời gian dùng thuốc gần
đây nhất

41. Past medical
history
(tiền sử bệnh)
 Tiền căn về sức khỏe (ví dụ: sanh non)
 Bệnh nền đáng chú ý (suyễn, bệnh phổi mãn tính, bệnh tim
bẩm sinh, rối loạn nhịp, bất thường đường thở bẩm sinh, co
giật, chấn thương đầu, u não, tiểu đường, bệnh não úng
thủy, bệnh lý thần kinh cơ)
 Phẫu thuật trước đó
 Chủng ngừa
Last meal (cữ ăn
gần đây nhất)
 Thời gian và dạng thức ăn lần cuối (lỏng hay đặc, bao gồm cả
sữa mẹ và sữa bình)
Events (dữ kiện
khác)
 Các sự kiện dẫn đến bệnh hay chấn thương hiện tại của trẻ
(khởi phát đột ngột hay dần dần, loại chấn thương)
 Các nguy hiểm tại hiện trường
 Phương thức điều trị từ khi bệnh hoặc chấn thương khởi phát
cho đến khi bạn khám
 Thời gian phỏng đóan từ lúc bệnh/chấn thương đến lúc nhập
viện (nếu bệnh nhân ở ngoài bệnh viện)

42. XEÙT NGHIEÄM CHAÅN ÑOAÙN
 Caùc XN phaùt hieän baát thöôøng veà hoâ haáp
 Khí maùu
 Hb
 Lactate maùu
 Xquang ngöïc
 Löu löôïng ñænh thì thôû ra

43. XEÙT NGHIEÄM CHAÅN ÑOAÙN
 Caùc XN phaùt hieän baát thöôøng veà tuaàn hoaøn
 Khí maùu
 ScvO2
 Lactate maùu ñoäng maïch
 Ño HA ñoäng maïch xaâm laán
 CVP
 Sieâu aâm tim

44. Có mạch không?
Trẻ không phản ứng do tình trạng ngưng thở hay chỉ thở ngáp?
Ấn tượng ban đầu
(mức độ tỉnh táo, cách thở, màu da)
Thông đường thở, thông
khí và thở oxy nếu có sẵn
Nếu mạch < 60/phút và tưới máu kém
dù đã được thở oxy và thông khí ?
Gọi cấp cứu / Kích hoạt hệ
thống đáp ứng khẩn cấp
(phù hợp cho từng hoàn cảnh)
Sau tuần hoàn tự phát trở lại, bắt
đầu chuỗi Đánh giá – Xác
định – Can thiệp (cột bên phải)
Lưu đồ ngưng tim trong Nhi khoa
Bắt đầu hồi sức tim phổi
Nhấn ngực, nâng cằm,
thổi ngạt
Phân loại
Đánh giá
•Đánh giá sơ bộ
•Đánh giá lần hai
•Xét nghiệm chẩn đoán
Can thiệp
Suy hô hấp –
tuần hoàn
Gọi cấp cứu
Thở oxy
Gắn Monitor
Thiết lập đường
truyền
Có
Có
CóKhông
không
Không
Bất kỳ lúc nào phát
hiện ra ngưng tim

45. Tiếp cận và đánh giá nạn nhân