衛生福利部南投醫院放射腫瘤科主任 安寧緩和醫學學會理事 安寧照顧基金會醫療暨教研委員 安寧照顧協會資訊委員會委員

1. 安寧緩和照護之法律與倫理面
翁益強
主任
南投醫院
放射腫瘤科與安寧療護團隊
安寧緩和醫學學會
理事
安寧照顧基金會
醫療暨教研委員
安寧照顧協會
資訊委員會委員
Oct.
13,
2013

2. 病人被送到急診，若是末
期疾病，就什麼都不做？
末期病人簽了「預立安寧
緩和醫療意願書」是否就
不“救”了？

3. 若在此“救”是指心肺復甦術
• 依安寧緩和醫療條例 第7條：
不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一.
應由二位醫師診斷確為末期病人。
二.
應有意願人簽署之意願書。但未
成年人簽署意願書時，應得其法
定代理人之同意。
前項第一款之醫師，應具有相關專科
醫師資格。

4. 一般“救”應不只是指
“心肺復甦術”而已
• 還包括：
– 症狀處置
(疼痛、喘、…⋯等)
– 外傷、骨折或出血處置
– 感染處置
– 營養供給
– 氧氣、輸血、抗生素、…⋯等

5. 急救不等於心肺復甦術
• 醫學上急救內容包羅萬象，不止心肺復
甦術，也不一定包括心肺復甦術！
• 民眾認知的急救是…⋯
(理想是恢復有品質生活的人，可是…⋯)
(可病情溝通，尤其若經插管急救後只是
暫時延長短暫生命或可能成為躺在病床
上依賴呼吸器之植物人！)

6. 安寧療護（緩和療護）的定義
• 世界衛生組織(WHO)於1990年第一次
對緩和療護(Palliative
care)下定義，
2002年給予新定義：
– 緩和療護是面對威脅生命疾病的病人與
家屬之一種醫療照護模式，藉由早期警
覺及完善的醫療評估處置可能會發生的
疼痛、其他不舒服症狀、負向情緒和靈
性困窘等，期望能預防或減少病人與家
屬受苦，以達到增進生活品質的目標。

7. 安寧緩和醫療條例再修法談起
• 安寧療護
vs
安寧緩和醫療條例
– 安寧療護強調尊重末期病人選擇
的醫療照護模式
– 不強調一定要“不施行心肺復甦
術”，例如：器捐。

8. “不予”與“終止或撤除”
的醫學倫理思辨
• 為什麼可以“不予”心肺復甦術？
– 因為醫師認定末期疾病
(兩位
相關專科醫師)
– 但有時很緊急
或
有時是否無效醫療
是不確定的
或
有特殊專業醫療考量
或…⋯
• 限時嘗試治療

9. 限時嘗試治療成效(Time-limited
trials)
• 緊急情況下，無效醫療有疑慮時；或當醫療團
隊與末期病人/家屬未能達到共識時：
– 先給予心肺復甦術
– 持續溝通，給嘗試1-2天或短時間的治療，但需設
定觀察目標以未來做醫療決定之參考。
• 如此可一方面更明確地確認無效醫療的事實，
讓家屬較容易接受，也盡可能避免醫療不足的
可能。
出處：行政院衛生署即將發行之「不予及撤除/終止無效醫療指引」
9

10. “不予”與“終止或撤除”
的醫學倫理思辨
• 甚麼時候考慮“終止或撤除”維生
醫療？
– 經醫療努力後已無效醫療了
– 雖然暫時維持生命，但已無望恢復
好的生活品質
– 或醫療資源在倫理正義考量時
– 或其他

11. 安寧療護實務思辨
• 誰有需要安寧療護？
• 那一種安寧療護？
• 一定要建立在討論DNR之上？
• 誰的善終？
• 但是要有兩位主治醫師確認末期疾
病或是無效醫療了！

12. 第三條 本條例專用名詞定義如下：
三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無
生命徵象之病人，施予氣管內插管、
體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟
電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標
準急救程序或其他緊急救治行為。
四、維生醫療：指用以維持末期病人生
命徵象，但無治癒效果，而只能延長
其瀕死過程的醫療措施。

13. 維生醫療
• 維生醫療包括甚麼？
(指瀕死時)
– 呼吸器、升壓藥、營養與水份、輸
血、…⋯等
• 醫療團隊對是否給予維生醫療先要
有共識
(開醫療團隊倫理會議)
• 再與家屬取得共識
(開緩和醫療家
庭諮詢會議)

