Y TẾ CÔNG CỘNG

1. DỊCH TỄ BỆNH LAO
Trình bày: Ts Bs Trần Ngọc Bửu
Viện Nghiên cứu Y Khoa Woolcok, Đại học Sydney, Úc

2. Dịch tễ học ?
• Dịch tễ học:
– Hán tự giản thể : 行病学
行: hàng 病: bệnh 行病: dịch bệnh 学: học/môn học
– Anh văn: Epidemiology
Epi: upon bên trên
Demio: demos quần thể, dân số
Logy: logos môn học.
• “khoa học nghiên cứu sự phân bố và xác định tần suất
xuất hiện của một(nhiều) biến cố trong quần thể (người,
con vật, thực vật…)”

3. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• Bệnh lao có từ lâu đời:
– Dấu tích lao xương: các xác ướp
Ai Cập cổ đại.
– Hippocrates: bệnh kéo dài, trở
nặng vào mùa đông, làm hao mòn
cơ thể đưa đến chết.
– Phthisis: hư hoại – hao mòn để
nói về bệnh lao phổi, ký hiệu: 
– Trước thế kỷ 14: dấu tích trên các
bộ xương tại châu Âu.
– Thế kỷ 17: London 1.000 – 1.250
ca/100.000 dân. “Lao là chỉ huy
trưởng đội quân thần chết”
– Thế kỷ 18, cứ 4 người chết tại
Anh thì 01 do lao: dịch hạch
trắng.
– Vua Pháp Clovis (466 – 511):
chữa lao hạch bằng bàn tay thần
thánh của mình (?)
Vua Clovis (466 – 511) đang
sờ cổ một người lao hạch (?)

4. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• Bệnh lao có từ lâu đời:
– Dấu tích lao xương: các xác ướp
Ai Cập cổ đại.
– Hippocrates: bệnh kéo dài, trở
nặng vào mùa đông, làm hao mòn
cơ thể đưa đến chết.
– Phthisis: hư hoại – hao mòn để
nói về bệnh lao phổi, ký hiệu: 
– Trước thế kỷ 14: dấu tích trên các
bộ xương tại châu Âu.
– Thế kỷ 17: London 1.000 – 1.250
ca/100.000 dân. “Lao là chỉ huy
trưởng đội quân thần chết”
– Thế kỷ 18, cứ 4 người chết tại
Anh thì 01 do lao: dịch hạch
trắng.
– Vua Pháp Clovis (466 – 511):
chữa lao hạch bằng bàn tay thần
thánh của mình (?)
…Hoàng Hậu Mary I (1553–1558 )

5. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• Bệnh lao có từ lâu đời:
– Dấu tích lao xương: các xác ướp
Ai Cập cổ đại.
– Hippocrates: bệnh kéo dài, trở
nặng vào mùa đông, làm hao mòn
cơ thể đưa đến chết.
– Phthisis: hư hoại – hao mòn để
nói về bệnh lao phổi, ký hiệu: 
– Trước thế kỷ 14: dấu tích trên các
bộ xương tại châu Âu.
– Thế kỷ 17: London 1.000 – 1.250
ca/100.000 dân. “Lao là chỉ huy
trưởng đội quân thần chết”
– Thế kỷ 18, cứ 4 người chết tại
Anh thì 01 do lao: dịch hạch
trắng.
– Vua Pháp Clovis (466 – 511):
chữa lao hạch bằng bàn tay thần
thánh của mình (?)
…Vua Charles II (1660–1685)

6. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• Thế kỷ 18: trị lao tập trung trong các dưỡng đường
• Robert Koch và sự kiện ngày 24/03/1882: xác định lao bệnh
truyền nhiễm, trực khuẩnMycobacterium tuberculosis,
• Đường lây truyền từ người – người qua đường hô hấp:
– Nguồn lây: là người lao phổi khạc ra vi khuẩn lao trong
đờm.
– Đường lây truyền chính: hô hấp
… trước khi sữa được tiệt trùng (1862: phương pháp
Pasteur) được tiêu dùng rộng rãi, sữa nhiễm vi khuẩn lao
bò có thể gây bệnh lao ở người.

7. Sơ đồ dịch tễ bệnh lao
Chưa/không bị nhiễm lao
Nguồn
lây
lao
Lao tiềm ẩn
Lao
tiến triển
Được điều trị lành,
tự lành (25%)
Điều trị lao
tiềm ẩn
Chết 75%
10% (5~15 %)
Hóa trị giúp lành bệnh >90%, chết <2 – 3%

8. Số nguồn lây trong cộng đồng,
Sống chen chúc – mối quan hệ,
Tuổi, giới,
Thói quen, các yếu tố văn hóa..
Tình trạng miễn dịch (HIV, trẻ em,
bệnh mãn tính, ghép tạng, lọc thận…)
Thuốc lá, ô nhiễm không khí,
Tải lượng vi trùng lao xâm nhập,
Cao tuổi, nam giới, nhân chủng
Người đồng nhiễm lao-HIV: 10%/năm
Tiểu đường-nhiễm lao: gấp 3 lần sv ko tiểu
đường-nhiễm lao
Lọc thận – nhiễm lao: 8 lần sv ko nhiễm lao ko lọc
thận
Hút thuốc – nhiễm lao: >2 lần sv nhiễm lao ko hút

9. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• 1919: Anh quốc áp dụng việc từng bước cải
thiện môi trường sống trong nổ lực kiểm soát
bệnh lao.
• 1920: thử nghiệm đầu tiên về tác dụng bảo vệ
của BCG tiến hành.
• 1934: F. B. Seibert (Mỹ): tuberculin tinh khiết
purified protein derivative (PPD) trong chẩn
đoán nhiễm lao.

10. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• 1944: A.Schaltz, E. Bugie và S. Waksman công
bố phát minh streptomycin chữa được bệnh lao
ở người.
• 1952: E.H. Robized và I.J. Selikoff: lần đầu tiên
sử dụng isoniazid điều trị bệnh lao.
• 1957: phát hiện rifampicin, 1971 được tung ra thị
trường.
• 1959: ca nhiễm HIV đầu tiên tại Congo

11. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• 1960: Gs. J. Crofton (đại học Edinburg Anh) đề
nghị phối hợp thuốc trong điều trị lao.
• 1970: lao kháng thuốc gia tăng tại Hoa Kỳ.
• Giữa cuối thập kỷ 1970: HIV xuất hiện thành
dịch và bắt đầu lan tỏa khắp thế giới.
• 1982: CDC đầu tiên sử dụng thuật ngữ Hội
chứng suy giảm miễn dịch (acquired
immunodeficiency syndrome : AIDS)

12. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• 1987: bệnh lao gia tăng trở lại tại Anh sau một
thế kỷ liên tục giảm.
• 1993: WHO tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn
cầu của bệnh lao với số lượng tử vong do lao
cao hơn những gì ghi nhận trong lịch sử.
• 1995: WHO: chiến lược DOTS
(Directly Obsreved Treatment Shortcourse), điều
trị lao với công thức ngắn ngày có kiểm soát
trực tiếp.

13. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• 1998: khái niệm các nước có gánh nặng về bệnh lao
“High burden countries of tuberculosis” được bắt đầu sử
dụng.
• 1999: ngày thế giới chống lao 24/3 được tổ chức lần
đầu tiên tại Anh, sau đó được WHO phổ biến toàn cầu.
• 2000: Milenium development Goals MDGs:
– đến 2015 chặn đứng và quay ngược xu thế đang phát triển của
bệnh lao, HIV, sốt rét.
– Tuyên ngôn Amsterdam: 20 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao
phải có kế hoạch hành động. Chỉ tiêu cho toàn cầu:phát hiện
70% nguồn lây, trị lành 85% số bệnh đã phát hiện.

14. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• 2001: tổ chức “liên hiệp ngăn chặn bệnh lao
(Stop TB partnership) hỗ trợ phát triển kế hoạch
toàn cầu ngăn chặn bệnh lao 2001 – 2006.
• 2002: tỷ suất lao mới đạt đỉnh 141 /100.000 dân
toàn cầu.
• 2005: chết do bệnh lao đạt đỉnh 2 triệu người
mỗi năm. Khái niệm các nước có gánh nặng
bệnh lao đồng nhiễm HIV được áp dụng.

15. Bệnh lao trong lịch sử nhân loại
• 2008. Khái niệm các nước có gánh nặng lao kháng đa
thuốc được áp dụng.
• 2010, Cepheid, một công ty hàng đầu trong ứng dụng
công nghệ sinh học phân tử đưa ra thị trường máy Gen
Expert: xác định vi trùng lao có/không kháng rifadin trong
90 phút. Số ca lao bắt đầu giảm: 8,8 triệu người/năm. Số
chết do lao chung quanh 1,4 triệu/năm. Tỷ suất lao mới
# 128/100.000 người/năm.
• 2015: Khái niệm các nước có gánh nặng bệnh lao: số ca
bệnh tuyệt đối và tỷ lệ tương đối người mắc lao; đồng
nhiễm lao HIV; lao kháng đa thuốc ….áp dụng cho
2016 – 2020.

16. Các chỉ số dịch tễ liên quan đến bệnh lao
• Mắc Lao:
– Hiện mắc
– Mới mắc
• Chết do lao
– Chết do lao trong cộng đồng
– Chết trong điều trị lao
• Các chỉ số nguy cơ gia tăng gánh nặng bệnh lao
– HIV
– Lao kháng thuốc

17. Liên quan giữa lao - HIV
• Ở người HIV+
– Dể nhiễm lao
– Thúc đẩy tình trạng
HIV nặng hơn (AIDS)
– Tăng khả năng tử
vong
• Ở người đã nhiễm lao
– Dể phát triển thành
bệnh lao.
– Khó chẩn đoán xác
định bệnh lao.
– Nguy cơ phát triển
thành lao kháng thuốc
– Dể gặp phản ứng bất
lợi trong điều trị.
– Dể tử vong.

18. Lao kháng thuốc
• Giảm tỷ lệ thành công trong điều trị
• Tăng tỷ lệ tử vong
• Lan truyền chủng vi trùng kháng thuốc

19. Hiện mắc Lao
• Tỷ lệ hiện mắc của một quần thể xác định:
Prevalence
• Tử số: số người đang mắc lao tại một thời điểm
• Mẫu số: dân số tại thời điểm đó
• Chuẩn hóa cho 100.000 dân.
• Phương pháp: điều tra tình hình lao trong cộng đồng
• Ý nghĩa: mức độ trầm trọng của bệnh.

20. Tỷ suất mới mắc Lao
• Tỷ suất lao mới (Incidence rate)
– Là tỷ lệ, với :
• tử số: số ca mới mắc trong một khoảng thời gian xác định (thường là 1
năm)
• mẫu số: dân số trung bình của quần thể
• tính trên 100.000 dân
Vd: Một quần thể có 10.000 người không bệnh. Theo dõi trong 1 năm có
28 ca lao xuất hiện.
Tỷ suất lao mới mắc ở quần thể đó là 280/100.000 người
– Phương pháp:
• Thu thập qua sổ sách đăng ký bệnh
• Ước lượng qua điều tra lưu hành độ bệnh lao.
– Ý nghĩa: Đánh giá tác động các yếu tố nguy cơ bệnh lao.

21. Tỷ Suất mới mắc lao
Năm 2014: toàn cầu 133 ca lao mới /100.000
Các nước có gánh nặng về bệnh lao 17/100.000
Nguồn: WHO TB report 2015

22. Liên quan giữa P và I trong bệnh lao
• Quan hệ giữa tỷ lệ hiện mắc và tỷ suất lao mới:
P = I x D
D: thời gian mắc bệnh.
trong dịch tễ lao: thời gian người bệnh
ho khạc ra vi khuẩn.
D giảm khi nguồn lây được phát hiện sớm và điều trị
sớm để trở nên không lây.
D giảm kéo theo P giảm.

