bệnh án thận

1. KHOA Y - ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HCM
LỚP Y 2012
NHÓM 4
SV TRẦN NGỌC THỊNH
BỆNH ÁN THẬN – NỘI TIẾT.
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: NGUYỄN VĂN T.
- Giới tính : Nam
- Tuổi:5/5/2003 (14 tuổi).
- Địa chỉ: Phước Minh, Dương Minh Châu, Tây Ninh.
- Ngày nhập viện: 7 giờ 30 phút, ngày 20/5/17
- Ngày làm bệnh án: 18 giờ, ngày 21/5/17
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:Sưng mặt ngày thứ 3 của bệnh
III. BỆNH SỬ: Mẹ bé khai bệnh.
N1: Bé sưng mặt sau khi thức dậy, sưng nhiều vùng quanh 2 hốc mắt, đối xứng, không nóng,
không đỏ, không đau,không sốt, kèm đau đầu âm ỉ vài cơn, cảm giác hồi hộp đánh trống
ngực, mệt nhiều, không khó thở.
N2- N3: Bé sưng mặt nhiều hơn kèm bụng to, không đau bụng, ăn uống kém do cảm giác
mau no, nôn ói 2 lần, ói ra thức ăn không lẫn máu  Khám và nhập viện NĐ 1.
Trong 3 ngày, bé tăng 4 kg (32kg – 36kg), cảm giác tiểu ít hơn bình thường (không rõ lượng),
nước tiểu vàng sậm, không tiểu gắt hay tiểu buốt, tiêu phân vàng, đóng khuôn, không ho,
không đau lưng hay đau khớp, không bị chấn thương, không sốt, không giảm thính lực hay
thị lực.
TÌNH TRẠNGLÚC NHẬP VIỆN:(8 giờ, ngày 20/5/17).
- Sinh hiệu:
Mạch: 100 lần/phút
Huyết áp : 100/60 mmHg.
Nhiệt độ: 37.2 độ C
Nhịp thở: 24 lần/phút.
Khám: bệnh nhi tỉnh, phù mi mắt.
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, thở đều.
Diễn tiến sinh hiệu trong lúc nằm viện
Ngày 20/5/17 (8
giờ 20
phút)
20/5/17
(14 giờ 20
phút)
20/5/17
(20 giờ 20
phút)
21/5/17 (8
giờ 20
phút)
20/5/17
(20 giờ
20 phút)
22/5/17 (8
giờ 20
phút)
Nhịp thở
(lần/phút)
24 28 24 26 26 20
Huyết áp
(cmHg)
10/6 12/8 13/8 13/8 12/8 14/9
Mạch
(lần/phút)
100 94 94 100 96 90
Nhiệt độ 37.2 37 36.8 37 37 36.8

2. (độ C)
Trong quá trình nằm viện, bé còn sưng mặt, bụng to, bớt đau đầu,tiểu khá # 1000ml, nước
tiểu vàng trong, ăn uống được,tiêu phân vàng, đóng khuôn.
IV. TIỀN CĂN:
a. Bản thận:
- Bé chưa từng bị sưng mặt như vậy trước đây bao giờ.
- Cách đây nữa tháng, bé có sốt 1 đợt # 3 ngày, mẹ bé không cặp nhiệt, không ho, không
đau họng hay loét họng, không viêm da  Mẹ tự điều trị thuốc điều trị #3 ngày, không rõ
loại.
- Không ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền, bệnh thận, tự miễn, tim mạch, gan, thiếu máu,
suy dinh dưỡng, phẫu thuật đường tiêu hóa, bệnh truyền nhiễm và các bệnh lý khác.
- Không ghi nhận tiền căn sử dụng các loại thuốc đông y và tây y, vitamin, thực phẩm bổ
sung dinh dưỡng lạ trong thời gian gần đây.
- Bé không đi chơi xa trong 6 tháng gần đây, xung quanh nơi ở không ghi nhận dịch bệnh
truyền nhiễm.
- Không ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn hay thuốc
b. Gia đình:
- Không ghi nhận bệnh thận, bệnh tự miễn, truyền nhiễm hay các bệnh lý khác.
c. Sản khoa:
- Con 2/2, PARA mẹ 2002, con sinh thường , đủ tháng, cân nặng lúc sinh: không nhớ rõ,
không ghi nhận bệnh lý của mẹ và thai giai đoạn trong và sau sinh.
- Dinh dưỡng: 3 bữa chung với gia đình, mỗi bữa 2 chén cơm, có cá, thịt và rau.
- Phát triễn tâm thần vận động: bé đang học lớp 7, học lực khá, phát triễn tâm vận theo lứa
tuổi.
- Tiêm chủng: theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
V. KHÁM LÂM SÀNG: (21/5/17 , 18 giờ )
a. Tổng trạng:
Mạch: 63 lần/ phút, nhiệt độ: 37 độ C, nhịp thở 23 lần/ phút, huyết áp: 140/100 mmHg.
Cân nặng: 36 kg,
Chiều cao 145 cm (-3SD  -2 SD).
Vòng đầu 52 cm.
BMI:17.12 (-1SD  0 SD).
- Bệnh nhi tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Môi hồng/ khí trời.
- Chi ấm, mạch quay đều rõ 63 lần/ phút.
- Niêm hồng, da không ban xuất huyết, không sang thương.
- Phù nhiều vùng quanh hốc mắt và má, phù nhẹ mặt trước xương chày 2 bên, đối xứng,
phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
b. Tim mạch:
- Không thấy diện đập mỏm tim, tĩnh mạch cổ không nổi.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái.
- T1, T2 đều rõ, tần số 63 lần/ phút, không âm bệnh lý.

