TIM MẠCH

1. BỆNH ÁN THẬN
I. Hành chính
Họ và tên: Đoàn Văn Tiên Nam 55 tuổi
Địa chỉ: Phường 11 - Quận Bình Thạnh
Nghề nghiệp: Ở nhà
Ngày giờ nhập viện: 0h ngày 11/4/2015
II. Lí do nhập viện:Khó thở
III. Bệnh sử
Cách NV khoảng 6-7 ngày, BN bắt đầu cảm thấy khó thở, khó thở 2 thì, KT tăng dần làm BN
hạn chế hoạt động thể lực, KT tăng khi nằm đầu bằng, giảm khi nằm nghiêng, nằm đầu cao.
Kèm theo đó BN có ho khan, không đau ngực, phù nhẹ 2 chân, phù tăng vào cuối ngày, khi
đi lại nhiều.
Ngày NV, BN khó thở nhiều hơn, BN cảm thấy mệt nhiều, đi lại phải có người dìu. Kèm theo
đó BN sốt# 380C, kèm ớn lạnh, không vã mồ hôi, không đau ngực, còn ho khan. Kèm theo
đó BN tiểu ít đi, khoảng 200ml/ngày, vàng sậm, trong, bọt, không đau, không gắt buốt. BN
khó thở nhiều nên đến khám cấp cứu BN NDGĐ.
Trong quá trình bệnh, BN ăn uống kém, không đi tiêu được, bụng chướng dần, không đau
bụng, không đau đầu, không đau ngực, có buồn nôn, nôn khan.
Diễn tiến từ lúc NV đến lúc khám:
BN bớt khó thở hơn. Bụng còn báng. Chân còn phù.
Còn ho khan ít, hết sốt.
NT # 200ml, vàng sậm, bọt.
BN đã đi tiêu được 2 lần, phân lỏng, nâu đen sậm.
Ăn uống kém.
IV. Tiền căn
1, Bản thân:
- Nội khoa:
Cách NV 2 năm, BN phát hiện ĐTĐ type 2 ở BV Bình Thạnh, BN uống thuốc khoảng 1
tháng thì tự động bỏ điều trị, không theo dõi gì thêm. (BN không đem theo giấy tờ của
lần này).
Cách NV 1 năm, BN phù 2 chân kèm khó thở, mệt  đi khám và được chẩn đoán STM
giai đoạn cuối – ĐTĐ type 2 tại BV Bình Thạnh. Từ đó đến nay, BN được chạy thận nhân
tạo 3 lần/tuần tại BV BT và có nhiều lần phải nhập cấp cứu vì khó thở tương tự như lần
này. Cùng lúc đó, BN bắt đầu thấy mờ mắt tăng dần, BN đi khám và được chẩn đoán là
bệnh võng mạc do đái tháo đường, đã được mổ mắt (T) tại BV Mắt. (BN ko đem theo
giấy xuất viện).
Cách NV 1 năm, BN thấy tê nhiều ở 2 bàn chân và các đầu ngón tay, BN đi khám BV
DHYD được chẩn đoánbệnh TKNB do DTD2, RL lipid máu. Các triệu chứng trên giảm ít

2. Cách NV 5 tháng, BN phát hiện thêm THA, HA cao nhất # 180-190 mmHg, BN không có
triệu chứng khi HA tăng cao, chưa lần nào nhập viện vì THA, chưa có tiền căn
TBMMN.BN ko theo dõi HA tại nhà, điều trị liên tục theo toa của BV BT.
Cách NV khoảng 1 tháng, BN bắt đầu cảm thấy khó ngủ, người nhà thấy BN hay nói mớ,
nói sảng trong lúc ngủ, nói chuyện kém tập trung, thỉnh thoảng có ngủ gà. BN không
rung vẩy tay chân bất thường, chưa từng lên cơn động kinh hay hôn mê. BN không đi
khám.
Chưa ghi nhân tiện căn bệnh lý huyết học, tuyến giáp, bệnh phổi mãn COPD, hen, bệnh
lý xương khớp, bệnh lý ác tính.
BN đang điều trị theo toa thuốc tại BV BT, BN không đem theo sổ tái khám
- Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương
- Thói quen sinh hoạt
Không tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
Hút thuốc lá từ 16 tuổi, bỏ cách đây 1 năm, 2 gói/ngày 78 gói.năm
Thỉnh thoảng uống rượu, bia. Đã bỏ khoảng nửa năm nay.
2, Gia đình:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý thận, bệnh ác tính, THA, ĐTĐ
V. Lược qua các cơ quan
- Tổng trạng: phù nhẹ 2 chân
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, khó thở khi gắng sức, khi
nằm đầu thấp, không khó thở kịch phát về đêm.
- Hô hấp: còn khó thở, thỉnh thoảng ho khan vài tiếng.
- Tiêu hóa: ăn uống kém, đi tiêu phân lỏng, nâu đen sậm
- Tiết niệu-sinh dục: NT # 200ml, vàng sậm, bọt
- Thần kinh: tê 2 bàn chân và các đầu ngón tay
- Cơ xương khớp: Không cứng khớp buổi sáng, không sưng đau khớp.Không máy cơ,
không run giật cơ, không vọp bẻ.
VI. Khám: 7h30 ngày 15/4/2015
TTLVN:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
M = 84 lần/phút, HA = 130/80 mmHg, NT = 22 lần/phút, t = 38oC
1, Tổng quát:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém.
Nằm kê 2 gối
Sinh hiệu: Mạch tứ chi : 84 lần/phút, đều, rõ
Huyết áp: 120/80 mmHg
T = 370C
Nhịp thở: 18 lần/phút,
Co kéo cơ liên sườn, co lõm hõm ức, hõm trên đòn.
CN= 47 kg, CC= 162 cm  BMI= 17.9 kg/m2  thể trạng gầy
Da sạm, niêm nhạt, lòng bàn tay nhạt, móng không mất bóng, kết mạc mắt không vàng.

