THẬN VÀ TIẾT NIỆU

1. CƠN ĐAU BÃO THẬN
TS. BS. Nguyễn Văn Ân

2. Mục lục
 Giới thiệu
 Sinh lý bệnh
 Chẩn đoán
 Điều trị
 Kết luận

3. GIỚI THIỆU
 Đau bão thận là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp
mà hầu như phòng cấp cứu của các bệnh viện đều có tiếp
nhận.
 Đây là một trong những cơn đau dữ dội nhất mà con người
từng chịu đựng. Xuất hiện đột ngột không báo trước, mức
độ đau của cơn đau bão thận được cho là tệ hơn đau đẻ,
gãy xương, đạn bắn, phỏng, hoặc phẫu thuật …

4. GIỚI THIỆU (tt)

5. GIỚI THIỆU (tt)
 Còn gọi là đau quặn thận (renal colic pain) (colique
néphétique), vì cơ chế cơn đau là do sự căng dãn, co
thắt của niệu quản, bể thận.
 Tuy nhiên, dùng từ đau quặn là không đúng (misnomer)
vì cơn đau có khuynh hướng ổn định (constant) về
cường độ, khác với đau quặn của đường mật hay
đường tiêu hoá là có những đợt gián cách (intermittent)

6. SINH LÝ BỆNH
 Cơ chế:
 Do sự căng chướng đột ngột
của đài - bể thận,
 Hoặc do nước tiểu bị dồn đột
ngột theo hướng bể thận – mô
kẽ  căng dãn vỏ bọc thận

7. SINH LÝ BỆNH (tt)
 Nguyên nhân:
 Bít tắc đột ngột đường bài niệu (cổ
đài thận, khúc nối BT-NQ, niệu
quản, khúc nối NQ-BQ) do sỏi, mô
bướu, cục máu, cục mủ …
 Ngược dòng đột ngột NQ-BT
(thường do bơm thuốc hay bơm
nước trong các thao tác chẩn đoán
và điều trị) như chụp UPR, tán sỏi
nội soi …

8. SINH LÝ BỆNH (tt)
 Sự liên quan của hệ thần kinh chi phối đường niệu trên
 Với các nhánh của TK tạng  giải thích các triệu chứng đi
kèm thường gặp trong cơn đau bão thận
 Với TK gian sườn, TK chậu-bẹn & TK chậu-hạ vị  giải thích
hướng lan ra trước bụng, xuống bẹn

9. CHẨN ĐOÁN
 LÂM SÀNG
 CẬN LÂM SÀNG

10. LÂM SÀNG
 Cơn đau bão thận điển hình:
đau dữ dội xuất hiện đột ngột,
khởi phát từ vùng góc sườn
lưng hoặc dưới sườn, thường
có hướng lan ra xuống dưới, ra
trước, và hướng về phía bẹn.

11. LÂM SÀNG (tt)
 Diễn tiến cơn đau bão thận - Thường có 3 giai đoạn:
 Gđ khởi phát: cơn đau điển hình thường bộc phát lúc sáng sớm hay
trong đêm, khiến b/n thức giấc. Khi xảy ra vào ban ngày, thường b/n
miêu tả khởi phát chậm và âm thầm. Cơn đau sẽ tăng dần một cách
liên tục về cường độ, đạt tới đỉnh điểm sau ~ 30 phút  ~ 6 giờ (TB
~ 1 – 2 giờ)
 Gđ ổn định: cơn đau giữ ở mức độ cực đại trong ~ 1 – 4 giờ, lâu
nhất ~ 12 giờ. Hầu hết các b/n đến phòng cấp cứu ở giai đoạn này
 Gđ giảm đau: Mức độ đau giảm nhanh chóng trong khoảng 1,5 – 3
giờ (sau khi b/n được dùng thuốc giảm đau, hoặc giảm đau tự nhiên
không cần dùng thuốc). Sau đó b/n có thể ngủ lại, sáng hôm sau
thức giấc cảm thấy cơn đau biến mất.

