1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT 1
(dành cho hộ gia đình, cá nhân)
Kính gửi:2 - Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn
- Ủy ban nhân dân quận, huyện………………
- Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh
1. Người xin chuyển mục đích sử dụng đất (đối với hộ gia đình thì ghi t ên
chủ hộ):.............................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Chứng minh nhân dân số:………… do……………………………
cấp ngày… .tháng…….năm…………………………………………..
3. Địa chỉ thường trú :.......................................................................................
...........................................................................................................................
4. Địa chỉ liên hệ:.................................................................Điện thoại:.........
5. Khu đất xin chuyển mục đích sử dụng (thuộc phường, xã, quận,
huyện):..............................................................................................................
............do tôi đang sử dụng theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất
(hoặc Quyết định giao đất) số.......................do (Ủy ban nhân
dân...........................) cấp ngày............tháng...........năm..................................
6. Diện tích đất xin chuyển mục đích sử dụng:............m2 , với ranh giới
được xác định bởi bản đồ hiện trạng do đơn vị đo đạc có
tên………...................lập ngày...tháng....năm......) hoặc trích lục bản đồ địa
chính
số….ngày………của
……………………………………………………………………………..
7. Mục đích sử dụng mới:................................................................................
8. Phương thức trả tiền sử dụng đất (nếu có):...............................................

2. 9. Cam kết :.......................................................................................................
- Sử dụng đúng mục đích, chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật
đất đai;
- Trả tiền chuyển mục đích sử dụng đất đầy đủ, đúng hạn;
- Cam kết khác (nếu có):...............................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
....................,ngà
y...........tháng............năm .........
Người xin chuyển mục đích sử dụng đất
(ký, ghi rõ họ và tên)

3. Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số:___/2004/QĐ-UB ngày __/___/ 2004 của Ủy ban
nhân dân thành phố.
2
Ghi rõ Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn, quận, huyện nơi có đất.
1