23. So sánh giữa P và I
Xuất độ lao mới (I) Lưu hành độ lao (P)
Tử số:
Các ca lao mới trong thời gian nhất
định
Tử số:
Tất cả các ca lao (mới, củ) tại một thời
điểm hoặc một khoảng thời gian nhất
định.
Mẫu số:
•Dân số ở thời điểm bắt đầu xảy ra
nguy cơ
•Loại trừ các trường hợp đã mắc lao
trong thời gian theo dõi
Mẫu số:
•Tất cả cá thể trong cộng đồng
•Tính tại một thời điểm hoặc dân số
trung bình trong thời gian nhất định.
Sử dụng để:
Ước tính nguy cơ
Sử dụng để
Tính mức độ nghiêm trọng của bệnh

24. Chết do lao
– Chết do lao trong cộng đồng: Mortality rate
• Định nghĩa: tỷ lệ người chết do bệnh lao của một quần thể nhất
định trong 1 năm, tính trên 100.000 dân.
• Thu thập:
– Qua điều tra tử vong trong cộng đồng
– Qua số liệu trên sổ tử vong tại tuyến xã, phường
• Ý nghĩa: tính nghiêm trọng của bệnh.
– Tỷ lệ chết trong điều trị lao: Fatality rate
• Định nghĩa: tỷ lệ % người mắc lao bị chết trong quá trình điều trị
lao.
• Thu thập:
– Qua số liệu quản lý lao tuyến huyện
• Ý nghĩa: hiệu quả phác đồ điều trị, phát hiện bệnh muộn, các bệnh
lý phối hợp.

25. Tỷ lệ chết do lao/100.000 người
Năm 2014: Toàn cầu 16 ca tử vong do lao/100.000 dân
Các nước lao là gánh nặng: 21/100.000 dân
Nguồn: WHO TB report 2015

26. Các chỉ số Lao – HIV
• Tỷ lệ nhiễm HIV trong số người mắc lao:
– Định nghĩa: tỷ lệ % người có xét nghiệm HIV(+) trong số người mắc lao.
– Thu thập:
• Sổ đăng ký lao tuyến huyện.
– Ý nghĩa: mức độ ảnh hưởng HIV lên dịch tễ lao, các biện pháp can
thiệp.
• Tỷ suất mắc lao trong số người nhiễm HIV:
– Định nghĩa: số người mới mắc lao trong / 100.000 người nhiễm HIV
trong 1 năm.
– Thu thập:
• Sổ theo dõi người sống chung với H tại các Đơn vị chăm sóc ngoại trú
– Ý nghĩa: mức độ ảnh hưởng của Lao lên dịch tễ HIV, các biện pháp can
thiệp.

27. Tỷ lệ nhiễm HIV trong số người mắc lao
Năm 2014: 12 % trong số người mắc lao có HIV+
Việt Nam: 5% trong số có H test

28. Tác Động của HIV lên Tuổi mắc lao
tại Tp.HCM 1997 - 2007
25
30
35
40
45
50
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Tuổi
HIV/lao
Ko bao HIV
Chung

29. Tác động HIV lên kết quả điều trị
lao tại Tp.HCM 1997 - 2007
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Không HIV Chung HIV(+)
Khac
Chet
That bai
Lanh

30. Kháng thuốc ?
Thất bại trong việc tiêu diệt hay làm yếu của
thuốc đối với các tế bào (vd tb.ung thư), siêu vi
trùng, vi trùng.
Kháng thuốc có thể xãy ra ngay từ ban đầu
của điều trị (kháng thuốc ban đầu, nguyên phát)
hoặc xãy ra sau khi được phơi nhiễm với thuốc
(kháng thuốc hậu thụ, mắc phải, thứ phát)

