1. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
Decanato de Ciencias de la Salud
Coordinación de Extensión
Grupos Organizados
ESTUDIARTE
I CONCURSO DE VIDEO- 2013 -- PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
FECHA DE INSCRIPCIÓN:
MARQUE EL TIPO DE PROYECTO:
 PROYECTO PERSONAL: ____ (Un autor)
 PROYECTO GRUPAL: ____ (Varios autores) N° de autores:____
DATOS DEL VIDEO:
NOMBRE:
DIRECCIÓN URL:
DURACIÓN: FORMATO:
DATOS DEL AUTOR QUE SERVIRÁ DE CONTACTO CON LOS ORGANIZADORES:
NOMBRES: APELLIDOS:
C.I: FECHA DE NACIMIENTO:
TELEFONOS DE CONTACTO:
CORREOS ELECTRONICOS DE CONTACTO:
DATOS DE TODOS LAS/LOS AUTORES (si son más de 6 autores, numerarlos y anexar otra planilla)
FIRMA (Para la entrega en físico
NOMBRE COMPLETO C.I.
de la planilla)
-------
MATERIAL PARA FORMALIZAR LA INSCRIPCIÓN ENTREGADO SI NO
Dos (2) Copias de la Planilla de Inscripción con las firmas originales de los autores
Una (1) copia del video en un CD o DVD
Copia de la Cédula de Identidad cada uno de los autores
Copia del Carnet de Estudiante o planilla de inscripción vigente de cada uno de los autores
LUGAR PARA FORMALIZAR LA INCRIPCIÓN:
Entregar los recaudos a: Profesora Yudy Aranguren – Asesora de EstudiArte
Lugar: Sección de Microbiología -- Decanato de Ciencias de la Salud
Telf: 2591853 / 2592072 Correo electrónico: yudyaranguren@ucla.edu.ve YA/3-2-13