1. Over Wervelfracturen, naar aanleiding van
Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie,
derde herziening (2011, www.cbo.nl)
IWO Hoge Landen meeting
Prof Dr Willem F Lems,
Vrije Universiteit Medisch Centrum en JBI/Reade
19 November 2011
2. Implementatie
• Over barriers,
facilitators, etc.
Grol et al, Lancet 2003
3. • Incidentie van radiologische
wervelfracturen is veel hoger
dan van heup- en pols
fracturen!
4. Vertebral fractures are often not recognized!
Only 1 out of 5 are adequately diagnosed and treated!
140 132
120
100
Patiënts(n)
80 65
60
40 23 25
20
0 Fracture Fracture in Fracture in Treatment
(expert) radiology report patient for osteoporosis
record
n=934 women >60 jaar
Gehlbach et al, Osteoporos Int 2000; 11: 577-582
5. Het diagnostiseren van een wervelfractuur is moeilijker
dan van een perifere fractuur!
• Wervelfractuur • Perifere fractuur:
• soms na trauma; • trauma;
• niet altijd pijnlijk; • heftige pijn;
• gradueel; • all or none;
• kan recidiveren op zelfde • recidief zeldzaam;
plaats;
• leidt tot continue
• geen definitieve
vormverandering.
vormverandering.
6. Why are Vertebral Fractures often not recognized? (1)
- Diagnosing vertebral fractures is more difficult than nonvertebral fractures
- Vertebral fractures are often overlooked at radiographs
- The diagnosis vertebral fracture can be overruled by another diagnosis
- Missing the clinical relevance of diagnosing vertebral fractures
`
Lems WF. Annals Rheum Dis,2007, Editorial
7. Why are Vertebral Fractures often not recognized? (2)
- Diagnosing vertebral fractures is more difficult than nonvertebral fractures
- Vertebral fractures are often overlooked at radiographs
- The diagnosis vertebral fracture can be overruled by another diagnosis
- Missing the clinical relevance of diagnosing vertebral fractures
Maar ook:
- Omdat geen beeldvorming (LVA/rontgen) wordt aangevraagd bij de
diagnostiek naar verhoogd fractuurrisico bij een patient met risicofactoren
voor fracturen, conform CBO 2011.
8. Symptomen wervelfracturen
• Heftige rugpijn bij bewegen, afname pijn bij liggen.
• Normaliter geleidelijke afname van de pijn na 2-6
weken.
• Aspecifieke rugklachten, verandering zwaartepunt,
angst;
• Asymptomatisch: “vertebral fractures can be
associated with severe pain, but only one third of
vertebral fractures correspond to a symptomatic
period” (Cooper 1992)
9. Dagen met rugpijn tijdens de observatieperiode,
SOF-study
Matige rugpijn Ernstige rugpijn
400
300
Dagen
200
100
0
Geen Radiologisch Klinische
nieuwe nieuwe fractuur nieuwe fractuur
fractuur
Nevitt et al. Ann Intern Med 160: 77-85 ( 2000)
10. Beperkte activiteit en immobilisatie in SOF-study
Beperkte activiteit Immobilisatie
100
% patiënten
75
50
25
0
Geen nieuwe Radiologisch Klinische
fractuur nieuwe nieuwe
fractuur fractuur
Nevitt et al. Ann Intern Med 160: 77-85 ( 2000)
11. Prevalente wervelfracturen verminderen
Health-Related Quality Of Life (HRQOL)
100
90
Gemiddelde OPAQ score
80
70 Geen wervelfractuur
60 1 wervelfractuur
50 2 wervelfracturen
40 3 wervelfracturen
30 > 4 wervelfracturen
20
10
0
fysieke emotionele klachten totale
functie status HRQOL
Silverman et al, Arthritis Rheum 2001; 44(11):
2611-2619
12. Botmineraaldichtheid en
ernst van osteoporose (WHO criteria)
BMD
(g/cm2)
Piek
Bot
Massa
T-‐Score*
1.2
(SD)
1.1
Normale
botmassa
1.0
0.9
0
0.8 - 1.0
Osteopenie
0.7
-2.5
0.6
0.5 O
S
T
E
O
P
O
R
O
S
E
0.4
30 40 50 60 70 80 90
Lee;ijd
*T-‐score:
de
afwijking
van
de
me/ng
t.o.v.