31. Lao kháng thuốc
• Lao kháng thuốc: tình trạng vi khuẩn lao kháng với ít
nhất một kháng sinh dùng điều trị lao.
• Phân loại:
– Kháng 1 thuốc: Kháng đơn độc chỉ với 1 kháng sinh kháng lao.
– Kháng nhiều thuốc: kháng phối hợp từ 2 kháng sinh kháng lao trở lên
nhưng không kháng đồng thời rifadin và isoniazid
– Kháng đa thuốc (Multi drug resistance MDR-TB): kháng đồng thời ít
nhất với rifadin và isoniazid. Gần đây được bổ sung kháng rifadin.
– Siêu kháng thuốc: kháng đa thuốc kèm với kháng thuốc tiêm hàng thứ 2
(Km, Cap, Ami) và nhóm fluoroquinolon.
– Tiền siêu kháng thuốc: kháng đa thuốc kèm hoặc kháng hoặc thuốc
tiêm hàng thứ hai hoặc với nhóm fluoroquinolon.

32. Tình trạng kháng thuốc và thất bại điều trị
ở 1.834 BN lao phổi AFB(+) tại Tp.HCM 1998 - 2000
1
2.41
13.4
49.6
0.001
0.01
0.1
1
10
100
1000
Nhạy Kháng 1 thuốc Kháng nhiều
thuốc
MDR-TB
TỷsốchênhOR(KTC95%)

33. Chỉ số về tình hình kháng thuốc lao
• Tỷ lệ lao kháng thuốc:
– Định nghĩa: tỷ lệ % người bệnh lao mang vi khuẩn
kháng thuốc trong số người bệnh được khảo sát tại
một thời điểm – giai đoạn nhất định.
– Lao đa kháng và siêu kháng là đối tượng đang đươc
chú ý.
– Ý nghĩa: tình hình kháng thuốc hiện tại, chất lượng
hoạt động của CTCL, quản lý thuốc lao trên thị
trường.

34. Ước tính số bệnh nhân MDR-TB
trong số ca lao mới
Toàn cầu: 3,3%; các nước có gánh nặng lao đa kháng: 3,8%
Việt Nam 4%

35. Ước tính số bệnh nhân MDR-TB
trong số ca lao tái trị
Toàn cầu: 20%; các nước có gánh nặng lao đa kháng: 22%
Việt Nam 18%

36. Lao Kháng Thuốc
• Nguyên nhân: điều trị không đều, không đúng phác đồ:
– BN thấy khỏe nên tự ý bỏ thuốc.
– Thầy thuốc chỉ định phác đồ không đúng
– Tiếp liệu thuốc không liên tục.
• Tỷ lệ MDR-TB đặc biệt cao ở :
– Trại giam, trại cải tạo
– Các nước thuộc Liên Xô củ, Ấn độ.
• Sự gia tăng XDR-TB đặc biệt là ở những nơi đồng nhiễm HIV
đã tác động vô cùng bất lợi đến việc kiểm soát bệnh lao.

37. Điều trị lao kháng thuốc
• Kháng thuốc lao có thể điều trị được:
– Thời gian điều trị khá dài (20 tháng),
– Sử dụng các thuốc kháng sinh kháng lao hàng thứ
hai (rất đắt tiền)
– Phản ứng không đợi cao, nặng và khó kiểm soát.
– Tỷ lệ lành bệnh 50 – 70% (Việt Nam 71%)

38. Các nước có gánh nặng
về bệnh lao
• 1998: khái niệm nước có gánh nặng về bệnh lao bắt đầu được sử
dụng nhằm tập trung nguồn lực giải quyết các điểm nóng về bệnh
lao toàn cấu.
• Danh sách ban đầu: 22 quốc gia với 80% số ca lao toàn cầu.
• Năm 2002: Peru thoát danh sách, Mozambic thay thế.
• 2005: bổ sung các nước có gánh nặng lao – HIV.
• 2008: bổ sung các nước có gánh nặng về lao đa kháng thuốc
• 2015 – 2020: danh sách mới các nước có gánh nặng về lao, lao HIV
và lao kháng thuốc với:
– 30 quốc gia / danh sách
– Còn 48 quốc gia do trùng lắp giữa các gánh nặng.

