Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phương pháp phẫu thuật vít qua khớp C1-C2 trong điều trị tổn thương mất vững cột sống cổ cao

1. Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vít qua khớp C1-C2
trong điều trị các tổn thương mất vững cột sống cổ cao
tại bệnh viện Việt Đức
Hướng dẫn khoa học: Gs Dương Chạm Uyên
Ts Hà Kim Trung
Hoàng Gia Du
Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phương pháp
phẫu thuật vít qua khớp C1-C2 trong điều trị
tổn thương mất vững cột sống cổ cao
Đề tài nghiên cứu

2. Đặt vấn đề
 Cột sống cổ cao gồm 2 đốt sống C1, C2
 Linh hoạt về chức năng nhưng yếu về cấu trúc
 Tổn thương vùng này lâm sàng nghèo nàn, dế bỏ sót
 Dễ bị mất vững do nhiều nguyên nhân khác nhau
Thường gặp do chấn thương
Viêm thoái hoá khớp
Các dị tật bẩm sinh rất hiếm gặp

3.  Điều trị phẫu thuật làm vững cột sống cổ cao có nhiều
kỹ thuật
• Buộc vòng cung sau C1- C2
• Nẹp cổ chẩm
• Vít trực tiếp qua mỏm nha
• Vít qua khớp C1- C2
• Nẹp vít khối bên C1 cuống C2 đường cổ sau ( Harms)
 Mỗi phương pháp đều có các ưu nhược điểm khác nhau
Đặt vấn đề

4.  Từ 2006, thực hiện vít qua khớp điều trị mất vững C1 C2
 Phương pháp hiệu quả, an toàn, phù hợp với Việt Nam
 Mục đích của báo cáo này nhằm:
Giới thiệu kỹ thuật
Chỉ định, yêu cầu kỹ thuật phương pháp vít qua khớp
Đặt vấn đề
Việt Nam

5. Đối tượng nghiên cứu
• Nghiên cứu dựa trên 30 bệnh nhân bị thương tổn
mất vững của C1- C2 được mổ vít qua khớp từ năm
2006 đến 2009 gồm:
– 25 Trường hợp chấn thương
– 5 Trường hợp bệnh lý thoái hóa
• Tuổi từ 20 đến 60 tuổi
• 24 nam, 6 nữ

6. Phương pháp nghiên cứu
 Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu
 Phân tích nguyên nhân, tiền sử, triệu chứng lâm sàng
trước và sau mổ theo mẫu bệnh án
 Tất cả bệnh nhân đều được
– Chụp X.Quang qui ước
– Chụp cắt lớp vi tính C0 C1 C2, đánh giá sự mất vững.
– Chụp cộng hưởng từ khi có tổn thương thần kinh

7.  Chỉ định mổ: mất vững C1 C2 do gãy mỏm nha, trật
C1 C2
 Kỹ thuật mổ: áp dụng kỹ thuật vít qua khớp C1- C2
được Magerl mô tả năm 1979
Phương pháp nghiên cứu

8. -Bệnh nhân nằm sấp, gây mê nội khí quản
- Cố định đầu trên giá đỡ hoặc khung Meyfield
- Xác định tổn thương, nắn chỉnh trên màn tăng sáng (C- arm)
Kỹ thuật mổ

9. • Rạch da: lỗ chẩm tới C7 theo đường giữa cột sống
• Bộc lộ
– cung sau C1
– diện khớp C1- C2
– khớp C2- C3 hai bên
– Không bộc lộ quá đường giữa 2cm
Kỹ thuật mổ

10. • Điểm đặt vít: theo kỹ thuật của Magerl
• Hướng vít lên trên và ra trước, vào trong về phía cung
trước C1,
• Hướng vít tạo góc với mặt phẳng đứng dọc góc từ 0 - 10°.
• Luôn kiểm tra đường đi của vít dưới X.Quang
Kỹ thuật mổ

11. Mô tả kỹ thuật vít qua khớp C1 C2
1 2 3
5
4
6
7
8 9 10
11

12. • Sau mổ bệnh nhân được cố định cổ bằng nẹp hỗ trợ
bên ngoài từ 4- 6 tuần
• Đánh giá sau mổ: Chúng tôi kiểm tra kết quả lâm
sàng (khám thần kinh và chức năng khớp C1- C2) so
sánh với trước mổ và chụp X.Quang qui ước đánh
giá kết quả giải phẫu và liền xương.

