1. ‫קבוצה‬
2
‫קטנים‬ ‫כליה‬ ‫לגידולי‬ ‫גישה‬
T1a

2. ‫בין‬ ‫נעות‬ ‫הטיפול‬ ‫אפשרויות‬
‫פעיל‬ ‫ניטור‬
Active Surveillance (AS)
‫ל‬
-
Radical Nephrectomy (RN)
‫ניתוחיות‬ ‫אפשרויות‬
:
‫לקבוע‬ ‫כיצד‬
‫הרצויה‬ ‫הטכניקה‬ ‫את‬

3. ‫ניתוחיות‬ ‫אפשרויות‬
:
‫לקבוע‬ ‫כיצד‬
‫הרצויה‬ ‫הטכניקה‬ ‫את‬
‫שונות‬ ‫טכניקות‬
:
ORN, LRN, OPN, ORN, Laparoscopic Hand-
Assisted LPN, Robot-Assisted PN
•
‫הגידול‬ ‫גודל‬
•
‫הגידול‬ ‫מיקום‬
(
‫פריפרי‬ ‫או‬ ‫מרכזי‬
)
•
‫הגידול‬ ‫צורת‬
(
‫אקסופיטי‬
/
‫אנדופיטי‬
)
•
‫רקע‬ ‫מחלות‬
•
‫כלייתית‬ ‫רזרבה‬
•
‫קודמים‬ ‫בטן‬ ‫ניתוחי‬
(
Trans-peritoneal / Retroperitoneal
)

4. ‫ניתוחית‬ ‫טכניקה‬ ‫בחירת‬ ‫עיקר‬
‫גידול‬ ‫מאפייני‬ ‫לפי‬
‫מנתח‬ ‫יכולת‬

5. ‫ניתוחיות‬ ‫אפשרויות‬
:
‫הרצויה‬ ‫הטכניקה‬ ‫את‬ ‫לקבוע‬ ‫כיצד‬
T categories for kidney cancer
TX :The primary tumor cannot be assessed
T0 :No evidence of a primary tumor
T1 :The tumor is only in the kidney and measures 7 cm
T1a :The tumor measures 4 cm or smaller and confined to the kidney .
T1b :The tumor is larger than 4 cm but not larger than 7 cm confined to the
kidney .
T2 :The tumor is > 7 cm across confined to the kidney .
T2a :The tumor is more than 7 cm but not more than 10 cm across and
confined to the kidney .
T2b :The tumor is more than 10 cm across and confined to the kidney .
Staging of Renal Masses
T1a: The tumor measures 4 cm or smaller and
confined to the kidney

6. ‫ניתוחיות‬ ‫אפשרויות‬
:
‫הרצויה‬ ‫הטכניקה‬ ‫את‬ ‫לקבוע‬ ‫כיצד‬
• absolute – solitary (/functioning) kidney
• relative – morbidity in the opposite kidney
• elective – localized unilateral RCC w/a normal contralateral
kidney.
Relative indications include hereditary forms of RCC
which carry a high risk of tumor in the contralateral kidney.
For elective indications, nephron-sparing surgery for tumors
limited in diameter (T1a) provides recurrence-free and long-term
survival rates similar to those after radical surgery
Indications for Nephron-Sparing Surgery –
EAU Guidelines

7. ‫ניתוחיות‬ ‫אפשרויות‬
:
‫הרצויה‬ ‫הטכניקה‬ ‫את‬ ‫לקבוע‬ ‫כיצד‬
In patients with a solitary kidney, laparoscopic partial
nephrectomy results in a prolonged warm ischaemia
time and a higher complication rate. Temporary or
permanent dialysis is more likely to be necessary
Indications for Nephron-Sparing Surgery –
EAU Guidelines

