Nguyễn Minh Tiến

1. 1
CẬP NHẬT
C CH B NH SINH VẨ
ĐI U TR SXHD
BSCK2. NGUY N MINH TI N
Nhóm SXH
B nh vi n Nhi Đồng 1

2. N I DUNG
• C CH B NH SINH
• CH N ĐOỄN & PHÂN LO I
• XỬ TRệ

3. CẬP NHẬT
C CH B NH SINH

4. Immunopathological mechanisms
in dengue infection
Sharone Green and Alan Rothman, Curr Opin Infect Dis. 2016 Oct;19(5):429-36.

5. Uptodate 2016, Pathogenesis of dengue virus infection, Author
Alan L Rothman, MD, Literature review current through: Feb 2016.

7. Các cytokine gơy tăng tính thấm mao m ch,
RLĐM/SXHD
Halstead Scott, Dengue 2008

11. Secondary infection
Halstead Scott, Dengue 2008

12. Current Concepts of Dengue
Cameron P. Simmons, Ph.D., Jeremy J. Farrar, M.D., Ph.D.,Nguyen van Vinh Chau,
M.D., Ph.D., and Bridget Wills, M.D.
366;15 nejm.org april 12, 2012, D.M.
Urinary GAG
(glycosaminoglycan)
excretion was
significantly
increased in children
with DSS,
suggesting a
possible role for
disruption of the
surface glycocalyx

14. Immunopathological mechanisms in dengue
and dengue hemorrhagic fever
Sharone Green and Alan Rothman,
Curr Opin Infect Dis. 2016 Oct;19(5):429-36.

15. R I LO N ĐÔNG MÁU/SXH
• Giảm s lư ng, chất lư ng tiểu c u
• Kích ho t đông máu nội sinh
• Kích ho t đông máu ngo i sinh
• Đông máu nội m ch lan t a
• Mất cơn bằng quá trình đông máu vƠ tiêu s i
huy t
• Tổn thư ng gan: giảm sản xuất y u t đông
máu
Halstead Scott, Dengue 2008, Duane J Gubler, Dengue and Dengue hemorrhagic fever 2014

16. 2
0
1
4

17. (TAFI)
(FDP)
2
0
1
4

18. T N TH NG GAN TRONG SXHD
- Tác nhơn virus trực ti p, giáp ti p
- S c kéo dƠi  giảm tưới máu phủ t ng
- tổn thư ng m ch máu  tt thƠnh m ch, ĐMNMLT
 tắc m ch  thi u máu phủ t ng (gan)
- Hội chứng Reye
- Ngộ độc thu c: paracetamol,ầ
- B nh gan có trước

19. T n th ng t bƠo gan
Halstead Scott, Dengue 2008
Fas ligand (FasL or CD95L) is a type-II
transmembrane protein that belongs to the
tumor necrosis factor (TNF) family. Its
binding with its receptor induces apoptosis

27. 2
0
1
4

28. CẬP NHẬT
CH N ĐOÁN

32. The NS1 rapid tests had similar diagnostic sensitivities
(respectively 61.6% and 62.4%) in confirmed dengue cases but
were 100% specific. When IgM/IgG results from the SD Dengue
Duo were included in the test interpretation, the sensitivity
improved significantly from 62.4% with NS1 alone to 75.5%
when NS1 and/or IgM was positive and 83.7% when NS1 and/or
IgM and/or IgG was positive. Both NS1 assays were significantly
more sensitive for primary than secondary dengue

35. The diagnostic sensitivity of RNA and NS1 detection
assays was 69.1% and 34.4%, respectively. IgG/IgA
detection assays had an overall sensitivity of
54.4%/37.4%, 38.5%/26.8% and 52.9%/28.6% in
plasma, urine and saliva specimens, respectively.
IgM were detected in 38.1% and 36% of the plasma
and saliva samples but never in urine

38. PLOS Neglected Tropical Diseases |
DOI:10.1371/journal.pntd.0004435 February 19, 2016

39. CẬP NHẬT
ĐI U TR

41. 2012Check for ABCS and correct
Early
respiratory
support

44. S Đ TRUY N
D CH TRONG
S C S T XU T
HUY T DENGUE
TRẺ EM

45. S Đ TRUY N
D CH TRONG
S C S T XU T
HUY T
DENGUE N NG
TRẺ EM

46. C I THI N
Cao phơn t (CPT) 10ml/kg
trong 1 giờ + Đo CVP vƠ Hct
KHỌNG C I THI N lần 2
Sau CPT lần 1 ± sau LR (1), (2) hoặc (3)
KHỌNG C I THI N
lần 1
Cao phơn t (CPT) 10ml/kg trong 1 giờ
C I THI N
C I THI N
C I THI N
L/R 15ml/kg trong 1 giờ
CVP
(> 12 cm H2O), Hct
không đổi
Vận mạch
Duy trì tốc độ dịch truyền trước
khi dùng CPT
là RL (1), (2) hay (3)
CVP th p
(< 5 cm H2O),
NG NG TRUY N
HA, M ch, Hct gi m,
nước tiểu bình thường.
Tiểu nhi u
Hct  còn ≥ 35% (**)
 truy n máu
Hct  hoặc khong doi
 LR theo CVP
LR 10ml/kg/ 1 giờ
LR 6 ml/kg giờ 3 vƠ 4 (1)
LR 3 ml/kg giờ 5-12 (2)
LR 1.5 ml/kg giờ 13-24 (3)
SỐC
S Đ CH NG S C
S T XU T HUY T
DENGUE
NG I L N ≥ 15
TU I

