Este documento discute a interface entre a terapia antirretroviral (TARV) para HIV e alterações renais. Apresenta dados sobre a alta prevalência de disfunção renal crônica em pacientes vivendo com HIV e os mecanismos de lesão renal associados a alguns medicamentos antirretrovirais. Discutem-se estratégias de simplificação da TARV para mitigar toxicidade renal e manejo clínico de pacientes com comorbidades renais.

1. TARV HIV 2019
Interface com Alterações Renais
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Discussão Científica
Educação Médica Continuada
Abr/2019 - Botucatu - SP - Brasil

2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck Sharp and Dohme
- Sanofi Pasteur

3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

4. TARV HIV: Linha do Tempo dos Objetivos
2009 - 20191987 - 1994 1994 - 2004 2004 - 2009
Aumentar
Sobrevida
Sustentabilidade da
CV Indetectável à
longo prazo, ↓ EAs
CV Indetectável,
mesmo com ↑ EAs
Resgate dos Falhados
1ª e 2ª Era

5. HIV/Aids: Importância da CV Indetectável
 HAART: CV indetectável
 Supressão em virgens ou não
 Grande redução da mortalidade
 Taxas próximas do normal
Objetivo da TARV
Tempo Carga Viral
4 - 6 semanas ↓ 1 log
4 meses ↓ 2 log
6 meses Indetectável
À longo prazo Indetectável

6. HIV/Aids: Aumento da Sobrevida e das Comorbidades
 Doença Cardiovascular (IAM, AVE)
 Câncer (Não-Aids)
 Osteopenias e Fraturas
 Disfunção Ventricular Esquerda
 Insuficiência Hepática
 Insuficiência Renal
 Distúrbios Neuro-Cognitivos
 “Síndrome da Fragilidade”
 Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195

7. TARV HIV: Peso DRC dentro das Comorbidades
Guaraldi G et al. CID 2011; 53:1120

8. HIV/Aids: Maior Prevalência de DRs nas PVHA

9. HIV/Aids: Alta Prevalência de DRs nas PVHA
40,3%

10. HIV/Aids: Alta Prevalência de DRs nas PVHA

11. HIV/Aids: Alta Mortalidade nas PVHA em Diálise

12. HIV/Aids: Lesões Renais Agudas

13. HIV/Aids: Lesões Renais Crônicas/IOs

14. HIV/Aids: Manejo no Diagnóstico de Lesões Renais

15. HIV/Aids: Manejo no Diagnóstico de Lesões Renais

16. HIV/Aids: Patogênese da Nefropatia do HIV

17. HIV/Aids: Manejo no Diagnóstico de Lesões Renais

18. HIV/Aids: Manejo no Diagnóstico de Lesões Renais

19. HIV/Aids: Dano Renal Associado à Hipertensão

20. HIV/Aids: Dano Renal Associado ao Diabetes

21. HIV/Aids: Fatores Associados à DRC

22. HIV/Aids: Fatores Associados à DRC
M. Atta - 2012

23. TARV HIV: Importância do Estadiamento (TFGe)
PCDT HIV/Aids Adulto - Brasil - 2019

24. Caso Clínico
- Mulher, 52 anos, branca, dona de trailer de pastel
- Dx HIV: Dez/2018 (parceiro +), assintomática
- PA: 130x90, Peso = 94 kg; Altura = 1,65; IMC: 34
- Depressão, apneia do sono (CPAP), insônia, RGE
- Nega tabagismo e abuso de álcool, sedentária, menopausa (47 anos)
- Citalopram e Pantoprazol (irregular)
- CD4: 522; CV: 24.349 (4,38 log)
- Hb: 15; HT: 42; ALT: 37; AST: 43; U: 47, Cr: 1,1; TSH e T4 normais
- CT: 210; LDL:120; HDL: 34; TG: 280, Glicose: 94

25. Caso Clínico
Diagnósticos:
- Infecção pelo HIV (CD4: 522)
- Obesidade I, Dislipidemia Mista
- Depressão, Insônia, AOS, RGE, Menopausa
- Sedentarismo, HAS
- Creatinina: 1,1 mg/dl (nl: < 1,2)
Por onde eu começo?

26. Caso Clínico
Diagnósticos:
- Infecção pelo HIV (CD4: 522)
- Obesidade I, Dislipidemia Mista
- Depressão, Insônia, AOS, RGE, Menopausa
- Sedentarismo, HAS
- Creatinina: 1,1 mg/dl (nl: < 1,2)
Por onde eu começo?

27. Caso Clínico
Diagnósticos:
- Infecção pelo HIV (CD4: 522)
- Obesidade, Dislipidemia, Framingham 10%
- Depressão, Insônia, AOS, RGE, Menopausa
- Sedentarismo, HAS
- eGFR: 58 ml/min
- Nova coleta: Cr: 1,3; microalbuminúria nl
Como tratar?

28. TARV HIV: Como escolher?
Características das Drogas
1. Eficácia
2. Segurança (Toxicidade)
3. Barreira Genética
4. Resistência Transmitida
5. Frequência de Dose
6. Número de Comprimidos
7. Tamanho dos Comprimidos
Fatores do Indivíduo
1. CD4 e CV Basais
2. Resistência HIV Pré-Tratamento
3. HLA-B*5701
4. Comorbidades
5. Comedicações
6. Preferência do Paciente

29. TARV HIV: Toxicidades Mais Importantes
Toxicidade
Renal
Efeitos
Psiquiátricos
Risco
CárdioVascular
Lipodistrofia
Interações
Medicamentosas
Toxicidade
Hepática
Efeitos
Metabólicos
Toxicidade
Óssea
Hipersensibilidade
Efeitos
Neurológicos

30. TARV HIV: Manejo Frente ao Dano Renal

31. TARV HIV: ARVs Associados à Nefrotoxicidade
PCDT HIV/Aids Adulto - Brasil - 2019

32. TARV HIV:

33. TARV HIV:

34. TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do TDF vs TAF

35. TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do ATV

36. TARV HIV: Manejo Frente ao Dano Renal

37. TARV HIV: DRC e Escolha dos ARVs

38. TARV HIV: Simplificação (Racional)
TDF: Toxicidade Renal e Óssea
ABC: Hipersensibilidade, ↑ IAM
AZT: Toxicidade Mitocondrial, Lipodistrofia
-> Opção: Simplificação = Desintensificação
PVHA em TARV + CV Indetectável: IP/r + 3TC

39. TARV HIV: Simplificação (Metanálise)

40. TARV HIV: Simplificação (Metanálise)

41. TARV HIV: Simplificação DRV/r 2018 (ANDES)

42. TARV HIV: Simplificação DRV/r 2018 (UNESP)
Congresso Paulista de Infectologia 2018

43. TARV HIV: Simplificação da TARV
Benefícios
1. Mitigar toxicidade ITRNs
2. Melhor Tolerabilidade
3. Melhora de Posologia
4. Diminuir Interações
5. Reduzir Custo
Cuidados
1. CV Pré: Indetectável (6 a 12 m)
2. Usar 3TC + IP/r
3. 3TC + DTG?
4. Monoterapia IP/r ou DTG

44. TARV HIV: TAF/FTC/DRV/COBI (Aprovado FDA)

45. TARV HIV: IP em STR (DFC) -> 1 cp/dia (Switch)

46. HIV/Aids: Transplante Renal entre PVHA (2019)

47. TARV HIV DRC: Discussão Final
1. Multifatorial, prevalente e inicialmente silenciosa
2. Importante causa de morbimortalidade na Era HAART
3. Diagnóstico não é óbvio, importante investigar
4. Condução multidisciplinar
5. Manejo estilo de vida e toxicidade HAART
6. Conviver com sequelas e cronicidade

48. Convites
Encontro Hepatites Virais HIV e HCC
28 de Junho - Piracicaba

49. Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP