Son güncel Sağlık Bakanlığı tebliğini de içeren EMR PROM PPROM sunumu Kadın doğum asistanları için, kullanabilirsiniz:)

1. EMR DE TEDAVİ
PROTOKOLÜ
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
Dr.Sümeyra Okur

2. ERKEN
MEMBRAN
RÜPTÜRÜ
PROM PPROM
Uterin kontraksiyonların
başlamasından önce
membranların yırtılması
37. Gebelik haftasından
önce ve doğum eyleminin
başlamasından önce
membranların açılması

3. PPROM
ERKEN PPROM–
18-24. HAFTA
PPROM– 24-34.
HAFTA
GEÇ PPROM–
34-37. HAFTA

4. Yönetimde
B A S A M A K L A R

5. Tanıyı Doğrula
Gestasyonel Yaşı Belirle
Maternal-fetal enfeksiyon valığı?
Doğum Zamanını belirle
Fetal iyilik hali
Fetal İyilik
Hali
NST
Biyofizik
Profil
USG

7. • Anamnez; Vajenden sıvı gelme öyküsü
• Fizik muayene ; Spekulum muayenesi tercih
edilmeli, aktif doğum eylemi yoksa enfeksiyon
riskinden ve latent fazı kısaltma riskinden
dolayı dijital muayeneden kaçınılmalı

8. Tanıyı doğNruitlarmazaikn için
Fern
Amnisure

9. 1. Nitrazin
Vajinal sekresyon asidiktir (pH 4.5-6.0 ) Amnion mayii
baziktir (pH 7.1 – 7.3),Alkali amniotik sıvı varlığında kağıt
maviye döner
• Plasental alfa mikroglobulin-1 protein kiti (Amnisure)
Yanlış (+) %19-30

10. AMNİSURE
• PAMG-1 (Plasental alfa mikroglobulin-1)
membranlar intakt iken vajinal
sekresyonlarda konsantrasyonu 0.25 ng/mL’
den az olduğu için saptanamaz
SENSİTİVİTE
%98.9 SPESİVİTE
%100

17. (Pre- Viable)
• Gestasyonel yaş ve ailenin de istekleri
doğrultusunda indüksiyon ya da beklemek?
(Tartışmalı)
• Tokoliz: Gebelik süresini anlamlı uzatması??
Enfeksiyonun erken belirtilerini
maskeleyebileceği için önerilmemekte
• Kortikosteroid: Yararlı olabileceği gebelik
haftaları beklenmelidir

18. • Antibiyotik: 7 günlük antibiyotik kürü gebelik
süresini uzatabilir ve komplikasyonlarını azaltabilir
• Hospitalizasyon: Bir süre yatırıldıktan sonra,
seçilmiş komplikasyonsuz hastalar (enfeksiyon
bulgusu olmayan) için evde izlem söz konusu
olabilir
• Hasta viabilite sınırını geçince hastaneye yatırılır
ACOG, Obstet Gynecol 2013 Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97

19. ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007

21. PPROM– 24-34.
HAFTA
Güven vermeyen fetal durum, klinik
koryoamnionit, belirgin ablasyo
plasenta
Doğum

22. PPROM– 24-34.
PPROM– 24-34.
HAFTA
HAFTA
• Yaklaşım genelde bekleme yönündedir
• Doğum eylemi spontan olarak başlar ya da
klinik enfeksiyon bulguları saptanırsa tercih
doğumun gerçekleştirilmesi şeklindedir.

23. İntraamniotik enfeksiyon
sıklığı
< 27 W %41
28-36W %15
TERM %2
LEWIS DF, 2005 , COUISINS LM, 2005

24. • MATERNAL ATEŞ(>38 C)
• MATERNAL LÖKOSİTOZ (>15.000) (SENSİTİVİTE % 29-47)
• MATERNAL TAŞİKARDİ
• FETAL TAŞİKARDİ (SENSİTİVİTE % 20-40)
• UTERİN HASSASİYET
• KÖTÜ KOKULU AMNİON SIVISI
LEE SE, 2007 ROMERO R, 2005

25. KLİNİK
KORYOAMNİONİTİS
LÖKOSİTOZ
• SENSİTİVİTE % 29-47
CRP
• SPESİFİTE % 38-55
POZİTİF GENİTAL KÜLTÜR
• KÜLTÜR POZİTİFLİĞNİN %53’ünde +

26. NST
• Variable ve geç deselerasyon--) Ablasyo
plasenta? Uteroplasental patoloji? Kord basısı
• Non reaktif NST, Taşikardik NST--) Fetal Sepsis?

27. EMR+AKTIF EYLEM
Tokoliz ?
“Latent Dönem” ve Neonatal Sonuçlara Katkısı
Yok
Önerilmez

28. • Tokolitik kullanımı ?
Tartışmalı, kullanılacaksa 48 saat ile sınırlandırılmalı
Proflaktik tokoliz, gebelik süresini uzatır,
koryoamnionit riskini artırır, belirgin maternal ve
fetal fayda yok
• GBS profilaksi ?
ampisilin/amoksisilin + eritromisin rejimi uygulanır
• GBS için uygun rektovajinal kültür alınır

29. ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007

30. • Membran rüptürü tespitinde proflaktik
antibiyotik 34. gestasyonel haftadan önce 7 güne
kadar verilmelidir.
“The regimen of prophylactic antibiotics is given for seven days to pregnancies
<34 weeks of gestation at the time of membrane rupture.”

31. • ACOG 34. gestasyonel haftasının içinde ya da
daha büyük haftalardaki tüm hastalar için
doğum önermektedir.
“The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) suggests
delivery for all patients ≥34 weeks of gestation”

33. • Midtrimester PPROM gebelerin yaklaşık %14
ünde amniotik sıvı sızıntısı durmaktadır.
«Up to 14 percent of gravidas with spontaneous midtrimester PPROM
eventually stop leaking amniotic fluid»

34. GEÇ PPROM–
34-37. HAFTA

35. GEÇ PPROM–
34-37. HAFTA

36. GEÇ PPROM–
34-37. HAFTA
• Olguların %80-90’ında membran rüptürünü
takiben 24 saat içinde doğum eylemi başlar
• En önemli risk enfeksiyon ve kordon basısı
• Malprezentasyon veya fetus doğum eylemini
tolere edemeyecek durumda olduğunda en
uygunu hemen C/S ile doğumu
gerçekleştirmek
• Klinik bulgu veren enfeksiyonda hemen
indüksiyon ve antibiyotik tedavisi başlanmalı

37. GEÇ PPROM–
34-37. HAFTA
12 rand. kont. çalışma - metaanaliz (6,814 gebe):
İndüksiyon
Azaltır
Doğum
süresi
C/S veya operatif vajinal
doğum oranlarını
arttırmadan,
koryoamnionit,
endometrit ve yenidoğan
YBÜ ihtiyacı

38. • Prostoglandin ve oksitosin ile indüksiyon
arasında etkinlik yönünden fark yok
(Koryoamnionit riski prostoglandinle daha fazla)

39. • Oksitosin ile indüksiyonda, başarısız indüksiyon
nedeniyle C/S kararı verilmeden önce yeterli
zaman (en az 12-18 saat) tanınmalı
• Hastanın indüksiyonu reddettiği durumlarda,
klinik ve fetal durum uygunsa, hasta detaylı
bilgilendirilerek takipte kalınabilir
• GBS profilaksi --) kültür sonucuna, kültür sonucu
yoksa intrapartum risk faktörlerine göre
uygulanmalı

40. Geç Preterm EMR (34+0 – 36+6 hf)
Yaklaşım term EMR ile aynıdır
Geç Preterm EMR
Doğum

41. 736 hasta, 2 randomize kontrollü çalışma
Neonatal sepsis --) fark yok
Koryoamnionit --) anlamlı düşüş (34 hf %1.6 vs 37 hf
%5.3)
Hemen
Doğum
Ekspektan
Yönetim

42. Tokoliz??

43. • Kontraksiyonları olan hastada kortikosteroid
ve antibiyotik tedavisi için zaman kazanmak
amacıyla tokolitik verilmesi → tartışmalı
• Membran bütünlüğünün bozulduğu aktif
kontraksiyonların başladığı durumlarda latent
dönemi uzatmada veya neonatal sonucu
iyileştirmede tokoliz etkisiz→ terapatik tokoliz
önerilmemekte

44. • Profilaktik tokoliz:
Maternal / fetal anlamlı bir yarar sağlamadan,
gebelik süresini uzatma (uzamış latent dönem ve
48 saat içinde doğum yapma) ve aynı zamanda
<34 hf koryoamnionit riskini artırma ile ilişkili
olabilir.
Yeterli çalışma bulunmamaktadır.

45. • Şu ana kadar tokolitik ted. neonatal sonuçları
iyileştirdiğine dair bir veri yok
• Tersiyer merkeze sevk ya da kortikosteroidin
etki göstermesini beklemek için tokolitik ajan
kullanım süresi 48 saat ile sınırlandırılmalıdır.

