松波総合病院の初期研修医抄読会

2. Valsalva法とは
定義：十分な吸気後に声門を閉じ、そこに向け
て強制呼気(怒責)を行うこと
技法：排便時に息むように、深く息を吸いその
まま我慢をする(少なくとも10秒間)
出典：マクギーの身体診断学

3. Valsalva法とは
息こらえで胸腔内圧を上げて、静脈還流量を減らす
一回拍出量が低下して血圧は一過性に下がり
頻脈になる
息こらえを開放すると、一気に静脈血が心臓に戻って
きて、1回拍出量が増大して、頚動脈洞圧が上昇、迷
走神経が刺激される
一時的に房室ブロックがおこり徐脈に

4. Introduction
• Valsalva手技は上室性頻拍（PSVT）の治療とし
て安全であり、国際的に第一選択に推奨され
ている
• しかし洞調律復帰率は稀で5-20%程度と言わ
れており、一時的に心静止をおこし、患者に
とっては不快感を伴うアデノシン使用を余儀
なくされている。

5. Introduction
• 修正バルサルバ法は、一般的なバルサルバ
手技後に足を挙上することで、より静脈還流
量が増え、迷走神経を刺激すると考えた
• PSVTの患者に修正バルサルバ法を施行し、
バルサルバ手技と比較し洞調律復帰率が改
善するか検証した

6. Methods
• 2013年1月1日から2015年4月30日まで英国
南西部の10の救急外来(そのうち２つは大学
付属病院、８つは地方の総合病院)でランダ
ム化比較試験が行われた
• PSVTが疑われる患者に対して12誘導心電図
を用いてスクリーニングした

7. Methods
＜適格基準＞
・PSVT疑いの18歳以上
・心電図でsinus、QRS<0.12s

8. Methods
＜除外基準＞
・収縮期血圧<90mmHg
・緊急カーディオバージョンの必要性を示唆する患者
・Af、AFL
・アデノシン投与の必要性があるAFL
・バルサルバ手技の禁忌がある(AS、直近の心筋梗塞、
緑内障、網膜症)
・仰向けになったり足を挙上できない患者
・妊娠後期(第28~40週)の患者
・以前この試験に参加した患者

9. Randomisation and masking
• ランダムに修正Valsalva手技群(intervention
群)と通常のValsalva手技群(control群)に1：1
に割り付けた
• ランダム化は中央で独立して行われ、割り付
けは数字が割り付けられ、不透明で隠された
封筒法で行われた
• 割り付けには患者と治療医は盲験化できな
かった
• 全ての解析は盲験化された

10. Procedures
• どちらの群もValsalva手技はアネロイド血圧計
を用いて40mmHgの圧で15秒の息こらえとし
た
• Control群は45度のセミファーラー位で息こら
えをし、その後45秒同じ姿勢のままでいても
らう

11. Procedures
• Intervention群は45度のセミファーラー位で息
こらえを15秒した後すぐに45秒間足を挙上し、
その後セミファーラー位に戻る
• 洞調律に戻らなかった場合は、もう一度割り
当てられた群のバルサルバ手技を行う
• 1分後に洞調律に戻った場合、また二回目の
手技でも戻らなかった場合でも12誘導心電図
で記録された

12. Procedures
• 治療医やリサーチナースが割り当てられた手
技が行われているか、最高血圧、息こらえの
時間、洞調律復帰、有害事象について記録し
た
• その後のマネジメントとして、患者に10mlシリ
ンジを用いたバルサルバ手技についての説
明書や不整脈協会のウェブサイトのアドレス
を提供

13. Outcomes
Primary outcome:手技一分後の洞調律復帰率
• 施行医が評価し、それを後に割り付けを知ら
ない別の循環器医が心電図によって評価
• 結果が循環器医と不一致であれば、割り付
けを知らない別の電気生理学者が評価

14. Outcomes
Secondary outcome:アデノシンの使用
PSVTに対する治療
入院の必要性
救急外来の滞在時間
有害事象

15. Statistical analysis
• 過去の試験結果を元にしたデータより、両側
検定(p=0.05)で90%の検出力を得る試験を行
うにはそれぞれのグループが186人ずつ、10
の施設で22か月が必要であると見積もった
• ITT解析
• 現場でPSVT対象者と判断した患者の心電図
を後で解析した際、適格基準を満たさないと
判断された患者を除いた、per-protocol解析
も施行

16. Results

17. Results

18. Ｔ

21. Per-protocol解析：洞調律復帰率がcontrol群15%(28/153)
intervention群47%(81/173)

22. Discussion
• 簡便でコストがかからない体位変換を追加し
た修正バルサルバ手技は、一般的なバルサ
ルバ手技が洞調律復帰率17%である一方で
40%以上も改善を認めた
• これはアデノシン投与や他の治療の必要性
をさらに減らすことができる

23. Discussion
• 今までの観察研究に比べて今回の試験では、
高確率で洞調律復帰を認めた
• しかしcontrol群の洞調律復帰率は今までの
試験と似たような成績であった
• 一方intervention群は他の研究に比べて洞調
律復帰率がかなり高かった

24. Discussion
• 過去の試験では、バルサルバ手技で静脈還
流量を増加させるために、仰向けやトレンデ
ンベルグ位でバルサルバ手技を施行したも
のがあった
• しかしセミファーラー位から仰向けになり足を
挙上した方が、静脈還流量をさらに増加させ
るため利点が多いのではないかと考えられる

25. Discussion
• 今回の試験では、現場でPSVT対象者と判断
した患者の心電図を後で解析した際、予想以
上に不適当なPSVT患者(主にAFL)を採用して
しまったことがわかった
• もし現場で厳密に識別できていたら、per-
protocol解析であったようにさらに修正バル
サルバ手技の洞調律復帰率の結果が高かっ
たかもしれない

26. Discussion
• 10mlシリンジを使って息こらえをすることでだ
いたい40mmHｇの圧がかかることが今回の
試験でわかった
• 今回の修正バルサルバ手技はどんな場所で
も特別な機器が無くても行える
• 大きな有害事象は今のところ認められず、比
較的安全な手技であるため、PSVTの患者に
遭遇したらまず第一選択の治療として修正バ
ルサルバ手技を行うべきである

27. Conclusion
PSVT患者では、Valsalva手技後に下肢挙上と仰
臥位を組み合わせた体位変換を追加した修正
Valsalva手技を行う事をルーチンの第一選択と
して推奨すべきである