1. Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение ВПО "Российский университет дружбы народов»
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины
(зав.кафедрой, д.м.н. Радзинский В.Е.)
Протокол цервикального
скрининга.
Обсуждение первое.
За и против?
Профессор кафедры, д.м.н. Соловьева А.В.
2. Актуальность
Распространенность на 100 000 населения рака шейки
матки в РФ:
• в 2000 г. - 116,4
• в 2009г. - 111,6
• в 2010 г. -112,6
За 10 лет прирост в 2 раза больных у которых
заболевание выявлено в стадии cr in situ из всех
больных раком :
2000 г. -11,4%
2010 г. – 21%
Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году/под. ред. В.И. Чиссова, В.В.
Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России,
2011. 188 с.
3. Актуальность
удельный вес больных с запущенными
стадиями опухолевого процесса (III - IV
стадия) от числа больных с впервые в жизни
установленным диагнозом злокачественного
новообразования в РФ
в 2000г. - 39,2%
в 2010 г. - 38,1%
Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году/под. ред. В.И. Чиссова,
В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»
Минздравсоцразвития России, 2011. 188 с.
5. Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи.
Женская консультация. Приказ № 808н, 2009 г.
Акушер-гинеколог 1 должность на 2200 женщин
Терапевт 1 должность на 40 тыс. населения
Окулист _//_//_//
Стоматолог _//_//_//
Физиотерапевт 1 должность на 15 специалистов
Психолог (психотерапевт) 1 должность на 10 специалистов
Маммолог _//_//_//
Врач функциональной диагностики _//_//_//
Патологии шейки матки 1 должность на 8 специалистов
Гинеколог-эндокринолог 1 должность на 8 специалистов
6. Женская консультация
Приказ № 808н, 2009 г.
Кабинет акушера – гинеколога 1. Кольпоскоп
2. Анализатор допплеровский сердечно-
сосудистой деятельности матери и плода
малогабаритный
Терапевта 1. Электрокардиограф
2. Аппарат для холтеровского мониторирования
артериального давления и
электрокардиограммы с компьютером
Маммографии Рентгеновский маммографический аппарат
Операционная 1.Гистероскоп
Приложение к
2.Аппарат для высокочастотной электрохирургии
пр. № 808н
3.Аппарат лазерный хирургический
На прием 1
4. Вакуум-аспиратор мануальный
пациентки 12
5. Амниотест
минут
Дневной стационар (5 - 10 коек)
7. Факторы риска рака
шейки матки:
• Сексуальный дебют до 17 лет
• 3 и более партнеров в течение года
• Более 6 половых партнеров в течение жизни (ИППП)
• Иммуннодефицитные состояния (после трансплантации органов
• Снижение количества лактобатерий во влагалище (вагинозы, вагиниты)
• Курение
• Авитаминозы, низкий социально-экономический уровень
• Урбанизация
• Женщин, половые партнеры, которых имели половые связи с
женщиной, умершей от рака шейки матки
• Женщин, половые партнеры, которых имели множество половых
связей, и/или генитальные ВПЧ – ассоциированные поражения, или
карциному полового члена
8. Рак шейки матки – онкозаболевание с
доказанной вирусной этиологией
месяцы годы десятилетия
Нормальный HPV инф-е
эпителий койлоцитоз
CIN I CIN II CIN III Carcinoma
LSIL HSIL
9. Цитологический скрининг рака шейки матки.
Пап – тест, Pap – smear test, Pap – мазок)
Правила забора Pap – мазка на онкоцитологию:
1. шпателя Эйра (Айре) + щеточка-эндобраш
2. шпателя Эйра (Айре)
3. щеточка-эндобраш Cytobrush
4. щеточка Cervex-Brush
10. Цитологический скрининг рака шейки матки.
Пап – тест, Pap – smear test, Pap – мазок)
Правила взятия материла для Пап – теста:
• мазок берут с влагалищной части шейки
матки, переходной зоны, измененной
поверхности шейки матки, с нижней трети
цервикального канала
• материал наносится на сухое обезжиренное
стекло, высушивается на воздухе, маркируется
Фамилия
11. 180°
Методика забора эндоцервикального
материала (цитобраш - щеточка)