46. Tokoliz
Tedavisiz

47. Perinatal mortalite
• etki yok
Latent peryod
• ↑
48 saatte doğum
• ↓
Maternal/neonatal sonuçlara belirgin katkı
• Yok
<34 hf koryoamnionit riski
• ↑, neonatal sonuçlar benzer

48. Kortikosteroid??

49. • Antenatal steroidler: neonatal mortalite, RDS,
NEK ve İVK’yı azalttığına dair çok sayıda çalışma -
güçlü kanıtlar var
• Güncel verilere göre, (gestasyonel yaştan
bağımsız olarak) antenatal kortikosteroid
kullanımı maternal veya neonatal enfeksiyonu
arttırmaz
• Preterm eylem riski taşıyan 24-34 haftalık gebeliği
bulunan kadınlara tek doz (single course)
kortikosteroid uygulaması önerilmektedir

50. • Cochrane --) 24-34 hf membran durumuna
bakılmaksızın, preterm doğumlarda tek doz
antenatal kortikosteroid rutin uygulamasını
desteklemekte
• Viabilite sınırı altındakilere önerilmez
ikinci doz için yeterli çalışma yok, tartışmalı

51. Sağlık Bakanlığı (17.04.2014 Tarihli Tebliğ)
• 34 hafta altında ve 24 haftanın üzerinde erken doğum eylemi
başlamış ya da erken doğurtulması planlanmış gebelerde
uygulanmalıdır.
• 22-24 hafta arasında kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir.
• 34 hafta üzerinde kortikosteroid, kadın doğum uzmanının
kararı ile uygulanabilir.
• Kortikosteroid uygulanan 34 haftanın altındaki gebelerde iki
hafta içerisinde doğum gerçekleşmez ve gebelik halen 34
haftanın altında veya akciğer immatüritesi şüphesi devam
ediyorsa ikinci kez tek doz ya da bir kür kortikosteroid
yapılabilir. İlave dozlara gerek yoktur.
• Erken membran rüptürü varlığında 32 haftanın altında bir kür
kortikosteroid uygulanırken, 32-34 haftalar arasında kortikosteroid
dozu ve uygulamasını kadın doğum uzmanının kararı belirler.

52. 24w-34w
Doğum eylemi başlamış ya da erken doğurtulması
planlanmış
Tek kür steroid Uygula

53. • Uygulama dozu ve şekli;
Betametazon kullanılacaksa 24 saat ara ile 12 mg
IM (1 kür: toplam 2 doz, 24 mg’ı tamamlayacak
şekilde) (acil durumda 12 saat ara ile yapılabilir)
Deksametazon kullanılacaksa 12 saat ara ile 6
mg IM (1 kür: toplam 4 doz, 24 mg’ı
tamamlayacak şekilde)

54. Antibiyoterapi??

55. Enfeksiyonlar EMR

56. • Gebelik süresi ↑
• Maternal Enfeksiyon ↓
• Neonatal Enfeksiyon ↓
• Latent Dönem ↑ → Prematür morbidite ↓

57. 22 çalışma, 6872 hasta
• Gebelik süresi ↑
(48 saat – 7 gün içinde doğum ↓ )
• Koryoamnionit ↓
• Neonatal Enfeksiyon ↓
• Surfaktan ihtiyacı ↓
• Oksijen ihtiyacı ↓
• Amoksisilin+klavulonat NEK riski ↑

58. (<34 hf)
• 48 saat IV ampisilin + eritromisin
takiben 5 gün oral amoksisilin / ampisilin + eritromisin
• 48 saat 4x2 gr IV ampisilin + eritromisin (250 mg 4x1)
takiben 5 gün oral amoksisilin 3x250mg + eritromisin
333mg (3x1) (NICHD-MFMU)
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)
Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network tria
1997;278(12):989.

59. • Penisilin alerjisi olanlarda;
Cefazolin 1 g IV 48 saat boyunca 3x1,
Takiben 5 günOral 500 mg cephalexin 4x1.
Tek doz oral 1 g azithromycin ilave edilmektedir.

60. Hasta anaflaksi için yüksek risk taşıyorlarsa;
Clindamycin 900 mg IV 3x1 48 saatte +
Gentamicin 7 mg/kg 24 saat ara ile 2 doz
Takiben 5 gün Oral 300 mg 3x1 clindamycin
Tek doz oral 1 g azithromycin ilave edilmektedir.

61. Yeni Tedaviler

62. • Trombositler ve TDP (amniopatch)
intraamniotik enjeksiyonu da iatrojenik
rüptürü tedavi etmek için kullanılmaktadı
Başarı oranı %60
Ancak, prosedür beklenmedik fetal ölüm (%16)
ile ilişkilendirilmiş ve daha fazla araştırma
gerekmektedir.

63. • Progesteron desteği: Herhangi yararlı etkisinin
olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.
• Çeşitli doku yapıştırıcılarının (ör. fibrin
yapıştırıcı, jelatin sünger, amniopatch) başarılı
olduğu gösterilmiş

64. • Proflaktik progesteron (16. – 24. haftadan
itibaren) önerilmeli
(daha önce preterm doğum öyküsü olan tüm
gebelere – EMR olsun olmasın)

65. Özet

68. Teşekkür ederim