13.  30 trường hợp mất vững C1- C2 thực hiện kỹ thuật vít
qua khớp C1- C2
 24 nam, 6 nữ
 Tuổi từ 20- 60 tuổi
 25 bệnh nhân bị chấn thương
 5 bệnh nhân bị bệnh lý thoái hóa
 Tổn thương giải phẫu
- Gãy mỏm nha: 21 trường hợp
- Vỡ C2, trật C1- C2: 4------------
- Tiêu mỏm nha do viêm khớp: 5------------
Kết quả nghiên cứu

14. Kết quả nghiên cứu
Lâm sàng Đau cổ Cứng cổ
Hạn chế
vận động
Rối loạn
vận động
cảm giác
Khó thở
Bệnh nhân 30 30 30 10 1
Thăm dò
hình ảnh
Xquang
Chụp cắt lớp
vi tính
Cộng hưởng
từ
Bệnh nhân 30 30 5
Lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh

15. 23 trường hợp vít qua khớp C1- C2 đơn thuần
2 trường hợp phối hợp buộc cung sau và vít qua khớp
5 trường hợp vít qua khớp và cắt bỏ cung sau C1
Kết quả nghiên cứu
Phương pháp phẫu thuật

16. Tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra về lâm sàng và
X.Quang đánh giá theo tiêu chuẩn sau
• Tốt: hết đau cổ, vận động, cảm giác tứ chi bình
thường, Xquang kiểm tra sau mổ vít đúng vị trí
• Trung bình: hết đau cổ, vận động, cảm giác không
cải thiện so với trước mổ
• Xấu: khớp giả, gãy vít, tổn thương lâm sàng nặng
hơn so với trước mổ
Kết quả nghiên cứu
Đánh giá sau mổ

17. • Chúng tôi thu được kết quả như sau:
- Tốt: 27/30 trường hợp
- Trung bình: 3 trường hợp
- Xấu: 0 -----------
• Tất cả các bệnh nhân sau mổ đều bị hạn chế chức
năng quay cổ
Kết quả nghiên cứu
Đánh giá sau mổ

18. Bàn luận
• Cột sống cổ cao gồm hai đốt sống C1C2
• Cấu trúc đặc biệt

19. - C1C2 gắn với nhau bằng hệ thống khớp và dây chằng
- Gồm hai khớp đội trục bên, một khớp đội trục giữa,
- Khớp đội trục giữa: Mỏm nha và dây chằng chữ thập.
- Hệ thống khớp thực hiện linh hoạt của cột sống cổ
như cúi, ưỡn, xoay, nghiêng
Bàn luận

20. • Các tổn thương giải phẫu C1 C2 phức tạp
- Chấn thương, di chứng sau chấn thương
- Viêm khớp dạng thấp
- Tổn thương hiếm gặp như u vùng C1 C2.
• Phân loại tổn thương chẩn đoán hình ảnh
- Vỡ C1, gãy mỏm nha
- Trật C1 C2 (chấn thương, thoái hóa viêm khớp
dạng thấp)
Bàn luận

21. Phân loại tổn thương giải phẫu
cột sống cổ cao

22. • Có nhiều kỹ thuật để cố định mất vững C1- C2 :
1. Hàn xương vùng cổ chẩm
2. Phẫu thuật bộc vòng cung sau C1 C2
3. Nẹp cổ chẩm
4. Vít trực tiếp mỏm nha
5. Nẹp vít khối bên C1 và cuống C2
6. Vít qua khớp C1- C2
• Mỗi kỹ thuật đều có các hạn chế của nó về chỉ định và kỹ
thuật
Bàn luận

23. • Galii giới thiệu đầu tiên năm 1939
• Đơn giản, nhưng tỉ lệ liền xương thấp (khoảng 80%)
• Không thực hiện được khi phải cắt bỏ cung sau C1
do chèn ép.
• Kỹ thuật ghép xương cũng khó khăn
Bàn luận
Kỹ thuật hàn xương vùng cổ chẩm