3. - Mạch quay đều rõ 2 tay, tần số 63 lần/phút.
- Harzer âm tính.
c. Phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Thở đều,tần số 23 lần/phút, không thở co kéo cơ hô hấp phụ.
- Âm phế bào đều 2 bên, không âm bệnh lý.
- Gõ trong 2 bên.
- Rung thanh đều 2 bên.
d. Tiêu hóa:
- Bụng báng, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không u hay sẹo mổ
cũ.
- Không phản ứng thành bụng.
- Gan lách không to.
e. Thận – sinh dục:
- Vùng hông lưng không sang thương, không u.
- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính.
- Cơ quan sinh dục ngoài: bé trai.,
o Tầng sinh môn: không sang thương.
o Dương vật: không hẹp bao quy đầu.
o Tinh hoàn: cân đối 2 bên, không sang thương.
- Thần kinh:
o Điểm GCS: 15 điểm.
o 12 đôi thần kinh sọ bình thường.
o Không dấu màng não.
o Sức cơ tứ chi 5/5, độ chắc nhão tứ chi + độ ve vẫy + độ gập duỗi : bình thường.
o Phản xạ gân xương tứ chi: ++ , đều.,
o Phản xạ babinski 2 chân:âm tính.
o Cảm giác nông, sâu đều 2 bên.
o Không dấu tiền đình - tiểu não.
o Không sang thương da – thần kinh.
- Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường.
- Tai mũi họng:
o Họng sạch, không sang thương
o Tai không tiết dịch
- Da: không xuất huyết, không vàng da.
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam 14 tuổi, nhập viện vì sưng mặt ngày 3. Qua thăm khám ghi nhận.
- Bệnh 3 ngày.
- Phù toàn thể: phù mặt, báng bụng, mặt trước xương chày, phù thay đổi theo trọng lực,
phù mềm trắng ấn lõm, không đau,đối xứng.
- Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm.
- Đau bụng, nôn.
- Không sốt.

4. - HA: 140/100 mmHg.
- Tiền căn: sốt 1 lần cách đợt bệnh 2 tuần.
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:Viêm cầu thận cấp
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂNBIỆT:
- Suy thận cấp.
- Hội chứng thận hư thứ phát.
IX. BIỆN LUẬN:
Bệnh nhi có phù toàn thể, cấp tính, phù thay đổi do trọng lực. Tính chất phù này có thể do 3
nhóm nguyên nhân gây nên: tăng tính thấm thành mạch, giảm áp suất keo, tăng áp suất thủy
tĩnh:
- Nhóm tăng tính thấm thành mạch thường gặp các bệnh lý: sốc nhiễm trùng, bỏng, hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân, sốt xuất huyết. Đặc điểm chung của nhóm này là trên lâm sàng
thường kèm theo sốt và biểu hiện nhiễm trùng. Bệnh nhi không có các đặc điểm như trên thì
ít nghĩ nhóm nguyên nhân này.
- Giữa 2 nhóm giảm áp suất keo (gồm hội chứng thận hư, suy gan, bệnh lý đường ruột mất
protein, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, beri beri) và nhóm tăng áp suất thủy tĩnh (suy tim
sung huyết, xơ gan, suy thận, viêm cầu thận, thuốc giãn mạch hay steroids, quá tải dịch
truyền). Trên lâm sàng bệnh nhi có tăng huyết áp (HA: 140/100 mmHg) nên nghĩ nhiều nhóm
nguyên nhân tăng áp suất thủy tĩnh hơn. Tuy nhiên vẫn chưa loại trừ hoàn toàn hội chứng
thận hư vì một vài bệnh cảnh cũng có thể có THA đi kèm nên sẽ đưa vào chẩn đoán phân
biệt.
- Trong các bệnh lý nhóm tăng áp suất thủy tĩnh:
- Khám lâm sàng không thấy nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, crackle,âm thổi tim, gallop
thường gặp ở các bệnh nhân suy tim sung huyết nên không nghĩ đến bệnh lý này.
- Bệnh nhi có bụng báng, nhưng khám bụng không thấy tuần hoàn bàng hệ, gan lách không
to, không sao mạch thường gặp trong hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa của bệnh xơ gan nên
không nghĩ đến bệnh lý này.
- Tiền căn bệnh nhi không sử dụng thuốc giãn mạch, corticoid hay được truyền dịch nên
không nghĩ phù toàn thể do nguyên nhân này.
- Giữa 2 nhóm nguyên nhân viêm cầu thận cấp và suy thận cấp nghĩ nhiều nhất trên bệnh
cảnh lâm sàng (phù toàn thể + tăng huyết áp + tiểu ít), tuy nhiên nghĩ nhiều đến viêm cầu
thận cấp hơn do tiền căn bệnh nhi đã có 1 đợt sốt trong 2 tuần gần đây,hơn nữa trên lâm sàng
không thấy các biểu hiện của nhiễm trùng, nhiễm độc gây suy thận cấp. Để chính xác cần đề
nghị xét nghiệm:
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- Tổng phân tích nước tiểu, soi cặn lắng nước tiểu  đánh giá đạm, hồng cầu,bạch cầu 
gợi ý nguyên nhân gây phù.
- Albumin máu, cholesterol toàn phần, tỉ số protein/creatinine niệu, C3, C3, anti ds DNA,
HbsAg, anti HCV,anti HIV giúp chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng thận hư và viêm cầu
thận cấp.
- Creatinine, GFR theo công thức Schwarts  để khảo sát chức năng thận
- Ure , Ion đồ (Na+, K+, Cl-)  để đánh giá khả năng bài tiết chất thải, cũng như tình trang
rối loạn điện giải do tiểu ít gây nên.

5. - Tổng phân tích tế bào máu: đánh giá tình trạng huyết động, thiếu máu, nhiễm trùng, giảm
tiểu cầu có thể gây nên suy thận cấp.
- Siêu âm bụng: để đánh giá dịch ổ bụng, hình thể 2 thận, khảo sát sự ứ nước thận, niệu quản,
bàng quang (nếu có).
- xét nghiệm máu tìm kháng thể kháng liên cầu: ASO, anti DNAase B  tìm bằng chứng
nhiễm liên cầu.
- Sinh thiết thận khi đã có chẩn đoán xác định viêm cầu thận cấp

6. XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
a. Tổng phân tích nước tiểu (20/5/17 _ 10 giờ 47 phút )
Urobilinogen 1,6 umol/L 1.6-16
Glucose Âm tính
Bilirubin + Âm tính
Ketones +/- (0.5) mmol/L Âm tính
S.G 1.025 1.010 -1.030
Ery +++ 250 RBC/uL Âm tính
pH 5.5 5-6
Protein ++ 1 g/L Âm tính
Nitrite Âm tính
Leukocytes +++ 500 WBC/uL Âm tính
ASC Ân tính
b. Sinh hóa máu (20/5/17 _ 10 giờ 23 phút)
Na+ 140.2 mmol/L 135-145
K+ 4.34 mmol/L 3.5-5.0
Ca++ 0.99 mmol/L 1.1-1.25
Cl- 102.3 mmol/L 98-107
Cholesterol toàn phần 4.18 mmol/L <5.2
Albumin 3.09 g/dL 2.8-4.4
C3 16.46 mg/dL 90-180
C4 31.49 mg/dL 10-40
HbsAg Âm tính
Anti HCV Âm tính
 C3 giảm, C4 + cholesterol tp + albumin máu : bình thường
c. Tổng phân tích tế bào máu (20/5/17 _ 9 giờ 38 phút).
WBC 7.92 K/uL 4.5-13
#NEUT 4.33 K/uL 1.8-8
#EOS 0.52 K/uL TB = 0.2
#BASO 0.02 K/uL TB= 0.07
#LYMPH 2.27 K/uL 1.2-5.2
#MONO 0.78 K/uL TB =0.4
#LUC 0.09 K/uL
%NEU 54.6% 40-62
%EOS 6.6% TB = 3.0
%BASO 0.3% TB = 0.9
%LYMPH 28.7 % 27-40
%MONO 9.8% TB = 5.0
%LUC 1.1%
RBC 4.19 M/uL 4.5-5.3
HGB 11.7 g/dL 13-16
HCT 36.5 % 37-49
MCV 87.1 fL 78-98
MCH 27.9 pg 25-35
MCHC 32,1 g/dL 31-37
RDW-CV 12.7% 11.5-14.5
PLT 219 K/Ul 150-400
MPV 10.7 fL 9.4-12.4

7. PDW 12
%PCT 0.23
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:Viêm cầu thận cấp
XIII. HƯỚNGĐIỀU TRỊ:
- Thuốc:
o Tăng huyết áp: thuốc ức chế calci: Nifedipin 0,02g ½ viên (u).
o Quá tải dịch: thuốc lợi tiểu : Furosemide 0,04g 1viên x 3 (u).
- Xét nghiệm: sinh thiết thận.
- 7 – BT – cơm lạt – TT
- Chăm sóc cấp 3.
- Theo dõi: Đo huyết áp 8 giờ, 20 giờ.
- Dặn dò: các dấu hiệu nặng: tiểu máu, đau bụng, đau đầu,nôn ói, sốt.
XIV. TIÊN LƯỢNG: Nặng.