8. •
‫חלקית‬ ‫כריתה‬
:
‫הבחירה‬ ‫טכניקת‬ ‫להיות‬ ‫צריכה‬ ‫זו‬
•
‫רדיקלית‬ ‫כריתה‬
:
‫אינה‬ ‫חלקית‬ ‫שכריתה‬ ‫במידה‬ ‫זו‬ ‫אפשרות‬ ‫להציע‬ ‫יש‬
‫המנתח‬ ‫של‬ ‫ליכולת‬ ‫בהתאם‬ ‫טכנית‬ ‫מבחינה‬ ‫אפשרית‬
•
‫תרמית‬ ‫אבלציה‬
(
Thermal Ablation
)
‫קריו‬ ‫לשקול‬ ‫יש‬
-
‫או‬ ‫אבלציה‬
RFA
‫טיפוליות‬ ‫כאפשרויות‬
,
‫אך‬
‫ניתוח‬ ‫ביצוע‬ ‫וכן‬ ‫מקומית‬ ‫להישנות‬ ‫מוגבר‬ ‫סיכון‬ ‫יש‬
'
‫הצלה‬
'
‫עלול‬
‫טכנית‬ ‫קשה‬ ‫להיות‬
•
‫פעיל‬ ‫ניטור‬
(
AS
)
‫ניתוחיות‬ ‫אפשרויות‬
:
‫הרצויה‬ ‫הטכניקה‬ ‫את‬ ‫לקבוע‬ ‫כיצד‬
MANAGEMENT OF CLINICAL T1 RENAL MASSES – AUA GUIDELINE 2009
Surgical Management Options
‫בריא‬ ‫מטופל‬
/
Clinical T1a

9. •
‫חלקית‬ ‫כריתה‬
:
‫להציג‬ ‫יש‬
/
‫מוגבר‬ ‫ניתוחי‬ ‫סיכון‬ ‫של‬ ‫בהסתייגות‬ ‫בחירה‬ ‫כטיפול‬ ‫להציע‬
‫הערה‬
!
‫ב‬ ‫לא‬ ‫אמנם‬
-
AUA
‫כאשר‬ ‫בעיקר‬ ‫רצויה‬ ‫חלקית‬ ‫כריתה‬ ‫אך‬
‫א‬ ‫או‬ ‫דיאליזה‬ ‫לחולה‬ ‫חולה‬ ‫הופכת‬ ‫רדיקלית‬ ‫כריתה‬
-
‫עם‬ ‫בנגע‬ ‫וכן‬ ‫נפרי‬
‫שני‬ ‫בצד‬ ‫כריתה‬ ‫צורך‬
(
‫כולל‬
VHL
)
•
‫רדיקלית‬ ‫כריתה‬
:
‫כליה‬ ‫מחלת‬ ‫לפתח‬ ‫לסיכון‬ ‫בהתייחסות‬ ‫בחירה‬ ‫כטיפול‬ ‫להציג‬ ‫יש‬
‫ניתוחיים‬ ‫סיבוכים‬ ‫וכן‬ ‫כרונית‬
•
TA
•
AS
‫ניתוחיות‬ ‫אפשרויות‬
:
‫הרצויה‬ ‫הטכניקה‬ ‫את‬ ‫לקבוע‬ ‫כיצד‬
MANAGEMENT OF CLINICAL T1 RENAL MASSES – AUA GUIDELINE 2009
Surgical Management Options
T1a
‫חולה‬ ‫מטופל‬ ‫אצל‬
/
‫מוגבר‬ ‫ניתוחי‬ ‫סיכון‬ ‫בעל‬

10. Trends in Renal Tumor Surgery Delivery Within the United
States
Lori M. Dulabon, DO1; William T. Lowrance, MD2; Paul Russo, MD2; and William C. Huang, MD1
Cancer May 15, 2010
‫רע‬ ‫לא‬ ‫מצבנו‬
!!

11. ‫פעיל‬ ‫ניטור‬
•
‫ההגיון‬ ‫מה‬
?
•
‫הגדרה‬
•
‫מעקב‬ ‫פרוטוקול‬
•
‫נציע‬ ‫למי‬
?
•
‫נתערב‬ ‫מתי‬
?
•
‫חסרונות‬
.

12. ‫ההגיון‬ ‫מה‬
•
‫מתגלים‬ ‫כיום‬ ‫הגידולים‬ ‫מרבית‬
‫בחולים‬ ‫מוקדם‬ ‫בשלב‬ ‫אקראית‬
‫אסימפטומטים‬
.
•
‫על‬ ‫מצביעים‬ ‫אפידימיולוגים‬ ‫ניתוחים‬
‫הנ‬ ‫הנתון‬ ‫שלמרות‬ ‫כך‬
"
‫טיפול‬ ‫ל‬
‫מוקדם‬ ‫בשלב‬ ‫כירורגי‬
(
NSS
,
RN
)
‫לא‬
‫בתמותה‬ ‫לירידה‬ ‫הוביל‬
.

