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Nódulo pulmonar: diagnóstico e acompanhamento por TCAR
- 1. NÓDULO PULMONAR COMO EU FAÇO? Luiz Felipe Nobre luizfelipenobresc@gmail.com
- 2. NÓDULO PULMONAR Def. Opacidade relativamente esférica com diâmetro <3cm envolta por parênquima pulmonar. Não deve haver associação com atelectasia ou linfonodomegalia. Opacidade focal Radiografia do tórax TC Nódulo pequeno < 1 cm
- 3. - Nódulos benignos - Nódulos indeterminados - Nódulos morfologicamente suspeitos ou malignos NÓDULO PULMONAR
- 4. Nódulos são achado comum Mayo Clinic •Rastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/ano •Seguimento por 4 anos (5 TC) •5 mm (colimação) •74%: 3356 nódulos não calcificados •51%: nódulo(s) no primeiro exame Swensen et al. Radiology 235:259, 2005 Swensen et al. Radiology 226:756, 2003
- 5. • Rastreamento de 1520 pacientes • 2% dos pacientes tinham câncer (31/1520) • 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780) • 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer (31/1646) Maioria benignos Mayo Clinic Swensen et al. Radiology 235:259, 2005 Swensen et al. Radiology 226:756, 2003
- 6. • pacs. de alto risco estadiados (tabagistas crônicos) apenas 1-2% dos nódulos serão CA • não fumantes: » menor incidência de CA (0,05%) » menos de 0,1% dos nódulos serão CA • na população em geral: » estimando-se 20% de fumantes » menos de 0,5% dos nódulos serão CA Maioria benignos Mayo Clinic Swensen et al. Radiology 235:259, 2005 Swensen et al. Radiology 226:756, 2003
- 8. TCAR • Nódulos benignos • Gordura • Calcificação • Perifissurais
- 10. Mulher, 55 anos, bronquite densitometria (valores de atenuação pixel a pixel)
- 11. • Hamartoma e lipoma • > 60 % dos hamartomas apresentam valores de atenuação negativos na TC • raramente vista no lipossarcoma e em metástases de carcinoma de céls. renais Nódulos Benignos Gordura
- 12. • TC - 10-20 vezes mais sensível para cálcio • Cortes finos, sem contraste Se >200 HU = calcificação • 2% dos cânceres pulmonares < 3 cm. são calcificados • História de tumor produtor de cálcio exclui o uso deste fator como prognóstico de benignidade Nódulos Benignos Calcificação
- 13. Calcificações benignas • DIFUSA SÓLIDA • CENTRAL • “PIPOCA” • LAMINAR
- 14. • Menor espessura e o menor FOV possíveis !! • Filtro “duro” (Lung, Osso) 20 X 20 40 X 40 FOV “field of view” nr. de PIXELS 256 x 256 512 x 512 NÓDULO Aspectos técnicos
- 15. DIFUSA SÓLIDA • Mulher, 48 anos, assintomática, nega tabagismo
- 16. TCAR – 1 a 3 mm. FOV fechado Helicoidal – 5 a10 mm. DIFUSA SÓLIDA
- 17. Homem, 50 anos, quadro de tosse, tabagismo 10 maço/ano CENTRAL Histoplasmoma
- 18. Mulher, 40 anos, assintomática nega tabagismo EM “PIPOCA” Condrohamartoma
- 19. • EXCÊNTRICA • SALPICADA • AMORFA Calcificações indeterminadas
- 20. Homem, 64 anos, carga tabágica 15 maço/ano Adenocarcinoma EXCÊNTRICA Mulher, 70 anos, astenia SALPICADA Tumor carcinoide AMORFA Mulher, 55 anos, com emagrecimento e tosse Adenocarcinoma
- 21. • Sarcomas ósseos primários com metástases pulmonares podem mimetizar padrões supostamente benignos. • Algumas lesões malignas podem inicialmente se desenvolver sobre granulomas com calcificação aparentemente benigna. • Sobreposição de imagens no RX. Armadilhas
- 23. Takashima et al. AJR 2003; 180: 955 Nódulos solitários ≤ 1 cm detectados em TC de rastreamento * = diferença significativa benignos malignos Sólidos* Subpleurais* Alongados* Poligonais* Margens côncavas Nódulos Satélites Broncogramas aéreos 91% 31% razão 1.6 24% 45% 24% 12.5% 24% 6% razão 1.2 0% 12% 8% 28%
- 24. • forma alongada » razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2) • poligonal (não redondo ou oval) » 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA • margens côncavas » 48% dos nóds. benignos; 23% CA Takashima et al. AJR 2003; 180: 1255 Li et al, Radiology 2004; 233: 793 Achados sugestivos de benignidade
- 25. Razão bidimensional A/B Razão tridimensional A/C Nódulos Benignos Razão > 1,6
- 26. Takashima et al. AJR 2003; 180:1255 alongado, poligonal, margens côncavas seguimento .