24.  Mixter và Osgood thực hiện 1910 điều trị gãy mỏm nha
 Cố định cung sau C1 với C2 hoặc cung sau C2 - chẩm
 Kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền và an toàn
 Tỉ lệ liền xương thấp hơn các phương pháp khác
 Áp dụng: C1, C2 không vỡ, D/chằng liên gai sau C2 C3
không rách
Kỹ thuật buộc vòng
Bàn luận

25. • Phương pháp cho tỉ lệ liền xương rất tốt (95%- 100%)
• Đây là kỹ thuật phức tạp, vật liệu đắt tiền
• Thực hiện khi các kỹ thuật khác không áp dụng được
• Sau mổ mất hết chức năng vận động vùng cổ chẩm
Bàn luận
Kỹ thuật nẹp cổ chẩm

26.  Kỹ thuật: đặt vít vào hai khối bên C1 và cuống C2
 Chỉ định: Trật C1 C2, gãy mỏm nha
 Yêu cầu độ chính xác cao (màn tăng sáng trong mổ)
 Làm vững tốt, đắt tiền
 Tai biến: tổn thương động mạch đốt sống
Nẹp vít cố định khối bên C1 và cuống C2
(Kỹ thuật Harms)
Bàn luận

27. Bàn luận
Kỹ thuật vít trực tiếp mỏm nha
 Bohler mô tả đầu tiên năm 1982, Knoringer cải tiến 1987
 Chỉ định: gãy mỏm nha
 Điều kiện kỹ thuật: X.quang trong mổ 2 bình diện
 Ưu điểm: cố định trực tiếp được mỏm nha
 Giữ được giải phẫu, chức năng xoay của khớp C1- C2

28.  Magerl giới thiệu đầu tiên vào năm 1979
 Áp dụng cho trật C1- C2, gãy mỏm nha
 Tỉ lệ liền xương cao 92-98%
 Rẻ tiền và khá an toàn
 Cần độ chính xác, thiết bị hiện đại, kinh nghiệm PTV
 Tổn thương động mạch ống sống, theo Sonntag từ 2- 5%, khớp khoảng
2%
Bàn luận
Kỹ thuật vít qua khớp C1- C2

29. Nghiên cứu của chúng tôi có 30 trường hợp
- Kết quả tốt chiếm 27/30 , trung bình 3/30 trường hợp
- Không gặp tai biến tổn thương động mạch ống sống -
- Không gặp trường hợp nào khớp giả
- Không có trường hợp nào tử vong
Bàn luận
Kỹ thuật vít qua khớp C1- C2

30. • Từ những kinh nghiệm ban đầu qua 30 bệnh nhân
Phương pháp tuy đòi hỏi kỹ thuật chính xác
• Không phải quá khó khăn,
• Rất phù hợp với điều kiện kinh tế của Việt Nam
• Tuy nhiên yêu cầu
• Phẫu thuật viên có kinh nghiệm
• Cần có X.Quang, hoặc định vị máy tính trong mổ
• Nắm vững giải phẫu của động mạch đốt sống trước
khi mổ ( 15- 20% bất thường)
Kỹ thuật vít qua khớp C1- C2

31. Bệnh án minh họa
• Bn nữ 22 tuổi
• Lý do vào viện: đau cứng cổ, hạn chế vận động cổ sau
tai nạn xe máy
• XQ, Ct scanner: gãy mỏm nha type 2
• Tổn thương mất vững, chỉ định mổ vít qua khớp C1 C2

32. Kết luận
• Các thương tổn mất vững của C1- C2 không phải hiếm
gặp
• Nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau
• Phương pháp vít qua khớp C1- C2 của Magerl lần đầu
được áp dụng ở Việt Nam cho thấy
• Kỹ thuật điều trị khá đơn giản hiệu quả
• Phù hợp với điều kiện kinh tế Việt nam,
• Nhưng đòi hỏi nắm vững giải phẫu động mạch đốt sống
• Chỉ định tốt nhất cho phương pháp này là trật C1- C2 do
viêm khớp, chấn thương gãy mỏm nha.

33. Em xin chân thành cảm ơn các Thầy!