1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BẢO VỆ LUẬN VĂN THẠC SỸ
1HÀ NỘI 18/9/2013

2. SO SÁNH TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ
GIỮA MORPHINE TĨNH MẠCH LIỀU 0,1MG/KG
KHI KHỞI MÊ VÀ TRƯỚC KHI ĐÓNG BỤNG
TRONG PHẪU THUẬT BỤNG TRÊN
Người hướng dẫn khoa học
TS. CAO THỊ ANH ĐÀO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀM THỊ HẢI VÂN

3. Đau sau mổ
Tâm lý
chấn thương
Hô hấp
Xẹp phổi
giảm oxi máu
Tuần hoàn
HTA, mạch nhanh
tăng tiêu thụ oxi
Giảm vận động
nguy cơ tắc mạch
Nội tiết
tăng đường máu…

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
 GĐSM: biện pháp điều trị cơ bản sau PT
 Morphine GĐSM: sử dụng từ thế kỷ XVII, áp dụng
nhiều phương pháp (PCA, NMC, TS, TDD, TM…)
 Morphine dự phòng đau sau mổ (pre-emptive
analgesia) chặn trước cơn đau.
 Thế giới: Richmond CE (1993), Mansfield MD (1996),
Millar AY (1998), Unlugenc H (2003) …
 Việt Nam: chưa có nghiên cứu nào

5. MỤC TIÊU
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa
morphine tĩnh mạch liều 0,1mg/kg khi khởi mê
và trước khi đóng bụng trong phẫu thuật bụng
trên.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của
phương pháp này.

6. TỔNG QUAN
Dự phòng đau sau mổ:
 KN: 1988 Wall, DPĐSM (Pre-emptive analgesia)
Sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid hoặc tiêm
tại chỗ thuốc tê trước khi rạch da có thể làm giảm được
sự nhạy cảm hóa trung ương và do đó giảm được
cường độ đau sau mổ.

7. TỔNG QUAN
Dự phòng đau sau mổ:
 Các thuốc đã được chứng minh td DPĐSM
– NSAID (paracetamol, celecoxib,…)
– Thuốc gây tê (tại chỗ, TS, NMC)
– Thuốc tác động qua NMDA (ketamin,
gabapentin, nefopam,…)
– Thuốc giảm đau loại morphine

8. TỔNG QUAN
Morphine
 Chất giảm đau mạnh và ổn định, phụ thuộc vào liều
lượng sử dụng, tác dụng trên tất cả các loại đau.
 Gây ức chế hô hấp, buồn nôn, nôn, ngứa, chóng mặt
 Gây quen thuốc

9. TỔNG QUAN
 Cơ chế chống đau: gắn thụ thể morphine, chiếm
chỗ endorphin → ƯC giải phóng chất P → giảm
hoặc mất đau.
Morphine

10. TỔNG QUAN
• Richmond (1993), SS TDGĐSM giữa 3 nhóm NC dùng liều
10mg: TB 1giờ trước mổ, TM khi KM, TM khi đóng bụng
• Mansfield (1996), NC ảnh hưởng liều lượng và TG sử dụng
morphine đến đau SM, 3 nhóm: 0,3mg/kg trước mổ,
0,15mg/kg khi KM, 0,15mg/kg khi đóng bụng
• Millar (1998), NC ảnh hưởng TG sử dụng morphine đến đau
SM, 2 nhóm NC dùng 0,3mg/kg: 30’ trước rạch da, 30’ sau
rạch da.
• Unlugenc, 2003, 3 nhóm NC: 1mg/kg tramadol KM,
0,1mg/kg morphine KM, không tiêm + 0,1mg/kg morphine
Một vài NC DPĐSM bằng morphine TM

12. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
 Địa điểm nghiên cứu:
Khoa GMHS
Khoa PT gan mật, PT tiêu hóa BV Việt Đức
 Thời gian nghiên cứu: 3/2013 – 8/2013

13. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Thể trạng ASA I - II
 Tuổi 16 - 60
 Không có CCĐ với morphine
 Chấp nhận tham gia vào NC

14. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ
 Có bệnh tim phổi cấp và mạn, THA, suy gan, thận
 Thường xuyên dùng thuốc giảm đau do bệnh mạn
tính hoặc phụ thuộc opioid
 TS bệnh động kinh, tâm thần hoặc khó khăn trong
giao tiếp
 BN từ chối tham gia NC

15. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
 Thời gian PT > 4 giờ
 PT đường mật và đóng kín OMC
 Tai biến, biến chứng về PT hoặc GM

16. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Can thiệp, thử nghiệm LS ngẫu nhiên, đối chứng
Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu: n = 60
Nhóm I: n = 30 BN,
morphine TM 0.1mg/kg khi khởi mê
Nhóm II: n = 30 BN
morphine TM 0,1mg/kg trước khi
đóng bụng.

17. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu
 Chuẩn bị BN
Khám và chọn BN
Hướng dẫn BN sử dụng thước VAS, giải thích và
hướng dẫn BN về máy PCA
 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ máy móc và thuốc

19. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Tiền mê: midazolam
 Khởi mê: propofol, fentanyl, esmeron
Nhóm I: morphine TM 0,1mg/kg
 Duy trì mê: sevoran. esmeron, fentanyl
Nhóm II: morphine TM 0,1mg/kg trước
khi đóng bụng
 Hồi tỉnh: Giải giãn cơ, rút NKQ
Phương pháp gây mê

20. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Điều kiện chuẩn độ
VAS ≥ 4
Điểm an thần ≤ 1
Tần số thở > 12 lần/phút
SpO2 > 95% (không có oxi liệu pháp)
Tiến hành chuẩn độ TM:
Morphine TM 2mg x 10 phút/lần → VAS < 4

21. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đặt máy PCA và sử dụng trong 48 giờ
Bolus: 1mg morphine = 1ml
Khóa: 10 phút
Liều tối đa: 20mg/4 giờ

22. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các chỉ số theo dõi đánh giá
• Đặc điểm chung: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng,
nghề nghiệp, tiền sử liên quan, mức độ sức khoẻ
theo phân loại ASA
• Đặc điểm trong mổ: Lượng thuốc mê, thuốc GĐ,
giãn cơ trong GM, thời gian PT, thời gian GM,
thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ.

23. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các chỉ số theo dõi, đánh giá
• Hiệu quả giảm đau
- Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên
- Tổng liều morphine CĐ
- Tổng lượng morphine tiêu thụ 24, 48 giờ SM
- Điểm VAS khi nghỉ, khi vận động
• Các tác dụng không mong muốn
- Mức độ an thần
-Một số TDKMM: nôn, buồn nôn, ngứa, mạch nhanh,
vã mồ hôi, ngủ gà

24. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn đánh giá dùng trong NC
 Đánh giá phân loại sức khỏe (ASA): 5 mức độ
 Thang điểm VAS: 5 mức độ
 Thang điểm an thần theo Kapfer: 4 mức độ
 Đánh giá tần số thở: 4 mức độ
 Đánh giá nôn, buồn nôn theo Doyle: 4 mức độ

25. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phân tích và xử lý số liệu
 Phần mềm SPSS 16.0.
 Tính tỷ lệ %.
 Tính mean, SD, các thông số được trình bày dưới
dạng mean ± SD.
 SS mean của hai nhóm NC, test T-student.
 SS các tỷ lệ %, test khi bình phương.
 p < 0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê.

27. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố theo tuổi, chiều cao, cân nặng
Nhóm
Đặc điểm
Nhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
p
Tuổi
Mean ± SD 40,0 ± 10,1 39,6 ± 12,5
> 0,05
Min – Max 17 - 60 17 – 60
Chiều cao
(cm)
Mean ± SD 157,8 ± 7,2 159,9 ± 8,2
> 0,05
Min – Max 143 - 168 145 – 176
Cân nặng
(kg)
Mean ± SD 51,3 ± 7,0 53,2 ± 9,9
> 0,05
Min – Max 40 - 66 40 - 79

28. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố theo giới
Nhóm
Giới
Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30)
n % n %
Nam 17 56,7 14 46,7
Nữ 13 43,3 16 53,3
p > 0,05
* KQ: nam (51,7%), nữ (48,3%)
* Yuan (2000), 2298, nữ < nam trong 3 ngày, 17%-40%
* Cepeda (2003), 700, nữ > nam 0,03mg/kg. Aubrun (2005), 4317, nữ có VAS cao
hơn, tiêu thụ morphine hơn 11%

29. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân loại sức khỏe theo ASA
Nhóm
ASA
Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30)
n % n %
ASA I 15 50,0 14 46,7
ASA II 15 50,0 16 53,3
p > 0,05

30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nhóm
Nghề nghiệp
Nhóm I Nhóm II
n % n %
Làm ruộng 18 60,0 16 53,3
Công nhân 3 10,0 3 10,0
Giáo viên 0 0 2 6,7
Cán bộ 4 13,3 4 13,3
Khác 5 16,7 5 16,7
p > 0,05
Phân bố về nghề nghiệp