- 27. Masc. 58a CA Pâncreas 01/2012 12/2012 10/2013
- 30. TCAR • Nódulos malignos • Tamanho • Atenuação • Broncogramas
- 31. Qual nódulo é maligno?
- 32. Câncer x vidro fosco •17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos •nódulos em VF: 59% malignos (17/29) •nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56) •nódulos sólidos: 11% malignos (15/137) •75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos Li et al, Radiology 233; 793, 2004
- 33. Adenocarcinoma in situ (AIS) - < 3cm, crescimento lepídico puro, sem invasão/necrose Adenocarcinoma minimamente invasivo (AMI) - < 3cm, crescimento lepídico predominante, < 5mm. invasão estromal Adenocarcinoma invasivo Adenocarcinomapulmonar Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et-al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6 (2): 244-85 Nova classificação
- 34. Adenocarcinoma in situ (AIS) - < 3cm, crescimento lepídico puro, sem invasão/necrose Adenocarcinoma minimamente invasivo (AMI) - < 3cm, crescimento lepídico predominante, < 5mm. invasão estromal Adenocarcinoma invasivo Adenocarcinomapulmonar Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et-al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6 (2): 244-85 Nova classificação
- 35. Adenocarcinoma in situ (AIS) - < 3cm, crescimento lepídico puro, sem invasão/necrose Adenocarcinoma minimamente invasivo (AMI) - < 3cm, crescimento lepídico predominante, < 5mm. invasão estromal Adenocarcinoma invasivo Adenocarcinomapulmonar Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et-al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6 (2): 244-85 Nova classificação 100% sobrevida após cirurgia
- 36. Shimizu et al. Chest 2005, 127:871 Crescimento lepídico adenorcinoma in situ Opacidade em vidro fosco
- 37. acompanhamento 8 meses probabilidade para câncer? Kim. Radiology 2007; 245:267 • nódulos em vidro fosco persistentes • 75%: CBA or adenoca invasivo misto • 19% : inflamatórios ou cicatrizes • 6%: hiperplasia adenomatosa
- 38. adenocarcinoma minimamente invasivo atenuação mista: VF + sólido Li et al, Radiology 233; 793, 2004
- 39. Adenocarcinoma minimamente invasivo (carcinoma bronquioloalveolar) Sinal do Halo: opacidade em VF com centro sólido Takashima et al. Lung Cancer 2002; 36:175
- 40. Adenocarcinoma Invasivo Shimizu et al. Chest 2005, 127:871
- 41. Classificação de Noguchi para Adenocarcinomas • pequenos (<2 cm) adenocarcinomas • A e B: CBA sem ou com colapso alveolar • C: CBA misto e adenocarcinoma invasivo • D-F: adenocarcinoma invasivo • correlação com prognóstico: • A e B: 5 anos de sobrevida 100% • C: histologia e prognóstico variáveis • D-F: mais agressivos, pior prognóstico Noguchi et al. Cancer 1995; 75:2844
- 42. VF semi sólido VF com halo Sólido A 94% 6% 0% 0% B 7% 71% 21% 0% C 0% 17% 29% 50% D 0% 0% 0% 100% classificação de Noguchi e adenocarcinoma Yang et al. AJR 2001; 176:1399 Atenuação X Histologia
- 43. Classificação de Noguchi e Prognóstico A-B / Vidro fosco C / Semisólidos D-F / Sólidos Noguchi et al. Cancer 1995; 75:2844
- 44. Recomendações Sociedade Fleischner 2017 Nódulos Semi Sólidos MacMahon et al. Radiology , March 2017 Tamanho (diam. médio) Nódulo em VF com morfologia suspeita < 6mm considerar seguimento em 2 e 4 anos. Em caso de crescimento ou aparecimento de componente sólido - Ressecção Vidro Fosco
- 45. Recomendações Sociedade Fleischner 2017 Nódulos Semi Sólidos MacMahon et al. Radiology , March 2017 Tamanho (diam. médio) Parcialmente sólido Nódulo PS persistentes com componente sólidos ≥ 6mm - Altamente Suspeitos - Ressecção
- 46. Recomendações Sociedade Fleischner 2017 Nódulos Semi Sólidos MacMahon et al. Radiology , March 2017 Tamanho (diam. médio) Múltiplos Nódulos Múltiplos VF < 6mm usualmente benignos, considerar controle em 2 e 4 anos em pacientes selecionados