3. Phù 2 chi dưới, phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên
Khôngsao mạch, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết da niêm, bàn tay son, bầm máu, phấn ure
Hạch ngoại biên không sờ chạm
2, Đầu mặt cổ:
Cân đối không biến dạng, không u cục, sẹo mổ cũ
Môi không khô, lưỡi không dơ, không loét miệng chảy máu chân răng.
Khí quản không lệch
Tuyến giáp không to
Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45o
3, Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Co kéo cơ liên sườn, co lõm hõm ức, hõm trên đòn.
Tim:
Mỏm tim ở khoang liên sườn V lệch ra ngoài đường trung đòn trái 1cm, diện đập mỏm 1×2
cm2.
Hardzer (-), không có ổ đập bất thường.
T1, T2 đều, rõ, tần số 84 lần/phút
Âm thổi tâm thu ở ổ van 2 lá, 3 lá không lan cường độ 3/6, dạng tràn
Âm thổitâm thu ở LS 2(P), 3(T) không lan cường độ 3/6, dạng phụt
Phổi:
Rung thanh giảm nhẹ đáy phổi (P)
Gõ trong
Ran ấm rải rác 2 đáy phổi, APB đáy phổi (P) giảm nhẹ
4, Bụng:
Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở, rốn ph ng, không sẹo.
Nhu động ruột l ph, không âm thổi.
Các điểm đau: niệu quản (-), Mac-Burney(-), không điểm đau khu trú
Gan lách không sờ chạm
Thận : chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-).
5, Thần kinh cơ xương khớp:
Không giới hạn vận động chi dưới, chi trên
Giảm cảm giác 2 bàn chân và đầu ngón tay
Cổ mềm, không dấu TK định vị
VII. Tóm tắt bệnh án
Bn nam 55 tuổi, NV vì khó thở
TCCN: Khó thở
Ho khan
Phù chân
Tiểu ít
Sốt
TCTT: Thở co kéo cơ liên sườn, co lõm hõm ức, hõm trên đòn.
Phù 2 chân, mềm, trắng, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên

4. Da sạm, niêm nhạt
Sốt
Âm thổi tâm thu ở ổ van 2 lá, 3 lá không lan cường độ 3 6, dạng tràn
Âm thổi tâm thu ở LS 2(P), 3(T) không lan cường độ 3 6, dạng phụt
Rale ẩm 2 đáy phổi
Giảm cảm giác bàn chân và đầu chi
TC: THA, ĐTĐ type 2, STM giai đoạn cuối đã CTNT
VIII. Đặt vấn đề
1. Khó thở cấp
2. Phù toàn thân
3. Hội chứng nhiễm trùng
4. TC: THA, ĐTĐ type 2, STM giai đoạn cuối đã CTNT
IX. Chẩn đoán sơ bộ
Viêm phổi, suy thận cấp trước thận và tại thận,hội chứng ure huyết cao - STM giai đoạn cuối
đã CTNT, THA, bệnh lý võng mạc và TKNB do ĐTĐ2.
X. Chẩn đoán phân biệt
XI. Biện luận
1. Khó thở cấp
BN có khó thở 2 thì, diễn tiến cấp tính trong vòng 1 tuần, khám thấy có thở co kéo cơ liên sườn,
co lõm hõm ức, hõm trên đòn  BN có khó thở cấp
Các nguyên nhân gây khó thở cấp trên BN này
Bệnh lý tim mạch Suy tim: nghĩ nhiều nhất vì tính chất khó thở phù hợp với bệnh lý tim
mạch, khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức. Kèm theo đó BN có triệu
chứng phù nghĩ nhiều do tim (phù mềm 2 chân đối xứng, giảm vào sáng
sớm, tăng về chiều).
Khám thấy có AT nghĩ có bệnh lý hở van 2 lá, 3 lá gây biến chứng tăng áp
ĐMP, nghĩ do vôi hóa vòng van lá van do lớn tuổi.
Tiến căn BN có blý THA đang điều trị
Chưa loại trừ có phù phổi cấp kèm theo do bệnh cảnh khó thở cấp tính,
rale ẩm nhiều 2 đáy phổi
XQ ngực th ng, siêu âm tim, ECG
Không nghĩ đến chèn ép tim cấp do lâm sàng không có tam chứng Beck
Bệnh lý hô hấp Nghĩ nhiều có Viêm phổi ± TDMP do BN nhập viện có hội chứng nhiễm
trùng + khó thở cấp + ho khan. Khám lâm sàng có ran ẩm 2 đáy phổi, rung
thanhvà APB đáy phổi (P) giảm hơn bên (T)  CTM, CRP, PCT, XQ ngực
th ng, KMĐM
Thiếu máu nặng Không thể loại trừ do khám có niêm nhạt, BN hay mệt, chóng mặt CTM
Thiếu máu trên BN này nghĩ nhiều do nguyên nhân suy thận mạn.
Bệnh lý thần kinh
cơ
Không nghĩ do BN không có tiền căn bệnh lý nhược cơ, Guillain Barre,
khám thấy sức cơ 4 5, không có dấu hiệu teo cơ
Nn lồng ngực cột
sống
Không nghĩ do BN không bị bệnh lý gù vẹo cột sống, không biến dạng lồng
ngực
2. Suy thận

5. BN có các TCLS của hội chứng ure huyết cao
- RL TKTW: rối loạn giấc ngủ, lơ mơ, ngủ gà, kém tập trung
- RL da: sạm da
- RL tiêu hóa: buồn nôn, nôn khan, chán ăn, mệt mỏi
- RL nước- điện giải: phù, tiểu ít
- RL tim mạch: suy tim ± OAP, THA
- RL huyết học: thiếu máu
Tiền căn: STM giai đoạn cuối– ĐTĐ 2 đã được chẩn đoán, hiện BN đang chạy thận nhân tạo
3 lần/tuần.
 Suy thận mạn giai đoạn cuối
Nguyên nhân: Nghĩ nhiều do ĐTĐ2 đã được phát hiện cách đây 2 năm, BN không tuân thủ điều
trị, tự ý bỏ thuốc
Không do ĐTĐ: hiện tại không nghĩ do BN không có tiền căn bệnh lý cầu thận,
tiểu máu trước khi được chẩn đoán STM, trước lần NV này BN không dùng thuốc độc thận,
không tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn, Blý THA phát hiện sau khi dc chẩn đoán STM 4 tháng
Biến chứng của STM: Suy tim
BN có buồn nôn, nôn khan  đề nghị ion đồ
Lần NV này BN có triệu chứng tiểu ít 200ml/ngày  có thể có suy thận cấp kèm theo
đề nghị Ure, Creatinine 2 thời điểm cách nhau 48h, TPTNT, SA bụng
Nguyên nhân của Suy thận cấp
Trước thận Nghĩ nhiều do BN có sốt, ăn uống kém
Tại thận Nghĩ nhiều do nguyên nhân cầu thận do BN có phù, nước tiểu ít, vàng
sậm, có bọt
Không nghĩ đến nguyên nhân mạch máu thận hay ống thận vì HA lúc NV
130/80mmHg, không có tiền căn blý hẹp ĐM thận, không tiền căn sử dụng
thuốc độc thận, bệnh gout
Sau thận Không nghĩ vì BN không có tiền căn bệnh lý sỏi thận, thận ứ nước 2 bên,
BN không có đauy hông lưng, khám không có dấu chạm thận rung thận
3. ĐTĐ
Đã được chẩn đoán cách 2 năm
Biến chứng: bệnh lý võng mạc do ĐTĐ và bệnh lý TKNB
4. Lúc NV BN có bụng chướng, không đi tiêu được, vẫn trung tiện được, không đau bụng, không
nôn ra thức ăn cũ  không loại trừ có bán tắc ruột
XII. Đề nghị CLS
XQ ngực th ng
CTM, CRP, TPTNT
Siêu âm tim, ECG
Urê, creatinin huyết thanh, ion đồ, siêu âm bụng
Đường huyết, soi đáy mắt
AST, ALT
Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL
XIII. Kết quả CLS
1. CTM
CTM 12/4 11/4