47. Gelatine
(1915)
Dextran
(1947)
HES (1974)
6% HES 450 / 0.7
HES (1978)
6% HES 200 / 0.6
HES (1980)
6% / %10 HES 200 / 0.5
HES (1999)
6%, 10% HES 130 / 0.4
SỬ D NG DUNG D CH CAO PHÂN TỬ

52. • There is no evidence that
supports the practice of
transfusing platelet
concentrates
and/or fresh-frozen plasma
for severe bleeding in
dengue.
• Observational studies
show that transfusions of
platelet concentrates and
fresh frozen plasma in
dengue were not able to
sustain the platelet counts
and coagulation profile.
2012

54. H I TH O Đ NG THUẬN
ĐI U TR R I LO N ĐÔNG MỄU /S T
XU T HUY T DENGUE
KHU ṾC PHệA NAM
BV Nhi Đồng 2, ngƠy 5/ 5/2011

55. Nội dung thảo lụn:
1. Tiêu chí ch n đoán r i lọan đông máu
2. Tiêu chí ch n đóan DIC
3. Cđ xét nghi m chức năng đông máu tòan bộ trong
b nh SXH
4. Cđ truy n huy t tư ng tư i đông l nh
5. Cđ truy n k t tủa l nh
6. Cđ truy n tiểu c u
7. Cđ truy n hồng c u lắng
8. Td b nh nhơn SXH có r i lọan đông máu

56. Tr s b t th ng của RLĐM huy t t ng
• Tiểu c u ≤ 100.000
• PT > 1,2 so với chứng
• aPTT > 1,2 so với chứng
• Fibrinogen máu < 1g/l
• XN tầm soát rối loạn đông máu: PT, aPTT,
Prothombin, Fibrinogen
• XN chẩn đoán DIC khi rối loạn đông máu có
xuất huyết nặng: D.Dimer

57. Tiêu chí gợi ý ch n đoán DIC
• Tiểu c u ≤ 100.000
• Và có 3 trong 4 tiêu chí sau:
1. PT > 1,2 so với chứng
2. aPTT > 1,2 so với chứng
3. Fibrinogen máu < 1g/L
4. D-Dimer > 2 mcg/ml

58. Components of the DIC score
DIC score ≥ 5 overt DIC, < 5: non-overt DIC

59. Ch đ nh xét nghi m CNĐMTB
1. Xuất huy t nặng
2. Trước khi chọc dò mƠng b ng, mƠng phổi.
3. S c kéo dƠi vƠ tái s c.
4. Suy t ng nặng

60. Ch đ nh truy n HTTĐL
• Đang XH nặng + RLĐM (PT / aPTT > 1,5)
• Chu n b CDMB,MP + r i lo n đông máu
• Truy n máu toƠn ph n/HCL kh i lư ng lớn (≥
50% V máu c thể)
Ch đ nh truy n k t tủa l nh
Đang XH nặng + Fibrinogen < 1 g/l

61. Ch đ nh truy n ti u c u
• Đang XH nặng + Tiểu c u < 50.000
• TC < 5.000 dù chưa xuất huy t (tùy trường hợp)
• Chu n b CDMB, MP :
- TC < 30.000 (trừ khi có CĐ khẩn cấp)
- TC 30.000 đến 50.000: xem xét tùy trường
hợp

62. Ch đ nh truy n máu
• S c không cải thi n với bù d ch ≥ 40 – 60ml/kg +
Hct < 35% hoặc Hct giảm nhanh 20% so với trước
đó
• Đang xuất huy t nặng
• Nên truy n hồng c u lắng khi có dấu hi u nghi
ng quá tải

63. Theo dõi b nh nhơn SXH có RLĐMHT
• Lâm sàng:
- Sinh hi u
- Dấu hi u XH nặng vƠ XH mới
- Tổng lư ng máu vƠ ch ph m máu đã truy n
• Xét nghi m:
- Hct
- CNĐM sau khi truy n Máu/CPM 30 – 60’,
sau mỗi 6 – 8 gi trong vòng 24h đ u tùy di n
ti n lơm sƠng.