- 47. Outros achados sugestivos de malignidade •margens irregulares ou espiculadas •redondos •nódulo contendo ar: espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos Takashima et al. AJR 2003; 180:1255 Li et al, Radiology 2004; 233:793 Xu et al, Radiology 2009; 250:264
- 48. Nódulos com conteúdo aéreo • espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos • 23 / 42 (67%): CA • 14 / 151 (9%): benignos Li et al, Radiology 233:793, 2004
- 49. conteúdo aéreo, espiculados, redondos Li et al, Radiology 233; 793, 2004
- 50. • ≤ 3 mm: 0.2% • 4-7 mm: 2.7% • 8-30 mm: 18% • > 30 mm: 100% Swensen et al, Radiology 235:259, 2005 Swensen et al, Radiology 226:756, 2003 Tamanho é documento! (supera morfologia) Diâmetro e probabilidade de câncer:
- 51. Detterbeck et al. Chest 2009; 136:260 DIÂMETRO x PROGNÓSTICO
- 52. Acompanhamento de nódulo detectado em rastreamento • 0/378 nódulos < 5 mm diagnosticados como malignos antes de 1 ano da TC de controle • 14/238 nódulos 5-9 mm. diagnosticados como malignos • nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo de 1 ano Henschke et al, Radiology 2004; 231:164
- 53. TCAR • Nódulos suspeitos • Protocolos de Acompanhamento (Critérios Fleischner)
- 54. Nódulos Indeterminados Sólidos 7mm 9mm 6mm Classificação de Risco Clínico Nódulos < 6mm 99% benignos Suspeito
- 55. Nódulos Indeterminados Recomendações Sociedade Fleischner 2017 Achado Incidental > 35 anos Não oncológicos Sem imunodepressão Tamanho nódulo Nódulos S, VF e SS Nódulos múltiplos Acompanhamento Pacientes alto risco – Fatores que aumentam o risco Idade Sexo feminino História Familiar Nódulos nos lobos superiores - LSD Enfisema Fibrose pulmonar Tabagistas
- 56. Recomendações Sociedade Fleischner 2017 Nódulos Sólidos MacMahon et al. Radiology , March 2017 Tamanho (diam. médio) Baixo risco Alto risco < 6 mm (< 100mm 3 ) fim da investigação TC opcional em 12 meses Nds < 6mm não necessitam seguimento Risco < 1% - mesmo em pacientes de alto risco Pacientes alto risco, nd morfologia suspeita, localização nos lobos superiores – TC em 12 meses Aumenta risco em 1 a 5%
- 57. Recomendações Sociedade Fleischner 2017 Nódulos Sólidos MacMahon et al. Radiology , March 2017 Tamanho (diam. médio) Baixo risco Alto risco Nds < 6mm não necessitam seguimento Risco < 1% - mesmo em pacientes de alto risco Pacientes alto risco, nd morfologia suspeita, localização nos lobos superiores – TC em 12 meses Aumenta risco em 1 a 5%
- 58. Recomendações Sociedade Fleischner 2017 Nódulos Sólidos MacMahon et al. Radiology , March 2017 Tamanho (diam. médio) Baixo risco Alto risco > 8 mm (>250mm 3) TC em 3 meses, PET-TC ou biópsia TC em 3 meses, PET-TC ou biópsia Nds < 6mm não necessitam seguimento Risco < 1% - mesmo em pacientes de alto risco Pacientes alto risco, nd morfologia suspeita, localização nos lobos superiores – TC em 12 meses Aumenta risco em 1 a 5%
- 59. Recomendações Sociedade Fleischner 2017 Nódulos Sólidos Múltiplos MacMahon et al. Radiology , March 2017 Tamanho (diam. médio) Baixo risco Alto risco Nódulo com morfologia mais suspeita deve orientar seguimento, podendo variar de acordo com o tamanho e risco
- 60. NÓDULO Avaliação do crescimento • “tempo de duplicação” • 2X volume = ↑ 25% no diâmetro • intervalo de crescimento CA: 42-1486 dias • qualquer crescimento é suspeito • ausência de crescimento em 2 anos: provavelmente benigno, exceto adenocarcinomas in situ
- 61. 2 cm 2.5 cm 2 mm 2.5 mm
- 62. tumor agressivo (TDV 42 dias) 12 anos diâmetro diagnóstico tumor indolente (TDV 1486 dias) Velocidade de crescimento do câncer de pulmão (TDV 42-1486 dias)
- 63. ATENUAÇÃO x t.DUPLICAÇÃO • em vidro fosco: 813 dias • semisólido (misto) : 457 dias • sólido: 149 dias Hasagawa et al, Brit J Radiology 73:1252, 2000
- 64. Controle em 2 anos nem sempre é suficiente… • carcinomas indolentes podem crescer muito lentamente • geralmente opacidades em vidro fosco (adeno) • seguimento de nódulos em VF > 2 anos é recomendado • nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo) tendem a crescer mais rapidamente
- 65. FIM