Coinfecção HIV/Hepatite B: Caso Clínico

1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Caipirão 2014
Jul/2014 - Ribeirão Preto - SP

2. Barbosa AN, 2014
Eventos Científicos: Abbott, Boehringer Ingelheim , GSK, Jansen, MSD,
Roche
Patrocínio de Eventos GSK-ViiV, Jansen e MSD
Apoio à Pesquisa: Abbott, CNPq, Fapesp, Finep, Roche
Palestrante: Abbott, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers-
Squibb, GSK, MSD
Vínculos: UNESP - Faculdade de Medicina
SAE de Infectologia Domingos Alves Meira

3. Barbosa AN, 2014
CN Infectologia: Mar/2013
• J.M.F, Masculino, 48 anos, Negro, Professor Universitário
• Demanda Espontânea: Preocupação com ↑ Creatinina
• D(x) HIV + HVB em 1997, sempre assintomático
• TARVs:
 1997-2001: AZT + 3TC
 2001-2004: AZT + 3TC + EFZ
 2004-2006: AZT + 3TC + LOP/r ...........(1ª CV HIV Indetectável)
 2006-2013: TDF + 3TC + ATV/r ...........(CV HIV Indetectável desde 2004)
• Hepatite B: 1ª CV VHB realizada em 2010: Indetectável (nunca fez biópsia)
 CV VHB 2011-2013: Indetectável

4. Barbosa AN, 2014
CN Infectologia: Mar/2013
• HAS familiar e pessoal controlada (?), em uso de captopril.
• Abuso prévio de drogas ilícitas, uso recreativo atual de álcool (1x/sem)
• Tabagista (½ maço/dia), Maconha (1-2 cigarros/dia)
• Exames Prévios (Jan/2013)
- CD4: 414; CV HIV < 50
- ALT: 55; AST: 40
- Cr (2012): 1,6 → 1,9; TFG (CKD-Epi): 60 → 49 ml/min/1,73m²
• 85 kg; 1,74 m; IMC: 28; PA: 130x90; Exame Físico: sem alterações

5. Barbosa AN, 2014
Retorno 1: Abr/2013
• Exames Iniciais (Mar/2013)
- CD4: 482; CV HIV < 50
- AgHBs +, AgHBe-; Anti-HBe+; Anti-HBs-; CV VHB < 10
- ALT: 45; AST: 37
- Cr: 1,8; TFG (CKD-Epi): 50 ml/min/1,73m²
- Colesterol Total: 210, HDL: 52, TG: 223, Framingham: 18,4% (68 anos)
- HMG, FA, γ-Gt, Glicose, Hb Glicada: normais
- Bilirrubinas, Albumina, Coagulograma, α-Feto-Ptn: normais
- Anti-VHA IgG: +; Anti-VHC -, US Hepático: sem alterações

6. Barbosa AN, 2014
Em relação à DRC, mais algum procedimento para tomar a conduta?
1. Não: Já tenho informações suficientes
2. Sim: US Renal e de Vias Urinárias
3. Sim: Proteinúria
4. Sim: Encaminhamento p/ Nefrologista
5. Sim: Outro procedimento não listado

7. Barbosa AN, 2014
Brasil, 2013

8. Barbosa AN, 2014
EACS, 2013

9. Barbosa AN, 2014
Retorno 1: Abr/2013
• Exames Iniciais (Mar/2013)
- D(x) HIV + VHB em 1997, sempre assintomático.
- TDF + 3TC + ATV/r desde 2006
- CD4: 482; CV HIV < 50; CV VHB < 10
- ALT: 45; AST: 37
- Cr: 1,8; TFG (CKD-Epi): 50 ml/min/1,73m²
- Fita Urinária: Proteína Negativa
- Microalbuminúria: < 30 mg/24h
- US Renal: sem alterações

10. Barbosa AN, 2014
Em relação à HVB, mais algum procedimento para tomar a conduta?
1. Não: Já tenho informações suficientes
2. Sim: Biópsia Hepática
3. Sim: Fibroscan
4. Sim: Encaminhamento p/ Dra. Tânia
5. Sim: Outro procedimento não listado

11. Barbosa AN, 2014
Brasil, 2013

12. Barbosa AN, 2014

13. Barbosa AN, 2014
Retorno 2: Mai/2013
• Exames Iniciais (Mar/2013)
- D(x) HIV + VHB em 1997, sempre assintomático.
- TDF + 3TC + ATV/r desde 2006
- CD4: 482; CV HIV < 50; CV VHB < 10
- ALT: 45; AST: 37
- Cr: 1,8; TFG (CKD-Epi): 50 ml/min/1,73m²
- Proteinúria: Ausente
- Biópsia Hepática (Abr/2013): F2 (ANI Periportal: 1, Portal: 1, Lobular:1)

14. Barbosa AN, 2014
Em relação ao TDF, substituir ou não (doses corrigidas pela TFG)?
1. Não: TDF + 3TC é mais efetivo
2. Sim: AZT + 3TC é mais seguro
3. Sim: ABC + 3TC é mais seguro
4. Sim: (ABC ou AZT + 3TC) + Entecavir
5. Sim: Outro opção não listada

15. Barbosa AN, 2014
Mendes, CPI - 2014

16. Barbosa AN, 2014
Brasil, 2013

17. Barbosa AN, 2014
DHHS, 2013

18. Barbosa AN, 2014
Bula Baraclude, 2014

19. Barbosa AN, 2014
IAS, 2012

20. Barbosa AN, 2014
Em relação à 3ª droga, substituir ou não (doses corrigidas pela TFG)?
1. Não: ATV/r é seguro e eficaz
2. Sim: LOP/r é mais seguro
3. Sim: DRV/r é mais seguro
4. Sim: EFZ é mais seguro
5. Sim: Outro opção não listada

21. Barbosa AN, 2014
EACS, 2013

22. Barbosa AN, 2014
EACS, 2013
 HAS controlada?
 Tabagismo
 Sobrepeso
 Dislipidemia
 TDF
 ATV/r
 AINEs Lombalgia
 Doses não corrigidas
 Álcool
 Drogas Ilícitas

23. Barbosa AN, 2014
 HAS controlada?
 Tabagismo
 Sobrepeso
 Dislipidemia
 TDF
 ATV/r
 AINEs Lombalgia
 Doses não corrigidas
 Álcool
 Drogas Ilícitas
Brasil, 2013

24. Barbosa AN, 2014
Retorno 2: Mai/2013
• Conduta
- TDF + 3TC + DRV/r (doses corrigidas)
- Encaminhamento ao Nefrologista
- Marcadores de função tubular
- Monitoramento mais rotineiro da função renal (3/3 meses)
- Manejo agressivo dos fatores de risco
 Tabagismo, Maconha e Álcool
 Drogas Nefrotóxicas (AINES)
 Dislipidemia e Readequação Alimentar

25. Barbosa AN, 2014
Retorno 6: Fev/2014
• Exames Atuais (Jan/2014)
- CD4: 512; CV HIV < 50
- AgHBs +, AgHBe-; Anti-HBe+; Anti-HBs-; CV VHB < 10
- ALT: 51; AST: 46
- Cr: 1,5; TFG (CKD-Epi): 63 ml/min/1,73m²
- Colesterol Total: 200, HDL: 64, TG: 155
- Parou de fumar e beber, mas mantém uso de Maconha
- Seguimento com Nefrologista, PA controlada

26. Barbosa AN, 2014
Drogas Nefrotóxicas,
Maus Hábitos
de Vida
Genética,
ARVs

27. www.slideshare.net/spitalex