6. WBC 3,76K/ul↓ 3.6K/ul↓
Neu 74% 74.4
Lym 14.1%↓ 13.1↓
Mono 9% 10.3
Eos 2.4% 1.9
Baso 0.5% 0.3
RBC 3.23T/ul↓ 2.95T/ul↓
Hb 7.4g/l↓ 6.8g/l↓
Hct 0.235↓ 0.215↓
MCV 72.8fL↓ 72.9fL↓
MCH 22.9pg↓ 23.1pg↓
MCHC 315g/L 316g/L
RDW 17.2 17
PLT 194G/L 196G/L
MPV 10.7 10.5
Nhận xét:
BC giảm nghĩ nằm trong bệnh cảnh RL huyết học của STM giai đoạn cuối
Thiếu máu mức độ trung bình, hồng cầu nhỏ nhược sắc, không phù hợp với tình trạng thiếu máu
mạn trong bệnh cảnh STM, đề nghị làm thêm Ferritine, Fe huyết thanh để định hướng nguyên
nhân
2. CRP 59.55 mg/l
3. PCT 0,44 ng/ml
4. XQ ngực th ng
Viêm ½ dướiphổiphải, TDMP (P) vùng dưới đáy phổi
5. Siêu âm tim
TDMP lượng nhiều.
Lớn nhĩ trái, thất phải, không huyết khối.
Hở 2 lá 2/4. Hở 3 lá 3/4. Áp lực ĐMP tăng.(Paps=64 mmHg)
Hở van ĐMC độ 1. Chức năng tâm thu thất trái giảm EF=51%
6. TPTNT
TPTNT 10 thôngsố 13/4
Ery Negative
Urobilinogen 3,2
Bilirubin Negative
Nitrite Negative
Ketones Negative
Protein 3.0
Glucose 14
pH 7
S.G 1.015
Leukocytes Negative
Color yellow
Tiểu đạm ngưỡng HCTH, đề nghị đạm máu, albumin máu, bilan lipid, đạm niệu 24h
Tiểu đường phù hợp với bệnh cảnh ĐTĐ2 của BN
↑  phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng

7. 7. Ure, creatinin máu
Sinh hóa máu Sau 48h
Glucose 7,94↑
Urea 82.8 mg/dL↑
Creatinin 6.22 mg/dL↑ 6.55 mg/dL
GFR 10.6 ml/ph/1.73 m2 da 10,06 ml/ph/1.73m2 da
Ion đồ
Na 131.6↓
K 4.92
Cl 98.8
AST 16.9
BN có suy thận
Δcre > 0,3 mg/dL sau 48h  có STC
8. Siêu âm bụng
Thận(P) kích thước 36x90mm, không có sỏi, không ứ nước.
Thận(T) kích thước 36x90mm, không có sỏi, không ứ nước.
Mất ranh giới vỏ tủy.
DMP (P) lượngvừa.
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
 BN thực sự có suy thận mạn.
 Hiện tại dù có STC kèm theo nhưng BN đã chạy thận nhân tạo định kì + tiền căn chẩn đoán
STM giai đoạn cuối từ cách đây 1 năm STM giai đoạn cuối thực sự
XIV. Chẩn đoán xác định:
Viêm phổi, suy thận cấp/suy thận mạn giai đoạn cuối, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh
lý võng mạc và TKNB do ĐTĐ, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
XV. Hướng điều trị
Hướng điều trị:
- KS điều trị viêm phổi
- Điều trị ĐTĐ
- Điều trị THA
- Điều trị thiếu máu mạn
- Chạy thận nhân tạo
- Điều trị triệu chứng: buồn nôn, táo bón
Cụ thể:
- Medocef 1g
2 lọ x 2 (TMC)
- Furotil 0.04g
2v x 2 (u)
- Galvus 0.05g
1v sau ăn chiều
- Tanatril 5mg
1v (u) sáng

8. - Bisferon 13g
1v x 2 (u)
- Nutriforte
1v x 2 (u)
- Betahema 2000 đơn vị
1 ống (TDD)
- Domperidon 0.01g
1v x 3 (u) trước ăn
- Duphalac
1 gói (u)