European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for
collecting samples for conventional and liquid-based cytology*
M. Arbyn*, A. Herbert, U. Schenck, P. Nieminen§, J. Jordan–, E. Mcgoogan**, J. Patnick, C.
Bergeron, J-J. Baldauf§§, P. Klinkhamer––, J. Bulten*** and P. Martin-Hirsch
*Scientific Institute of Public Health, Brussels, Belgium, and European Cancer
Network, IARC, Lyon, France, Guys & St
Thomas Hospital NHS Foundation Trust, London, UK, Technical University, Munich, Germany, §Helsinki
University Central
Hospital, Helsinki, Finland, –Birmingham Womens Hospital, Birmingham, UK, **Formerly Department
of Pathology, University
of Edinburgh, Edinburgh, UK, National Health Service Cervical Screening
Programme, Sheffield, UK, Laboratoire Pasteur- Cerba, Cergy Pontoise, France, §§Department of
Obstetrics and Gynaecology, Hoˆ pitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg,
France, ––PAMM, Eindhoven, The Netherlands, ***Institute of Pathology, Radboud University
Nijmegen Medical Centre,
Nijmegen, The Netherlands and Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal Preston
Hospital, Preston, UK
• Cytopathology 2007, 18, 133–139 a European Communities 2007
• Journal compilation a 2007 Blackwell Publishing Ltd 133
B.S.Apgar, G.L. Brotzman, M.Spitzer, COLPOSCOPY. Principles and Practice, Elsevier Inc., 2008
12. 360°
Методика забора эндоцервикального
материала (цитобраш - щеточка)
THE PAP TEST PROCEDURE
Parkin D.M., Pisani P. and Ferlay J. Estimates of the worlwide incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J
Cancer: 54: 594-606, 1993.
2. Ferlay J., Black R.J., Pisani P., Valdivieso M.T. and Parkin D.M. EUCAN 90: Cancer in the European Union. IARC
Cancer Base n. 1. Internat. Agency for Research on Cancer, Lyon1996.
3. Muñoz N., Bosch F.X. The causal link between HPV and cervical cancer and its implications for prevention
of cervical cancer. Bull Pan. Am. Health Organ. 30: 362-77, 1996.
4. Hakama M., Miller A.B., Day N.E., Eds. Screening for Cancer of the Uterine Cervix (IARC Scientific Publication n. 76), Lyon, 185-195;
1986.
5. Nieminen P., Kallio M., Hakama M. The effect of mass screening on incidence and mortality of squamous and adenocarcinoma of
cervix utery. Obst.Gyn. 85: 1017-1021, 1995.
6. Advisory Committee on Cancer Prevention. Position Paper. Recommendations on cancer screening in the European Union. Eur. J.
Cancer 36:1473-1478, 2000.
7. Chamberlain J. Reasons that some screening programmes fail to control cervical cancer. In: Hakama M., Miller A.B., Day N.E., Eds.
Screening for Cancer of the Uterine Cervix (IARC Scientific Publication n. 76). Lyon, International Agency for Research on
Cancer, pp. 161-168, 1986.
8. Moller Jensen O., Estève J., Moller H. and Renard H.: Cancer in the European Community and its Member States. Eur. J. Cancer, vol.
26: 1167-1256, 1990.
9. Morosini P.L., Lauriola P., Magliola E., (Italian Collaborators): European Community Atlas of Avoidable Death. W.W. Holland Ed. Oxford
University Press, pp. 349, 1991.
10. Papanicolaou G.N., Traut H.F. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Am. J. Abst. Gynecol. 42: 193-
206, 1941.
11. Herrero R. Epidemiology of Cervical Cancer. Journal of the National Cancer Institute Monographs. 21, 1996.
28. Gifford C., Coleman D.V. Quality Assurance in Cervical Cancer Screening: results of a proficiency testing scheme for cytology
laboratories in the North West Thames Region. Cytopathology 5: 197-206,
Et al.
13. • Если единого мнения по методике забора
эндоцервикальной щеточкой нет,
• То, имеется единое мнение о
необходимости фиксации мазка!
15. Классификация по Папаниколау
I класс – нормальные клетки
II класс – воспалительный тип мазка
III класс – дискариоз, морфологические
изменения эпителиальных клеток
IV класс – атипические клетки, подозрительные
в отношении злокачественности
V класс – злокачественные изменения клеток
16. Классификация ВОЗ
(Cervical Intraepithelial Neoplasia)
CIN I – легкая цервикальная дисплазия
CIN II - умеренная цервикальная дисплазия
CIN III – тяжелая дисплазия, cr in situ
17. Национальный Институт Рака в США
разработал и предложил для практического
применения классификацию, которая
получила название "система Bethesda"
(1991, 2001 гг.).
19. Терминология система Bethesda, 2001
Атипии плоских клеток
• ASCUS (atipical squamous cells of undetermined significance) -
атипические клетки плоского эпителия неопределенного
происхождения
• LSIL (Low-grade squamous Intraepitelial Lesion) - поражение
плоского эпителия легкой степени, HPV эффект или CIN-I
(низкая степень)
• HSIL (High-grade squamous Intraepitelial Lesion) - поражение
плоского эпителия тяжелой степени, понятие объединяет
дисплазию умеренной степени и тяжелой степени и
внутриэпителиальный рак (CIN-II и CIN-III соответственно)
• Плоскоклеточный рак (плоскоклеточная карцинома)
20. Terminology Bethesda System, 2001
Атипии эндоцервикальные клеток, клеток эндометрия, железистых
клеток
AGC (atypical glandular cells) - атипические эндоцервикальные
клетки, железистые/эндометриальные/не определенные
иначе (NOS)
AGC, favor neoplastic (atypical glandular cells, favor neoplastic) -
атипические эндоцервикальные клетки, вероятно
неопластические
AIS – (adenocarcinoma endocervical in situ) - эндоцервикальная
аденокарцинома in situ
Adenocarcinoma - аденокарцинома
21. Традиционный Пап – мазок
(до 20-40%)
ложноотрицательных
заключений
Ошибки цитологического метода определяются
качеством взятия и подготовки материала для
исследования!
