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Rapid sequence intubationの実践。気管挿管。

気管挿管に関する、実臨床に基づいたスライドです。

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Rapid sequence intubationの実践。気管挿管。

  1. 1. Rapid Sequence Intubationの実践 専修医 馬渡 貴之
  2. 2. RSI(迅速導入気管挿管)を学ぶ意義 救命救急医として、何時如何なる時であっても、 救急ABCの最初のAを確保できなければならない。 必要となるシチュエーションはEmergencyであることが多く、 煩雑な手技に陥らないこと、手順を間違えないこと、 適切な薬剤・混合量を指示できなければならない。 CVCIに陥る可能性があることを念頭に置き、 その場合に対処できなければならない。
  3. 3. RSIのメリット • 嘔吐、誤嚥の回避 • 気道損傷の回避 • 患者への鎮痛 • 気管挿管の成功率上昇
  4. 4. RSIの流れ Pre-oxygenation ↓ Pre-treatment ↓ Induction ↓ Paralysis ↓ Intubation ↓ Post Intubation Management
  5. 5. 酸素化 Pre-oxygenation
  6. 6. 前投薬 Pre-treatment • リドカイン(1A=100mg/5ml) 頭蓋内圧上昇を防ぐ、気管支攣縮を防ぐ。 Broncho Asthma 投与量 1.5mg/kg( ) • フェンタニル(1A=0.1mg/2ml) 疼痛・侵襲による血行力学的反応を防ぐ。 ACS、Tachycardia、Hypertenssion 投与量 1~3μg/kg( ) 体重50kg→0.7A 3.5mlを静注 体重50kg→1Aを静注
  7. 7. 導入と筋弛緩 Induction & Paralysis • 導入 Induction ケタミン ミダゾラム プロポフォール チオペンタール
  8. 8. ケタミン(長時間作用型 バルビタール) ベンゾジアゼピン プロポフォール チオペンタール(超短時 間作用型バルビタール) ケタラール® ミダゾラム® ディプリバン® ラボナール® 規定量 50mg/5ml 10mg/2ml 200mg/20ml 0.5gA 使用量 1~2mg/kg 0.03~0.06mg/kg 0.3~0.5mg/kg 50~100mg/回 (体重関係なし) onset 45~60秒 60~90秒 15~45秒 30秒未満 作用時間 10分~20分 20~40分 5~10分 5~10分 血圧上昇作用 抗痙攣作用 抗痙攣作用 抗痙攣作用 気管支拡張作用 フルマゼニルで拮抗で きる 気管支拡張作用 tachycardia× 血圧↓ 血圧↓ 血圧↓ ACS、大血管疾患× メリット デメリット 1A(5ml)静注 生食8mlと混ぜて 3ml静注 原液2ml静注 付属液と混ぜて 3ml静注
  9. 9. 導入と筋弛緩 Induction & Paralysis • 筋弛緩 Paralysis 脱分極性 サクシニルコリン 非脱分極性 ベクロニウム 非脱分極性 ロクロニウム
  10. 10. 脱分極性筋弛緩薬(サ クシニルコリン) 非脱分極性筋弛緩薬 (臭化ロクロニウム) スキサメトニウム® エスラックス® 規定量 100mg/5ml 50mg/5ml 使用量 1.5㎎/kg 0.6~1㎎/kg onset 45秒 60秒 作用時間 5分~9分 30分~45分 メリット すぐに効いて、すぐ切れ る スガマデックスで拮抗で きる デメリット 高K血症× 0.6A(3ml)静注 1A(5ml)静注 緊急時16mg/kgが必要(通常は2mg/kg~4mg/kg) ブリディオン 4A(200mg/2ml×4)静注
  11. 11. 気管挿管 Intubation • Sellick 輪状軟骨を背側に垂直に押し、胃・食道からの 逆流を防ぐ。 • BURP 甲状軟骨をBackward(背側)→Upward(頭側) →Rightward(患者の右側)に押し、視野を確保。 • Bimanual 実施者がブレードを持たない右手で自分で甲状 軟骨を操作し、その位置を介助者に押さえてもら う。
  12. 12. Post Intubation Management • ミダゾラム、プロポフォール、デクスメデトミジ ン(プレセデックス)持続投与を用いて鎮静。 • フェンタニル持続投与を用いて鎮痛。 上記を行い、病棟での気管挿管管理となる。
  13. 13. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium- sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth. 2012 Apr;108(4):682-9. • Succinylcholine VS Rocuronium + Sugammadex • Methods Pre-oxygenationを行い、Alfentanil (10 µg/kg), Propofol (2 mg/kg)を用いて Propofol持続投与(3mg/kg/hr)を行った。 その後、Succinylcholine (1 mg/kg)群とRocuronium (1 mg/kg)群に分け、筋弛緩を 行った。 Rocuronium群では気管挿管後にSugammadex (16 mg/kg)を投与した。 The primary endpoint the time from correct placement of the tracheal tube to spontaneous ventilation, defined as a respiratory rate of more than 8 bpm and a tidal volume of at least 3 ml/kg for 30 seconds. Secondary outcomes Duration of action of NMBA measured with TOF-Watch SX® from start of injection of the NMBA to recovery of T1 in TOF to above 90% (T1 90%) and from tracheal intubation to recovery of T1 to 90%.
  14. 14. • RESULTS: 55名が解析対象 The primary endpoint The median time from tracheal intubation to spontaneous ventilation was 406 s with succinylcholine and 216 s with rocuronium-sugammadex (P = 0.002). The secondary outcome The median time from tracheal intubation to 90% recovery of the first twitch in train-of-four (T(1) 90%) was 518 s with succinylcholine and 168 s with rocuronium-sugammadex (P < 0.0001). Intubation conditions and time to tracheal intubation were not significantly different. • CONCLUSIONS: RSII with rocuronium followed by reversal with sugammadex allowed earlier re- establishment of spontaneous ventilation than with succinylcholine.

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