31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố theo trình độ học vấn
Nhóm
Học vấn
Nhóm I Nhóm II
n % n %
Trung học cơ sở 11 36,7 10 33,3
Trung học phổ
thông
15 50,0 14 46,7
Đại học, cao đẳng 4 13,3 6 20,0
p > 0,05

32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố theo tiền sử liên quan
0
2
4
6
8
10
12
14
Tiền sử
nôn
Say tàu
xe
Nghiện
thuốc lá
Lo lắng
trước mổ
Mổ bụng
trên
5
4
3
13 13
7
9
7
14
7
Nhóm I
Nhóm II
Tiền sử
Sốlượngbệnhnhân
KQ: Lo lắng trước mổ 43.3% nhóm I & 46.7% nhóm II.
Nguyễn Bá Tuân: 46.9 & 43.8; Nguyễn Hồng Thủy 43.3 & 46.7
PT bụng trên: 43.3% nhóm I > 23.3% nhóm II (p > 0.05)

33. Phân bố theo đặc điểm đường mổ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nhóm
Đường mổ
Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30)
n % n %
Đường giữa trên
rốn
28 93,3 24 80,0
Đường dưới bờ
sườn
2 6,7 6 20,0
p > 0,05
KQ: đường giữa trên rốn 86,7%
Nguyễn Ngọc Tuyến (2003): nguy cơ GĐ không đạt yêu cầu của đường
mổ dưới sườn cao gấp 10 lần đường trắng giữa

34. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Cách thức phẫu thuật
Nhóm
Cách thức PT
Nhóm I Nhóm II
n % n %
Mở OMC lấy sỏi, DL Kehr 16 53,3 12 40,0
Cắt gan 2 6,7 6 20,0
Cắt khối TT, nối TR 0 0 2 6,7
Cắt TM, nối MR 5 16,7 5 16,6
Khác 7 23,3 5 16,7
p > 0,05

35. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian PT, thời gian GM
Nhóm
Thời gian
Nhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
p
PT (phút)
Mean ± SD 135,7 ± 40,1 149,2 ± 45,6
> 0,05
Min – Max 80 – 230 75 – 240
GM (phút)
Mean ± SD 159,7 ± 42,8 176,0 ± 46,3
> 0,05
Min – Max 100 - 250 90 - 260

36. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thuốc sử dụng trong gây mê
Nhóm
Thuốc
Nhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
p
Propofol (mg)
Mean ± SD 104,0 ± 11,6 103,3 ± 18,3
> 0,05
Min – Max 80 - 130 80 - 140
Fentanyl (mg)
Mean ± SD 0,36 ± 0,09 0,39 ± 0,1
> 0,05
Min – Max 0,25 - 0,55 0,25 - 0,6
Sevofluran (ml)
Mean ± SD 29,1 ± 8,7 32,7 ± 10,4
> 0,05
Min – Max 17 - 46 12 – 51
Esmeron (mg)
Mean ± SD 59,5 ± 11,3 63,5 ± 15,8
> 0,05
Min – Max 40 - 90 45 - 105
Midazolam
(mg) Mean ± SD 1,5 ± 0,4 1,6 ± 0,4 > 0,05

37. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ
Nhóm
Thời gian
Nhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
p
Tỉnh
(phút)
Mean ± SD 16,3  7,2 16,5  5,9
> 0,05
Min – Max 10 - 35 10 - 35
Rút NKQ
(phút)
Mean ± SD 24,3  7,8 24,7  6,4
> 0,05
Min – Max 15 - 40 15 - 40
Nguyễn Hồng Thủy: 15 & 25 phút
Nguyễn Bá Tuân: 19 & 29 phút

38. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên
Nhóm
Thời gian (phút)
Nhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
p
Mean ± SD 42,2  28,5 38,2  21,7
> 0,05
Min – Max 15 - 100 15 - 115
Lê Toàn Thắng: 42 ± 8,9 phút (nhóm nefopam) & 22 ± 4,8 (nhóm
chứng). Dài nhất: 70 phút

39. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Liều lượng morphine TM dùng chuẩn độ
Nhóm
Đặc điểm
Nhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
p
Tổng liều
morphine
(mg)
Mean ± SD 4,5 ± 2,2 4,3 ± 1,7
> 0,05
Min – Max 2 – 10 2 – 8
Tổng liều
morphine
(mg/kg)
Mean ± SD 0,091 ± 0,046 0,085 ± 0,037 > 0,05
Trần Đăng Luân, PT bụng: 15,35±5,30 mg
Aubrun (2005), 4317, PT bụng: 11,9 mg (0,174mg/kg)
Aubrun (2012), 1050: 10,3±6,1 mg (0,15mg/kg)

40. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Lượng morphine tiêu thụ trong 48 giờ
0
20
40
60
80
24 giờ đầu 24 giờ tiếp
theo
48 giờ
39.8
21.6
61.4
43.2
20.0
63.3
Nhóm I
Nhóm II
- Nguyễn Bá Tuân: 44,3 ± 20 mg/ 56,9 ± 13,5 mg (60,2 ± 21,8 mg)
- Unlugenc (2003), 90BN, nhóm chứng 46,5 ± 1,7 mg
- Millar (1998), 0,3mg/kg khi khởi mê & 30’ sau rạch da (58 & 57,5mg)
- Mansfield (1996), 0,15mg/kg khi khởi mê, 0,15mg/kg khi đóng bụng & 0,3mg/kg khi
khởi mê (56 – 68 – 43mg)

41. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Điểm đau VAS lúc nghỉ ở các thời điểm NC
0
1
2
3
4
5
6
T0 T1 T2 T24 T48
Nhóm I Nhóm II
Thời điểm nghiên cứu
Điểmđau
VAS
KQ: VAS To, T1, T2 tương đương nhau (p > 0,05)
T24, T48 VAS nhóm khởi mê < nhóm đóng bụng (p < 0,05)
- Collis (1995), 10mg morphine khi khởi mê và khi đóng bụng: VAS ở 4h, 24h như nhau.
VAS 48h nhóm KM < nhóm đóng bụng (p < 0,05), tt Richmond.
- Millar và Mansfield: 1,2,4,24,48h VAS không có sự khác biệt

42. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Điểm đau VAS khi vận động ở các thời điểm NC
0
2
4
6
8
T1 T2 T24 T48
Nhóm I
Nhóm II
Thời điểm nghiên cứu
ĐiểmđauVAS
KQ: VAS T1, T2, T24 & T48 nhóm KM < nhóm đóng bụng (p < 0,05)

43. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Độ an thần
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
T1 T2 T24 T48
Nhóm I
Nhóm II
Thời điểm nghiên cứu
Điểmanthần
KQ: - 2 nhóm NC không khác biệt với p > 0,05
- Cùng 1 nhóm sau 24h, 48h giảm có ý nghĩa (p < 0,05)
- Tương tự NC Unlugenc

44. Tác dụng không mong muốn khác
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nhóm
Tác dụng KMM
Nhóm I Nhóm II
n % n %
Buồn nôn 7 23,3 9 30,0
Nôn 2 6,7 3 10
Ngứa 5 16,7 4 13,3
Ngủ gà 0 0 0 0
Suy hô hấp 0 0 0 0
Mạch nhanh 0 0 0 0
Vã mồ hôi 0 0 0 0
p > 0,05
* Tỷ lệ nôn, buồn nôn nhóm PCA morphine đơn thuần: Lê Toàn Thắng 32,2%;
Nguyễn Bá Tuân 40,6%; Nguyễn Hồng Thủy 30%
Mansfield: 67%-59%-85%
* Tỷ lệ ngứa tương đương NC Nguyễn Bá Tuân

45. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Nhóm
Mức độ
Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30)
n % n %
Rất hài lòng 18 60,0 13 43,3
Hài lòng 12 40,0 17 56,7
Không hài lòng 0 0 0 0
p > 0,05

46. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mức độ hài lòng của 2 nhóm NC
51.7%
48.3%
Rất hài lòng
Hài lòng
Gagliese (2000), sự hài lòng với máy PCA cao (82%), hài lòng với mức
độ giảm đau (54%).

47. KẾT LUẬN
Hiệu quả giảm đau sau mổ
- TD GĐSM tốt khi tiêm TM morphine liều 0,1mg/kg khi
KM và trước khi đóng bụng (rất hài lòng 51,7% & hài lòng
48,3%).
- Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên ở nhóm tiêm khi
KM dài hơn (p > 0,05).
- Nhu cầu tiêu thụ morphine GĐSM nhóm tiêm khi KM
thấp hơn (p > 0,05)
- Điểm đau VAS trung bình khi nghỉ ngơi và khi vận động
ở nhóm tiêm khi KM thấp hơn (p < 0,05)

48. KẾT LUẬN
Một số TDKMM
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ nôn, buồn nôn và ngứa
ở nhóm tiêm khi khởi mê so với nhóm tiêm khi đóng bụng
(p > 0,05).
- Không gặp các TDKMM khác như: ngủ gà, suy hô
hấp, mạch nhanh, vã mồ hôi ở cả 2 nhóm NC