22. Традиционный Пап – мазок (до 20-40%)
ложноотрицательных заключений
Ошибки цитологического метода определяются
качеством забора материала для исследования:
• недостаточное количество эпителиально-клеточного
материала в мазке
• неравномерное распределение
биологического материала на стекле
• большое содержание слизи, элементов
воспаления, элементов периферической крови
• высокая частота артефактов по причине высыхания
препарата после взятия мазка (отсутствие влажной
фиксации)
• неполное прокрашивание клеточного
материала, связанное с его многослойностью (толстый
мазок)
23. ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ ThinPrep®
-
НОВЫЙ СТАНДАРТ
• 1. Улучшенное качество материала:
– В контейнер со стабилизирующим раствором попадает весь
полученный эпителиально-клеточный материал
– Минимизируется содержание слизи, элементов периферической
крови, элементов воспаления, разрушенных клеток
– Клетки сохраняют как морфологические, так и молекулярно-
биологические свойства
• 2. Длительный срок хранения полученного биоматериала:
• - отсутствует преждевременное высыхание клеток
• 3. Приготовление нескольких цитологических препаратов.
• 4. Приготовление стандартизованного монослойного мазка
24. ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ ThinPrep®
-
НОВЫЙ СТАНДАРТ
Дополнительных методов диагностики
(количественный ВПЧ-тест, обследование на ИППП),
без повторного гинекологического осмотра
Определение клинически значимого уровня инфицирования
вирусом папилломы человека, приводящего к развитию
неоплазии шейки матки
25. РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению
цитологического скрининга на рак
шейки матки:
• Стартовый возраст 25 лет, возраст окончания
скрининга 65 лет
• Интервалы при проведении: каждые 3 года у
женщин моложе 50 лет, каждые 5 лет с 50 до
65 лет
• После 65 лет показания для скрининга для
каждой женщины определяются
индивидуально
Приемлемо ли для современных условий России?
26. Тактика врача, акушерки, фельдшера при проведении скрининга
Цитология/жидкостная цитология
LSIL, Признаки ВПЧ, CIN I
Норма ASC-US (в т.ч. воспаление)
Нет факторов Имеются факторы
риска ВПЧ риска ВПЧ
ВПЧ (-) ВПЧ тестирование ВПЧ (+)
Кольпоскопия
Удовлетворительная
Норма Неудовлетворительная Заболевание шейки
Удовлетворительная матки
Повторная кольпоскопия
Цитология через
после лечения Биопсия
1 год сопутствующих заболеваний
27. Можем ли мы использовать полноценный
цитологический скрининг в России?
• ВПЧ тестирование возможно в крупных
городах, и не возможно в 75-85%
территорий РФ (тест платный)
• Методика забора цитологического
материала, фиксации, условий
транспортировки в
лабораторию, окраски, интерпретации
МОРАЛЬНО УСТАРЕЛА
• Только в 1-2% лабораторий РФ проводится
оценка по системе Бетесда
28. Можем ли мы использовать
полноценный цитологический скрининг?
• Загруженность врача акушера-гинеколога в
амбулаторно-поликлическом звене
составляет:
• 70% времени беременные
• 20% гинекологические больные, проф. осмотр
женщин
• 10% работа с документацией, патронаж
За 12 минут необходимо опросить, осмотреть
пациентку, провести цитологический
скрининг, кольпоскопию?
29. Можем ли мы использовать
полноценный цитологический скрининг?
• Жидкостная цитология (тест платный)
• Отсутствует единая база данных:
невозможно оценить какие результаты
цитологического скрининга у женщины
были 10, 5, 3, 1 год назад
30. Можем ли мы использовать
полноценный цитологический скрининг?
• Отсутствует единая система подготовки
врачей
• Закрыты Смотровые кабинеты в
амбулаторно-поликлиническом звене ЛПУ
• Отсутствует унифицированная система
подготовки среднего медицинского
персонала
(фельдшера, акушерки, медицинские
сестры)
31. Классификация
Василевская Л.Н., Винокур М.Л., Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г., 1987
Фоновые Предраковые
Эндоцервикоз атипия эпителия клеток среднего и
(псевдоэррозия) базального слоя эпителия шейки матки с
- простой нарушением слоистости, но без
- прогрессирующий вовлечения в процесс поверхностного слоя
- заживающий и стромы
Эритроплакия Слабая дисплазия (1 степень) – изменения
захватывают 1/3 толщи эпителиального
пласта
Лейкоплакия Умеренная (2 степень) – изменения
захватывают до ½ толщи пласта
Посттравматические Тяжелая (3 степень) – поражено 2/3
изменения: эпителиального пласта ДЭК
старые разрывы
эктропион (выворот)
рубцовые изменения
32. Красным
цветом
отмечены
территории где
шейку матки
«жгут» при
«псевдоэрозии»
(нормальной
метаплазии)
