1. Nefrologia - Programma Vasculiti e microangiopatie trombotiche Sindrome Nefritica • • Sindrome Nefrosica Nefropatie intersiziali • • Nefropatie ischemiche • Insufficienza Renale Cronica • Nefropatie ereditarie La Dialisi • • Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica Insufficienza Renale Acuta I • • Generalità sulle nefropatie glomerulari Insufficienza Renale Acuta II • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale • •

2. Storia “Naturale” delle Nefropatie Nefropatia Creat. > 1,4 mg/dl Insufficienza Renale Cronica DIALISI PERITONEALE EMODIALISI TRAPIANTO RENALE Trattamento Rallentamento della Velocità evolutiva Prevenzione

3. Insufficienza Renale Cronica Terapia Sostitutiva DIALISI TRAPIANTO Sostituzione Artificiale Sostituzione Naturale (funzione escretoria) (funzione escretoria) (funzione incretoria) • •

5. Emerich Ullmann (1861-1937) Rene di un cane, dalla sua normale sede, posizionato nel collo 1902: Primo Trapianto sperimentale

7. Mathieu Jaboulay (1860-1913) e il suo staff a Lione nel 1903

8. A. Carrell , allievo di Jaboulay, nel 1906 esegue due xenotrapianti. I reni prelevati da un maiale e una capra furono trapiantati nel braccio e nella coscia di due pazienti affetti da insufficienza renale cronica. Entrambi i reni hanno funzionato per un’ora. Ideatore e codificatore delle anastomosi vascolari

9. Primo Trapianto Renale nell’ Uomo 1933 Yu. Yu. Voronoy ( 1895-1961) in Ucraina Donatore di gruppo B, deceduto per un trauma cranico Ricevente gruppo 0, affetto da IRA per avvelenamento da mercurio Trapianto non funzionante, paziente deceduto dopo 2 giorni

10. The Hamburger Unit in the courtyard of the old Hôpital Necker, 1953

11. Joseph E. Murray John P. Merrill J. Hartwell Harrison The Brigham Transplant Team Recipient Donor Dec. 1954

12. Jean Dausset 1958, Prima descrizione degli Antigeni HLA – Major Histocompatibility Complex

13. Paride Stefanini (1904-1981) 1° Trapianto Renale in Italia: 30 Aprile 1966 Da Donatore Vivente

14. 24 Ottobre 1967 1° Trapianto Renale a Bologna Policlinico S. Orsola

15. Trapianto di Rene: Cenni Storici 1905 Carrel 1936 Voronoy 1953 Hamburger 1954 Merril 1960 Calne 1976 Borel Anastomosi Vascolari 1° Trapianto renale nell’uomo Trapianto Madre / Figlio Trapianto fra fratelli gemelli Azatioprina Ciclosporina

16. Trapianto d’Organo Trapianto Autologo (Autotrapianto) da parti diverse in uno stesso individuo Trapianto Isogenico (Isotrapianto) fra individui geneticamente identici (gemelli omozigoti) Trapianto Allogenico (Allotrapianto) fra individui della stessa specie non identici geneticamente Trapianto Xenogenico (Eterotrapianto) fra soggetti di specie diverse 1. 2. 3. 4.

17. Trapianto Renale: Scelta del Donatore Donatore Vivente Donatore Cadavere • • - Consanguineo (genitori, fratelli, ecc) - Non Consanguineo legalmente apparentato - Non Consanguineo non legalmente apparentato - Singolo: 1 rene del donatore - Doppio: 2 reni del donatore - Combinato: rene + pancreas rene + fegato rene + cuore

18. 967 cadavere 125 Donatore Vivente 1201 Donatore Cadavere 1326 1967 - 2003 Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola” Direttore Prof. Sergio Stefoni

19. Trapianto di Rene: Valutazione del Donatore Età > 70 anni Malattie croniche avanzate Neoplasie Malattie sistemiche Criteri di esclusione Infezioni attive Malattie renali Alterazioni Urologiche HIV, HbsAg, HCV, VDRL, ecc • • • • • • • • Biopsia renale patologica •

20. Trapianto di Rene: Valutazione del Ricevente Età < 5 - > 70 anni Infezioni in atto Neoplasie Grave osteodistrofia Criteri di esclusione Ulcera Peptica attiva Alterazioni Cardiovascolari Alterazioni Urologiche Malattie Sistemiche Psicosi incontrollata Abuso di farmaci • • • • • • • • • •

21. Valutazione di Compatibilità al momento del Trapianto “ Allarme” Sistema ABO (Gruppo sangue) Antigeni HLA (Tipizzazione) • • Anticorpi preformati (Cross-match) •

28. Trapianto di Rene Chirurgiche Cliniche Possibili Complicanze • • Immunologiche •

29. Trapianto di Rene Complicanze Chirurgiche Vasi Linfatici Via Urinaria Trombosi arteria renale Trombosi vena renale Stenosi arteria renale Raccolte linfatiche Linfocele Ostruzioni ureterali Fistola urinosa Stenosi ureterali

30. Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche TROMBOSI ARTERIA RENALE ARTERIOGRAFIA RENALE NORMALE

31. Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche Trombosi Vena Renale

32. Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche Stenosi Arteria Renale

33. Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche Fistola urinosa Normale Fistola Urinosa

34. Trapianto di Rene Stenosi ureterale Patologia Corretta con stent

35. Trapianto di Rene RIGETTO Complicanze immunologiche Risultante di una serie di eventi immunologici che conseguono al riconoscimento, da parte del sistema immunitario, degli antigeni di istocompatibilità presenti nell’organo trapiantato e assenti nel ricevente

36. Principali antigeni espressi dalle cellule del Graft Antigene ABO Antigeni HLA • •

37. Antigeni HLA • Major Histocompatibility complex (MHC) Cromosoma 6 (braccio corto) Loci A, B, C, codificano antigeni HLA di Classe I Loci DR, DQ, DP codificano antigeni HLA di Classe II • •

40. Rigetto • RIGETTO IPERACUTO RIGETTO ACUTO RIGETTO CRONICO • • Avviene entro pochi minuti od ore. È dovuto alla presenza di anticorpi pre-esistemti nel ricevente Avviene dopo pochi giorni o settimane, ma può presentarsi in ogni momento, è dovuto all’attivazione dei linfociti T Si presenta dopo mesi od anni. È dovuto all’attivazione di meccanismi cellulari (linfociti T e B), e umorali (anticorpi o immunocomplessi)

41. Meccanismi del Rigetto • REAZIONE DI RIGETTO CELLULO-MEDIATA Il riconoscimento degli antigeni di istocompatibilità da parte del sistema immunitario dell’ospite da luogo a: - Attivazione dei linfociti T citotossici - Attivazione dei monociti-macrofagi - Infiltrazione cellulare del rene trapiantato • REAZIONE DI RIGETTO ANTICORPO-MEDIATA - Produzione di anticorpi da parte dei linfociti B - Aggressioni delle strutture vascolari del trapianto

42. RIGETTO IPERACUTO

43. RIGETTO ACUTO

44. RIGETTO CRONICO

45. Immunosoppressione Clinica e Trapianto Steroidi Azatioprina Abs Policlonali Ciclosporina OKT3 Tacrolimus Micofenolato Rapamicina / RAD Ab Monoclonali ? 1955 1960 1970 1980 1990 1995 2000 ERL080 (Myfortic) Deossipergualina Brequinar FTY 720 Leflunomide Mizoribine ………… .

46. Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola” Sopravvivenza (%) “ Rene” “ Paziente” 1 anno 5 anni 93 86 98 97 Cadavere Vivente 100 100 100 91 Cadavere Vivente Direttore Prof. Sergio Stefoni

47. Trapianto di Rene Complicanze Cliniche Recidiva della Nefropatia di base Relate alla terapia immunosoppresiva - Infezioni Cliniche – Metaboliche - Cardiovascolari - Ipertensione - Epatopatie - Gastrointestinali - Tumori - Osteoarticolari - Diabete • • •

48. Complicanze Infettive 1. Infezioni precoci - Fattori predisponenti: IRC, malnutrizione, malattia di base - Comparsa precoce (nosocomiali) entro il 1° mese - Prevalentemente batteriche Manifestazione clinica: Sede dell’intervento (1-10%) Infezione delle vie urinarie (30%) Infezione delle vie respiratorie (30%) Microorganismo: Stafilococchi, enterococchi, Gram negativi (E. Coli) Gram negativi, Pseudomonas, Enterococchi Enterobatteri, Pseudomonas Enterococchi, Staf. Aureo, Aerobi, Candida • • •

49. Complicanze Infettive 2. Infezioni opportuniste - Fattori predisponenti: eccessiva immunosoppressione - Comparsa dal 2°-6° mese - Prevalentemente virali Virus Herpes Simplex, Herpes Zoster, Citomegalovirus, Epstein Barr, Epatite B – C - D • Batteri Legionella Listeria Micobatteri Nocardia Germi abituali • (H. influenzae, Pseudomonas) Funghi Candida Aspergillo • Criptococco Protozoi Pneumocystis Toxoplasma •

54. Neoplasie e Trapianto di Rene • “ De novo” • Manifestazione di tumori guariti o latenti • Trasmessi dal donatore

55. Incidenza di Neoplasie dopo Trapianto Renale Sheil AG et al, 1997

56. Tumori e Trapianto di Rene Dati medi della letteratura Polmone Mammella Prostata Colon Cervice Linfomi Ca labbra Kaposi Ca renale Ca perineo Ca fegato Sarcomi NON Tx Tx 5 % 25,0 % 0,3 % 7,0 % 0,01 % 6,0 % 2,0 % 5,0 % 1,5 % 4,0 % 1,4 % 2,6 % 0,5 % 1,7 % Incidenza Sovrapponibile

57. Sarcoma di Kaposi