15. 選擇安寧緩和醫療意願書
(2010版)
本人
因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死
亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，
作如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按
壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
立意願人：
簽名：
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：
在場見證人（一）：
簽名：
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：
在場見證人（二）：
簽名：
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：
法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）
簽名：
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：
醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）
簽名：
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：
中
華
民
國
年
月
日

16. 末期病人(無效醫療)的醫療處置
• 包括：
– 解釋病情
– 症狀處置抉擇
(疼痛、喘、…⋯等)
– 外傷、骨折或出血處置抉擇
– 感染處置抉擇
– 營養供給抉擇
(包括鼻胃管與TPN)
– 氧氣、輸血、抗生素、…⋯等醫療抉擇

17. 遇到末期病人(無效醫療)，除了
醫療還可以怎麼幫助善終？
• 持續病情溝通來確保病人家屬意願外
• 許多事需要一起來
(醫護、病人、家屬)
– 討論還有甚麼醫療護理可以做
安
寧
療
– 家屬與親友來看病人
(陪伴：生命回顧
與四道人生：道謝、道歉、道別、道愛)
護
– 萬一不好要在那裡臨終
– 可能的心願
…⋯

18. 病人家屬：都有準備?
• 善終準備會越討論越多事要做
• 醫療處置也隨著善終準備可能改變
• 常常病人家屬最後一刻才接受，但陪
伴中，可以從討論終點往回走！
• 末期資訊要同步更新
• 是他(們)的善終，但講清楚與寫明白
很重要。

19. 安寧緩和醫療條例
第八條
• 醫師應將病情、安寧緩和醫療之治
療方針及維生醫療抉擇告知末期病
人或其家屬。
• 但病人有明確意思表示欲知病情及
各種醫療選項時，應予告知。

20. 病人得癌症要不要告訴他？
• 妳希望醫療團隊或家人不要隱瞞，
告訴我一切？
– 我希望？
– 我做得到？
– 我希望他人幫忙？

21. 不要隱瞞？
• 有人希望告訴病人！
因為
– 病人想知道？
– 法令要求應尊重病人醫療自主權
– 醫療團隊認為必要？
為了善終！
• 有人認為不要告訴病人或恐懼告知因為
– 影響病人求生意願
– 病人易放棄治療、自暴自棄
– 自殺？

22. 家屬為什麼要求隱瞞病情？
• 因為會擔心:
– 病人知道會無求生意願
– 可能會自暴自棄或自殺
– 家屬擔心無法處理病人可能的情緒反應
• 不知如何開口
• 家屬覺得病人年紀大，不必告知病情
– 家屬覺得病人不知真相會比較快樂

23. 若未能適當病情溝通
會
影響醫療抉擇與善終
• 例如癌症病人常常面臨抉擇：
– 是否要手術或放射線治療？
– 是否要繼續做化學治療?
– 是否要進加護病房？
– 是否要心肺復甦術?
– 是否要回家?
– 後事的安排?
…⋯等

24. 同理心之溝通技巧
• 傾聽
(大家感同身受)
– 注意情緒用語
– 重述關鍵字
– 引發繼續說話的動力
• 忍住建議：不急於給主觀的分析或建議
• 適度的肢體語言
• 有時停頓或沉默也無妨

25. 進階要學習之溝通技巧
• 發自內心的態度
• 注意用字遣詞或舉例
• 重視自己肢體語言給予的印象
• 眼神高度
• 談話場地、雙方位置、距離與
安
全感
• 適當肢體接觸…⋯等

26. 甚麼是無效的溝通
• 常見的「無效的溝通」：
− 假裝了解：嗯，我知道！
− 要人不要想那麼多！
− 盲目鼓勵打氣！不著邊際的安慰！
− 轉移話題或假裝沒聽到或看到！
− 只有一個人講！
− 不適當時機或地點！

27. 同理心需要練習
• 我們常習慣以自己的立場而非站在他
的立場來看他人的情境，所以容易以
分析和評價他人的情境來溝通。
• 我們應學習試著讓自己與他處在同一
情境，從內心去體認他的生命經驗及
他的可能需求與方向。

28. 安寧療護新發展
• 預立醫療自主計畫
(Advance
care
planning,
ACP)
– 面對臨終醫療抉擇中幫別人決定是
痛苦的
– 大多數人都希望自己可以參與和決
定最後一段路怎麼走
– 增加醫病溝通與減輕末期醫療壓力
– 是最佳的生命教育