12. LÂM SÀNG (tt)
 Các vị trí đau liên quan đến vị trí nghẹt NQ:
 Bể thận & NQ đoạn trên: vị trí đau ở vùng hông và hông
lưng.
 NQ đoạn giữa: đau lưng có hướng lan ra trước và xuống
dưới.
 NQ đoạn dưới: đau có hướng lan theo TK chậu bẹn
(ilioinguinal) và TK sinh dục đùi (genitofemoral)  xuống
vùng bẹn-sinh dục

13. LÂM SÀNG (tt)
 Các triệu chứng khác có thể gặp:
 Buồn nôn & nôn
 Chướng bụng
 Ở những bệnh nhân quá nhạy cảm do đau, khám bụng
có thể thấy phản ứng thành bụng ở vùng đau
 Những viên sỏi (hay cục mủ, cục máu đông) ở vị trí niệu
quản sát bàng quang có thể cho triệu chứng mót tiểu

14. CẬN LÂM SÀNG
 Phân tích nước tiểu
 85% b/n bị cơn đau bão thận có tiểu máu (HC > 5 / QT x 40) đại
thể hay vi thể.
 Tuy nhiên không có tiểu máu không loại trừ khả năng cơn đau
bão thận
 Nếu BC > 10 / QT x 40  nghi ngờ có NT niệu
 Công thức máu:
 Thường không biểu hiện tình trạng nhiễm trùng
 Một b/n có đau cấp tính vùng thận + sốt  khả năng thận ứ nước
nhiễm trùng
 XN công thức máu có SLBC ≥ 15.000  rất nghi ngờ có thận ứ
nước nhiễm trùng (dù không bị sốt)

15. CẬN LÂM SÀNG (tt)
 Siêu âm bụng:
 Có thể thực hiện nhanh chóng, dễ dàng, an
toàn, rẻ tiền cho một trường hợp cấp vùng
hông lưng
 Giúp nhận định có tình trạng ứ nước thận cùng
bên với cơn đau  khả năng cơn đau là đau
bão thận
 Nếu đau bão thận do sỏi niệu: khả năng xác
định sỏi niệu kém (~ 30%)
 Ưu điểm trong trường hợp sỏi kém cản quang
hoặc vật gây bế tắc không phải là sỏi (như cục
máu đông, cục mủ, mô bướu …)
 Giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật …

16.  Chụp hệ niệu không sửa soạn (KUB):
 Giúp phát hiện hình ảnh sỏi niệu có cản quang (85% sỏi niệu có cản
quang; Sỏi niệu là nguyên nhân thường gặp nhất của đau bão thận).
 Là phương tiện chẩn đoán truyền thống (từ 1896), nhanh chóng, rẻ
tiền
 Tuy nhiên không nhận định được sỏi kém cản quang hoặc các nguyên
nhân gây bế tắc khác như cục máu, cục mủ, mô bướu
 Có thể lầm lẫn với vôi hoá mạch máu vùng chậu, sỏi mật cản quang,
sỏi phân …
CẬN LÂM SÀNG (tt)

17. CẬN LÂM SÀNG (tt)
 Chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV):
 Giúp xác định hình ảnh dãn nở của hệ bài niệu trên vị trí bế tắc của
tác nhân gây đau bão thận
 Giúp khẳng định hình ảnh cản quang thuộc về hệ tiết niệu
 Giúp xác định tác nhân gây bế tắc kém cản quang của hệ tiết niệu:
khả năng là nguyên nhân của đau bão thận
 Đánh giá chức năng của thận, cả bên bị tắc nghẽn cũng như thận
bên kia

18.  CT scan:
 Với nhiều lát cắt cách khoảng 3 – 5 mm  giúp nhận biết hình ảnh sỏi
niệu tốt hơn nhiều so với KUB, kể cả những trường hợp sỏi kém cản
quang (độ nhạy 94 – 100%, độ chính xác 93 – 98%).
 Có thể đánh giá được mức độ bế tắc đường niệu mà không cần tiêm
thuốc cản quang, một ưu điểm rõ rệt so với IVU (trường hợp b/n bị dị
ứng thuốc cản quang, khoảng chống chỉ định thực hiện IVU khi urê
huyết quá cao, hoặc hình ảnh thận câm do bế tắc nặng …)
 Nhận định được hình ảnh những bệnh lý ngoài hệ niệu: viêm ruột thừa,
viêm túi mật, viêm tụy, phình ĐM chủ bụng, u nang buồng trứng …
CẬN LÂM SÀNG (tt)

19. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Đối với vị trí bế tắc ở NQ đoạn trên trở lên:
 Bên phải có thể lầm lẫn với viêm túi mật và sỏi mật;
 Bên trái cần chẩn đoán phân biệt với viêm - loét dạ dày, viêm tụy
 Vị trí NQ giữa:
 Dễ lầm với viêm ruột thừa cấp nếu ở bên phải
 Hoặc viêm túi thừa ĐT cấp nếu ở bên trái
 Vị trí NQ dưới:
 Dễ lầm với các triệu chứng gây kích thích bàng quang (viêm BQ,
sỏi BQ …)

20. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (tt)
 Với những nguyên nhân khác có thể gây đau hông lưng:
 Phình ĐM chủ bụng
 Viêm bể thận - thận
 Áp-xe thận
 Nhồi máu thận
 Các NN gây bế tắc niệu quản: bệnh lý khúc nối bể thận – NQ,
xơ hẹp NQ, xơ hoá sau PM …
 Zona (Herpes Zoster)
 Đau cơ thắt lưng
 Viêm rễ TK thắt lưng
 Viêm màng phổi & viêm phổi

21. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (tt)
 Với những bệnh lý sản phụ khoa:
 Thai ngoài hay thai vòi (ectopic & tubal pregnancy)
 Lạc nội mạc TC (endometriosis)
 Nang buồng trứng vỡ hay xoắn
 Hội chứng tĩnh mạch buông trứng (ovarian vein syndrome)
 Có thai  gây ra hiện tượng ứ nước thận sinh lý. Khó
chẩn đoán phân biệt với ứ nước thận do sỏi. Ít phương
tiện chẩn đoán vì hạn chế dùng X quang: chủ yếu là siêu
âm. Ít phương tiện điều trị vì sợ độc thai (ampicillin,
cephalosporines)

22. ĐIỀU TRỊ
 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG:
 Trường hợp đau nhẹ có thể chỉ uống acetaminophen & theo dõi
 Trường hợp đau nặng phải đến phòng cấp cứu: đau  tiêm thuốc
giảm đau (analgesics), chống co thắt (anti-spasmodics); Nôn ói 
tiêm thuốc chống nôn (antiemetic); Mất nước điện giải  truyền
dịch
 Việc truyền thật nhiều nước và dùng lợi tiểu để tống xuất sỏi còn
nhiều bàn cãi. Bởi vì lúc đang đau mà dùng biện pháp này thì càng
đau hơn. Hơn nữa, nếu sỏi kích thuớc lớn ( > 7 mm) thì khó ra theo
đường tự nhiên.
 Trường hợp đau quá mức mà dùng các thuốc giảm đau thông
thường không hiệu quả  phải dùng narcotics hay opioids.

23. ĐIỀU TRỊ
 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt):
 Lưu ý khi dùng narcotics hay opioids, phải chắc chắn loại trừ
được các nguyên nhân bụng ngoại khoa (ví dụ rất nguy hiểm
nếu bỏ sót viêm ruột thừa)
 Các thuốc trên thuộc nhóm pregnancy category C
medications, nghĩa là khi dùng có thể qua được nhau thai và
có thể làm suy hô hấp thai nhi  tránh dùng khi gần ngày
sinh hoặc khi các thuốc giảm đau khác đã đủ làm bớt triệu
chứng.

24. ĐIỀU TRỊ (tt)
 GỈAI QUYẾT NGUYÊN NHÂN TRIỆT ĐỂ
 Bằng cách lấy đi nguyên nhân gây bế tắc (sỏi, cục máu động,
cục mủ, mô bướu …)
 Có nhiều biện pháp hiện nay: mổ ngỏ, nội soi, soi qua da,
tán sỏi ngoài cơ thể …

25. ĐIỀU TRỊ (tt)
 GIẢI QUYẾT BẾ TẮC TẠM THỜI:
 Trong trường hợp hoàn cảnh chưa cho phép, hoặc tạm
thời làm giảm đau trong chờ đợi giải quyết nguyên nhân
một cách triệt để (ví dụ đang có thai).
 Endoscopic approach: qua nội soi BQ, đặt thông vượt qua
chỗ bế tắc ở niệu quản (thông NQ hay thông JJ)
 Percutaneous approach: mở thận ra da (mổ ngỏ, xuyên
thích qua da)

26. KẾT LUẬN
 Cơn đau bão thận là một cấp cứu ngoại khoa rất thường
gặp mà mọi bác sĩ đều nên hiểu biết những kiến thức
căn bản về chẩn đoán và điều trị
 Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sản phụ
khoa, cũng như các phương thức điều trị đặc biệt đối với
những bệnh nhân đang có thai và bị cơn đau bão thận

27.  Acute onset of severe flank pain radiating
to the groin, gross or microscopic
hematuria, nausea, and vomiting not
associated with an acute abdomen are
symptoms that most likely indicate renal
colic caused by an acute ureteral or renal
pelvic obstruction from a calculus

28. Cảm ơn đã chú ý lắng nghe