de
normale
waarden
van
jongvolwassenen
(piekbotmassa),
uitgedrukt
in
standaarddevia/es
(SD)
13. Wat is Osteoporose?
Normale Afname botmassa Afname architectuur
hoeveelheid bot
en architectuur
16. LVA: Lateral Vertebral Assessment
• In 20% van de patienten met
osteopenie, werd een
wervelfractuur vastgesteld.
Netelenbos J, Lems WF, Ost
Int 2009
17.
18. Relative Risk for Future Fractures in patients with a prevalent
vertebral deformity
(corrected for age and BMD)
5
4,5
4
3,5
3
vertebral
2,5
hip
2
wrist
1,5
1
0,5
0
vertebral hip wrist
SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828
19. Relatief Risico op toekomstige fracturen,
gerelateerd aan aantal prevalente werveldeformiteiten
12
10
8
wervel
6
heup
4 pols
2
0
1 2 3
SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828
20. Relatief Risico op toekomstige fracturen,
gerelateerd aan ernst werveldeformiteiten
14
12
10
8 wervel
6 heup
pols
4
2
0
3-5SD 5-7D 7-9SD >9SD
SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828
21. Vertebral fractures increase the
risk for hip fractures over 3-4 years
5
4
Relative Risk
3
2
1
0
Melton '99 Gunnes '98 Black '99 Ismail ‘01
clinically diagnosed vertebral fracture Melton et al. Osteoporos Int 1999; 10: 214-222.
Gunnes et al. Acta Orthop Scand 1999; 69: 508-512.
radiologically diagnosed vertebral fracture Black et al. JBMR1999; 14: 821-828.
Ismail et al. Osteoporisis Int 2001; 12: 85-90.
23. Welke diagnostiek is nodig/gewenst bij
a) een patient van 50 jaar en ouder met een fractuur?
b) een patient van 60 jaar en ouder met risicofactoren zonder
recente fractuur?
• Een DXA van lumbale wervelkolom en heup;
• Beeldvorming van de wervelkolom (LVA of
rontgenfoto);
• Evaluatie Valrisico;
• Onderzoek naar Secundaire Osteoporose.
23
24. Effective drugs available!
Nearly all studies included postmenopausal women with vertebral
fractures, 1 study with hip fracture patients (zoledronate) and FIT 2
(alendronate, no vertebral fractures)
No studies with non vert- non hipfracture as entry criterium!.
25. Wervelfracturen en VFA
(vertebral fracture assessment)
• Aanbeveling: Radiologen wordt geadviseerd de mate van
wervelinzakking te rapporteren volgens de methode van Genant;
• Markering van de wervels aan de voor-, midden- en achterzijde van
de eindplaten van iedere individuele wervel;
• Indeling deformiteit naar mate van hoogteverlies: in trials, > 20%
hoogterverlies is fractuur.
Genant et al, JBMR 1993
25
27. Nadelen VFA (2)
• Sensitiviteit 63-93% voor graad 2 en 3, versus 52-68%
voor graad 1;
• Specificiteit: 93-99% voor graad 2 en 3, versus 89-94%
voor graad 1
• (Rea 2000, Schousbou 2006 a)
28. Nadelen VFA (3)
• Schousboe: analyse per patient:
• Sensitiviteit 88% en specificiteit 93% voor graad 2 of 3:
PPV 52% en NPV 99%
• Echter bij populatie met prevalentie 20%:
• PPV 76% en NPV 97%.
29. VFA en CBO
• Rontgenfoto: drempelwaarde behandelingsindicatie:
25%;
- VFA: meer dan 40% hoogteverlies: behandelingsindicatie;
- VFA: 25-40% hoogteverlies: rontgenfoto maken voor
bevestiging.
• Radiologen wordt geadviseerd te rapporteren volgens
Genant-methode.