39. Danh sách các nước lao là gánh nặng
áp dụng 2016 – 2020

40. Danh sách các nước
có gánh nặng bệnh lao hiện tại
• Số ca hoặc tỷ lệ mắc lao đơn thuần:
– Cambodia - Sierra Leon
• Lao – HIV đơn thuần:
– Botswana - Cameroon - Chad - Ghana
– Guinea - Bissau - Malawi - Swaziland - Uganda
• Lao kháng thuốc đơn thuần:
– Azerbaijan - Belarus - Kazakhstan - Kyrgyzstan - Peru
– Rep. Moldova- Somalia - Tajikistan - Ukraine - Uzbekistan
• Số ca/tỷ lệ lao và HIV cao:
– Brazil - Central Africa Rep. - Congo - Lesotho
– Liberia - Namibia - UR Tanzania - Gambia
• Số ca/tỷ lệ lao và MDR-TB cao:
– Bangladesh - DPR Korea - Pakistan
– Philippines - Rusian Federation - Viet Nam
• Số ca/tỷ lệ lao, HIV và MDR-TB cao:
– Angola - China - Ethiopia - India - Indonesia - Kenya
– Mozambique -Myanma - Nigeria - PNG - Sounth Africa -Thailand
– Zimbabwe

41. Xếp hạng gánh nặng về lao
của Việt Nam
• 1999: Thứ 11, 1,7% TS ca lao mới toàn cầu.
• 2004: Thứ 13,
• 2009: Thứ 12,
• 2014: Thứ 14, 1,3% Ts ca lao mới toàn cầu

42. Việt Nam 2014
• Dân số 92 triệu
• Tử suất (ko kể HIV+)
17.000 18/100.000 dân
• Hiện mắc lao
180.000 198/100.000 dân
• Lao mới mắc (kể cả HIV+)
130.000 140/100.000 dân
• Tỷ lệ phát hiện bệnh
77% (65% – 94%)
Tử suất do lao từ 1990 - 2014
Số hiện mắc lao từ 1990 - 2014

43. Việt Nam
• Lao đa kháng:
– MDR-TB BN lao mới: 4% (2,5% – 5,4%)
– Trong BN tái trị: 18% (12% - 25%)
– Số ca lao đa kháng trong:
• BN lao phổi mới: 3.000 (1900-4100)
• BN lao tái trị: 2.100 (1500-2600)
– Số trường hợp nghi ngờ được test phát hiện MDR-TB
• Lao mới 2.756 (6%)
• Lao tái trị 8.511 (96%)
• Lao HIV
– Tỷ lệ bệnh nhân lao biết tình trạng HIV 73%
– Tỷ lệ HIV+ trong số bệnh nhân lao có H test 5%
– Tỷ lệ bệnh nhân lao HIV được Cotrimoxazol 76%
– Tỷ lệ bệnh nhân lao HIV được ART 73%

44. Việt Nam
• Kết quả điều trị lành bệnh
– Bệnh nhân mới và tái phát 89%
– HIV+ các thể 71%
– MDR-TB, kháng rifadin 71%

45. Việt Nam
• Tình hình dịch tễ lao Việt Nam cải thiện nhiều kể từ
1990.
• Đồng bằng sông Hồng và đồng bằng sông Cửu Long có
tỷ lệ mắc lao cao nhất nước.
• Trên 50 % số bệnh nhân lao đăng ký hàng năm thuộc
các tỉnh thành phía Nam (từ Ninh Thuận – Lâm Đồng –
Bình Phước trở vào).
• Việt Nam được WHO đánh giá là quốc gia thành công
trong hoạt đông kiểm soát – ngăn chặn bệnh lao trong
hai thập kỹ qua.