13. ‫פעיל‬ ‫ניטור‬
•
‫הגדרה‬
:
‫הדמייתי‬ ‫סדרתי‬ ‫מעקב‬
(
CT,US,MRI
)
‫התקדמות‬ ‫אחר‬
‫הגידול‬
.
•
‫המלצה‬
:
‫כל‬ ‫הדמייה‬ ‫על‬ ‫חזרה‬
6-12
‫חודשים‬
(
‫מצטברת‬ ‫קרינה‬
,
‫עלות‬
‫כלכלית‬
)

14. ‫חסרונות‬
•
‫מצומצם‬ ‫מעקב‬ ‫משך‬
–
‫סביב‬
4
‫שנים‬
•
‫תאפשר‬ ‫לא‬ ‫הגידול‬ ‫התפתחות‬
NSS
•
‫כ‬
80%
‫ממאירים‬ ‫מהגידולים‬
•
20-30%
-
‫היסטולוגים‬ ‫מאפיינים‬
‫אגרסיבים‬
.
•
‫גרורות‬ ‫התפתחות‬
?

15. ‫פעיל‬ ‫ניטור‬
–
‫נציע‬ ‫למי‬
?
•
‫מנחים‬ ‫קווים‬
–
‫בהמלצה‬ ‫מדובר‬ ‫אין‬
‫בלבד‬ ‫באפשרות‬ ‫אלא‬
.
•
‫מבוגרים‬ ‫חולים‬
,
‫גבוה‬ ‫ניתוחי‬ ‫סיכון‬
,
‫קצרה‬ ‫צפויה‬ ‫חיים‬ ‫תוחלת‬
.
•
‫מ‬ ‫קטן‬ ‫גידול‬
1
‫ס‬
"
‫מ‬
–
‫לגיל‬ ‫קשר‬ ‫ללא‬
‫החולה‬
(
46%
‫שפיר‬ ‫גידול‬
)

16. ‫נתערב‬ ‫מתי‬
?
•
‫גודל‬ ‫או‬ ‫גדילה‬ ‫קצב‬ ‫למצוא‬ ‫ניתן‬ ‫לא‬
‫התערבות‬ ‫מומלץ‬ ‫בהם‬ ‫מירבי‬
.
•
‫אינדיקציה‬ ‫מצויינת‬ ‫בספרות‬
‫מ‬ ‫יותר‬ ‫של‬ ‫בקצב‬ ‫להתערבות‬
1
‫ס‬
"
‫מ‬
‫שנה‬
(
‫למחלה‬ ‫מוגבר‬ ‫סיכוי‬
‫גרורתית‬
)

18. NCCN Guideline:
“Surgical resection remains the only effective
therapy for clinically localized RCC”
EAU Guideline:
“Surgical therapy is the only curative theraputic
approach for the treatment of RCC”
But:
“Patients with small tumors and/or significant co-
morbidity who are unfit for surgery should be
considered for an ablative approach, e.g.
cryotherapy and radiofrequency ablation.”

19. EAU Guideline:
“Pre-treatment biopsy has to be carried out as
standard”
“Other image-guided percutaneous and minimally
invasive techniques, such as microwave ablation,
laser ablation and high-intensity focused
ultrasound ablation, are still experimental in
character. The experience obtained with
radiofrequency ablation and cryoablation should
be considered when using these related
techniques”

20. Cryoablation or Radiofrequency Ablation
of the Small Renal Mass - a Meta-Analysis
Cancer. 2008 Nov 15;113(10):2623-6
Cryo RFA
Tumor Progression: 5.2% 12.9%
Re Treatment Rates 1.3% 8.5%
Metastatic Disease 1% 2%

21. Morbidity:
Major Urological Complications (ARF,
Hemorrhage, Urinary Leak, Loss of Kidney) –
4.9%
Non Urological Complications (PE, DVT, Bowel
Perf.) – 5%

22. Follow Up:
Imaging ?
Biopsy ?
Imaging:
Decrease in Size (lack of decrease does not entitle failure)
Non Enhancement (lack of non-enhancement does not entitle
failure but warrants biopsy)