64. CH Đ NH TRUY N MÁU & CH PH M MÁU
Chæñònh Lieàu
Maùu TP/HCL XHTH t dù Hct >35%
XHTH +Hct<35%
SKD + Hct<35% hoaëc 
nhanh >20%
MTP: 10-20
ml/kg
HCL 5-
10ml/kg
H.töôngtöôi
ñoânglaïnh
XHTH + DIC 10-20 ml/kg
Tieåu caàu XHTH + TC<20-50 ng 1 ñôn vò/5-10
kg
Keát tuûa laïnh XHTH + Fib<1 g/L 1 tuùi / 6 kg
Không có ch đ nh truy n máu & CP máu n u không có
bằng ch ng xu t huy t trên LS dù có b t thường CLS

65. Các tình hu ng xu t huy t đáng k
(major or significant bleeding)
•Chảy máu mũi , lợi không cầm với BP cơ học
•Bầm, tụ máu, chảy máu tay do vết thương CVP
•Rong kinh nhiều, kéo dài
Nguy c xu t huy t khi chuẩn b can
thi p th thuật xâm l n: ch c hút
màng phổi, màng b ng
N u có TT gan, đi u tr h tr gan

68. The use of recombinant activated factor VII for
controlling life-threatening bleeding in Dengue Shock
Syndrome
Ampaiwan Chuansumrita, Blood Coagulation and Fibrinolysis 2004, Vol 15
• Fifteen patients (seven boys, eight girls), whose median age
was 8 years, were enrolled in the study
• Group 1: 9 patients, mainly grade III, waiting for platelet
concentrate, and group 2: 6 patients, mainly grade IV, who
had already received platelet concentrate with
unresponsiveness
• A single dose or repeated doses of 100 g/kg rFVIIa was/were
given at intervals of 4 h according to the bleeding symptoms

71. Conclusion
rFVIIa seems to be effective in restoring
hemostasis in a limited series of patients with
Dengue Shock Syndrome exhibiting life-
threatening bleeding episodes

75. HAĐMXL
CLT (PiCCO)
ARI 20,8%
SXH s c kéo dƠi
SXH suy hô h pï Catheter ĐM
CVP(Seldinger)/ScvO2,
Lactate
LS: M, HA, Hct
TI N B XỬ TRệ S C SXHD
S c SXH m i
SXH s c KD, n ng
TI N B V THEO DÕI BN S C S T XU T HUY T

76. SXHD
S C SXHD
S C SXHD KÉO DẨI
TT. C QUAN/MODS ?
TỬ VONG
Ph hiện sớm
 đúng PĐ
TD sát
Khí máu
Ion đồ, lactate,
ĐH
ĐMTB
CN. gan, thận
Siêu âm,
Xquang

 PICU
CVVH


78. ARI 20,8%
Phát hi n quá t i,
đ/g CVP thực
Catheter
ĐM
CVP, đo ALBQ
LS: NT, CHHP, SpO2, đo ALBQ Phát hi n SHH,
mức đ SHH
Đ/g mđ TT.Phổi, TDMB,
MP
TI N B V THEO DÕI BN SXH kèm SHH
Siêu âm,
Xquang
Phát hi n toan CH,
PCO2, PaO2/FiO2

79. OXY CANNULA
OXY MASK
NCPAP/ECPAP
TH MÁY
TÖÛ VONG
TI N
B
V
ĐI U
TR
BN SXH
kèm SHH
CD.
MB,MP

80. TH MÁY
Ch đ nh đ t NKQ – Th máy/s c SXHD kèm SHH:
-Thất b i với CPAP + DL d ch MP / MB theo CĐ
- Phù phổi/quá tải + thất b i CPAP, ṿn m ch  l i tiểu
- ARDS + Thất b i CPAP
-Thất b i CPAP TDMB,MP lư ng nhi u N4, đ u N5
-Thất b i CPAP + tổn thư ng gan nặng (men gan tăng/> 1000 đv)
-Đang s c còn th nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi
SpO2 > 92 %, (t c độ d ch ≥ 7ml/kg/g trong nhi u gi )
Ch đ nh đ t NKQ -th máy/SXHD th nưo:
- Ngưng th , dọa ngưng th
- Th không hi u quả,
- Thất b i với oxy

81. *Thủ thuật
mở phổi/huy
động phế
nang
PETER J. PAPADAKOS, M.D., AND BURKHARD LACHMANN, M.D., PH.D.
The Open Lung Concept of Alveolar Recruitment Can Improve Outcome
in Respiratory Failure and ARDS, THE MOUNTSINAI JOURNALOF MEDICINE March 2002

82. X
L C MÁU
LIÊN T C
SXHD SUY
ĐA C
QUAN

83. K T LUẬN
• Lọc máu liên
tục
• TM s m/s c
sâu, ngày
s m
• Mục tiêu: M, HA, nt >
1ml/kg/g, CVP 12-
16cmH2O,HATB -ALBQ ≥
50-60mmHg, ScvO2 ≥ 70%,
Lactate < 2mmol/L
• Đi u ch nh toan, RL ĐM
• CPAP
• CĐ th
máy k p
th i
H trợ hô
h p
Phát hi n s c
s m
Đi u tr s c
theo mục tiêu
Phát hi n suy
đa c quan
Phát hi n
s m XHTH
C I THI N T VONG SỐT XU T HUY T DENGUE
HU N LUY N/TUÂN TH /TTB-CPM/TEAMWORK

84. 84

85. Reference
Pathogenesis of dengue
virus infection 2016
2
0
1
4