Hepatite B Hepatite C Aspectos Basicos 2019

1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Graduação em Medicina - 4° Ano
UNESP - Faculdade de Medicina
2019 - Botucatu - SP - Brasil

2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos/Pagamentos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck Sharp and Dohme
- Sanofi Pasteur

3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

4. Hepatites Virais - Aspectos Básicos
1. Hepatites Agudas
2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas
3. Infecção Crônica pelo VHB
4. Infecção Crônica pelo VHC
5. Discussão Final

5. Hepatites Agudas
CCO In Practice, 2013

6. Hepatites Agudas
Dienstag, 2011

7. Hepatites Agudas
World Gastroenterology Organisation, 2011

8. Hepatites Agudas
Namankani , 2008
CCO In Practice, 2013

9. Hepatites Agudas
Namankani , 2008
CCO In Practice, 2013

10. Hepatites Agudas
Namankani , 2008
CCO In Practice, 2013

11. Hepatites Agudas
Namankani , 2008

12. Hepatites Agudas
Namankani , 2008

13. Hepatites Agudas
World Gastroenterology Organisation, 2011

14. Hepatites Agudas
CDC, 2011

15. Hepatites Agudas
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda*
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação

16. Hepatites Agudas
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo
Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
Negativo ou
Muito Baixo
Infecção VHB
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑
Hepatite B
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑
Infecção VHB
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa)
Hepatite B
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

17. Hepatites Agudas
Resolução Espontânea Cronificação
+
Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC
- Sintomas em apenas 10%
- Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido
- Tratamento: ↑ eliminação viral de 20% para 90%
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)

18. Hepatites Agudas
World Gastroenterology Organisation, 2011

19. Hepatites Agudas
CDC, 2011

20. Hepatites Agudas
Namankani , 2008

21. Hepatites Agudas
Namankani , 2008

22. Hepatites Agudas
Namankani , 2008

23. Hepatites Agudas
Namankani , 2008

24. Hepatites Agudas
Namankani , 2008

25. Hepatites Agudas
Namankani , 2008

26. 1. Hepatites Agudas
2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas
3. Infecção Crônica pelo VHB
4. Infecção Crônica pelo VHC
5. Discussão Final
Hepatites Virais - Aspectos Básicos

27. Hepatite B e Hepatite C: Principais Características
VHB VHC
Material Genético DNA RNA
Tamanho 40 nm 50 nm
Provírus Sim Não
Cura Funcional Esterilizante
Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%
Cirrose 20% 40%
Hepatocarcinoma 30% 60%
Transmissão Sexual muito frequente incomum
População Mundial 257 milhões 71 milhões

28. Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial
MS – Boletim Epidemiológico, 2017
WHO, 2018Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%
Mundo Brasil
Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%)
Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil
Mortalidade/ano 887 mil 4 mil

29. Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial
0% to < 0.6%
0.6% to < 0.8%
0.8% to < 1.3%
1.3% to < 2.9%
2.9% to < 6.7%
Prevalence
(Viremic)
Mundo Brasil
Prevalência 71 milhões 1 milhão
Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil
Mortalidade/ano 399 mil 3 mil
WHO, 2018
MS-Brasil, 2017

30. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global

31. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
Mortes por Hepatites B e C no Mundo:
1,3 Milhões de Pessoas/Ano

32. Hepatite B e Hepatite C: Desfechos Clínicos
Cirrose Hepática Câncer de Fígado
VHB VHC

33. Hepatite C: Estadiamento da Fibrose

34. Hepatite C: Estadiamento da Fibrose
Método mais indicado atualmente
(Desvantagens: doloroso e invasivo)

35. Hepatite B e Hepatite C: História Natural
10 – 50 anos

36. Hepatite C: Uma Epidemia Oculta
Casos Diagnosticados:
155.032 (ou 319.751)
Hepatite C
Casos Sem Diagnóstico:
Cenário Otimista ≈ 1 milhão
Cenário Pessimista ≈ 1,5 milhão

37. Hepatite B e Hepatite C
VHB VHC
Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs HSHs
Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais
Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis
Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem
Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +
Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC +
Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC +
Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia

38. Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos)
1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática
2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%

39. Hepatite C: Populações Vulneráveis

40. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

41. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

42. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

43. Hepatite B: Fluxograma de Rastreio com TR

44. Hepatite C: Fluxograma de Rastreio com TR

45. Hepatite C: Impacto no Aumento do Diagnóstico

46. 1. Hepatites Agudas
2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas
3. Infecção Crônica pelo VHB
4. Infecção Crônica pelo VHC
5. Discussão Final
Hepatites Virais - Aspectos Básicos

47. Infecção pelo VHB: o Agente

48. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda*
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação

49. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença

50. Infecção pelo VHB: Nova Classificação (EASL 2017)

51. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

52. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

53. Hepatite B: Objetivos do Tratamento
Objetivos do Tratamento
Ideal:
AgHBs => Anti-HBs: raro (7%)
AgHBe (+) → (-): difícil (32%)
Pragmático:
Diminuir a progressão do dano hepático
- supressão da replicação viral
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: supressão sustentada

54. Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo
Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
Negativo ou
Muito Baixo
Infecção VHB
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑
Hepatite B
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑
Infecção VHB
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa)
Hepatite B
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

55. Hepatite B: Indicação de Tratamento
Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos
- AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml
- Cirrose ou Insuficiência Hepática
- Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa
*quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000)
- Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC
- História familiar de CHC
- Manifestações extra-hepáticas
- Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias)
- Reativação de infecção prévia imunologicamente resolvida
- Prevenção de reativação viral em pacientes de IMSS ou QT

56. Hepatite B: Medicamentos (GRADE)

57. Hepatite B: Alvos do Tratamento

58. Hepatite B: Benefícios do Tratamento Atual

59. Hepatite B: Futuro do Tratamento

60. Hepatite B: Futuro do Tratamento

61. Hepatite B: Futuro do Tratamento

62. Hepatite B: Futuro do Tratamento
Número Atual
de Ensaios
Clínicos com
Objetivo de
Cura
“Esterilizante”
= > 20

63. Hepatites Virais - Aspectos Básicos
1. Hepatites Agudas
2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas
3. Infecção Crônica pelo VHB
4. Infecção Crônica pelo VHC
5. Discussão Final

64. Infecção pelo VHC: o Agente

65. Infecção pelo VHC: História Natural da Doença
Resolução Espontânea Cronificação
+

66. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

67. Hepatite C: Objetivos do Tratamento
Objetivos do Tratamento
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento
Cura
Esterilizante

68. Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante

69. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento
Anti-VHC
Reagente
PCR RNA VHC
Negativo (20%)
Não Portador
Positivo
Avaliação Fibrose +
Outras Variáveis
Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018):
Indicação Universal Independente do
Grau de Fibrose ou Outros Fatores

70. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento
Anti-VHC
Reagente
PCR RNA VHC
Negativo (20%)
Não Portador
Positivo
Avaliação Fibrose +
Outras Variáveis
Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018):
Indicação Universal Independente do
Grau de Fibrose ou Outros Fatores

71. Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica
Wyles, 2013
RVS:
90 - 95%

72. Hepatite C: Alvos Terapêuticos

73. Hepatite C: Esquemas Terapêuticos
Opções no Mercado Mundial GT1 GT2 GT3 GT4 GT5-6
SOF + RBV - 2013 N I I N N
SOF + SIM ± RBV - 2013 S N N S N
SOF/LDV ± RBV (Harvoni) - 2014 S N N S S
SOF + DCV ± RBV - 2015 S S S S S
SOF/VEL ± RBV (Epclusa) - 2016 S S S S S
OBV/PTV/r + DSV ± RBV (Viekira Pak) - 2014 S N N N N
OBV/PTV/r (2D) ± RBV (Technivie) - 2015 N N N S N
GZR/EBR ± RBV (Zepatier) - 2016 S N N S N
SOF/VEL/VOX (Vosevi) - 2017 S S S S S
GLE/PIB (Mavyret) - 2017 S S S S S

74. Hepatite C: Acesso ao Tratamento

75. Hepatite C: Acesso ao Tratamento

76. Hepatite C: Acesso ao Tratamento

77. Hepatite C: Acesso ao Tratamento

78. Hepatite C: RVS no Brasil

79. Hepatite C: RVS Infectologia UNESP Botucatu
RVS HVC
Infectologia
UNESP
Período: Nov/2015 - Nov/2017
Nº Pacientes: 65
Sexo: 65% Masculino
Idade (Mediana): 53 anos
Fibrose: F3 + F4 -> 77%
Virgens de tto: 55%
HVC/HIV: 17%
Genótipo: G1 -> 76%
G3 -> 20%
Tratamento:
- SOF + DCV (+/-RBV): 57%
- SOF + SMP (+/-RBV): 37%
RVS: PP -> 97%; ITT: 88%
RVS PP: 57/59 (97%); RVS ITT: 57/65 (88%)
Protocolo Completo: 59/65 (91%)
Falha Terapêutica (Recidiva): 2/59 (3%)
Interrupção por EAs: 1/65 (2%)
Abandono Tto/Segto: 5/65 (8%) CPI 2018

80. Hepatite C: Benefícios da RVS

81. Hepatite C: Futuro

82. Hepatites Virais - Aspectos Básicos
1. Hepatites Agudas
2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas
3. Infecção Crônica pelo VHB
4. Infecção Crônica pelo VHC
5. Discussão Final

83. Hepatite B e Hepatite C: Discussão Final
- HVB e HVC: altamente prevalentes
- Epidemias Silenciosas
- Rastreio deve ser abrangente, focado nas populações vulneráveis
- HVB: tratamento à longo prazo leva à controle
- HVC: tratamento de curto prazo leva à cura
- Tratamentos Futuros: desfechos ainda mais promissores

84. Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP