NỘI KHOA Classification and management of upper gastrointestinal bleeding

1. CẬN LÂM SÀNG
TIÊU HÓA GAN MẬT
Võ Thị Mỹ Dung
1

2. XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. CLS thường qui
– Công thức máu
– Đường huyết
– BUN, Creatinine
– Tổng phân tích nước tiểu
2. CLS để xác định chẩn đoán
3. CLS giúp điều trị, tiên lượng
2
– AST/ALT
– X quang phổi
– ECG

3. Xuất huyết tiêu hóa trên,…
• Chẩn đoán
Sb: XHTH trên, độ 1, chưa ổn, do LDD
Pb: XHTH trên, độ 1, chưa ổn, do vỡ TMTQ,
do Xơ gan do HBV
3
XHTH?  NỘI SOI DẠ DÀY???
càng sớm càng tốt ngay sau khi ổn định
được huyết động
Thử nghiệm H.p trong khi nội soi?? không

4. Đau thượng vị (±nôn)
• Chẩn đoán
Sb: Viêm dạ dày
Pb:
1. Loét dạ dày
2. K dạ dày
3. Loét tá tràng
4
NỘI SOI DẠ DÀY
Thử nghiệm H.pylori

5. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN H. pylori
▪ Thử nghiệm urease nhanh
Ngưng PPI 2 tuần, KS 4 tuần
▪ PCR - định týp H. pylori
▪ Khảo sát mô học
▪ Nuôi cấy

6. ▪ Huyết thanh Δ H. pylori: IgM, IgG
CÁC THỬ NGHIỆM KHÁC Δ Hp
▪ Tìm kháng nguyên trong phân
▪ Thở Urea: ngưng PPI 2 tuần, KS 4 tuần
6

7. Đau thượng vị cấp (±nôn)
• Chẩn đoán???
N1-2: nguyên nhân Bụng ngoại khoa?
Các khái niệm
– Đau bụng cấp
– Bụng ngoại khoa
– Ngoại khoa
7

8. VIÊM TỤY CẤP
• Chẩn đoán VTC thường dựa vào sự hiện
diện của hai trong ba tiêu chuẩn sau:
1. Đau bụng kiểu bệnh tụy
2. Amylase huyết thanh và/hoặc lipase huyết
thanh lớn hơn ba lần giới hạn trên của
mức bình thường
3. Những dấu hiệu hình ảnh viêm tụy trên CT
8
American College of Gastroenterology Guideline:
Management of Acute Pancreatitis 2013

9. VIÊM TỤY CẤP
• Amylase HT
– tăng càng cao, càng có giá trị chẩn đoán
– tăng sớm trong vòng vài giờ sau cơn khởi
phát & trở về bình thường trong 3–5 ngày
– có thể bình thường 1/5 số bệnh nhân VTC
– có thể bình thường trong VTC do rượu và
do tăng triglyceride máu
• Lipase máu
9

10. CT grading of severity
Practical Guidelines for Acute Pancreatitis
Italian Association for the Study of the Pancreas
CT grades Points
(A) Normal pancreas 0
(B) Edematous pancreastitis 1
(C) B plus mild extrapancreatitic changes 2
(D) Severe extrapancreatitic changes including one
fluide collection
3
(E) Multiple or extensive extrapancreatitic collection 4
Necrosis score Points
None 0
Less than one third 2
Greater than one third or les than one half 4
Greater than one half 6
10

11. VIÊM TỤY CẤP?
• Xét nghiệm để xác định chẩn đoán VTC
– Amylase HT < x 3 ULN
– Lipase HT < x 3 ULN
– SAB/CT bụng tụy bình thường
– Amylase niệu  sớm, về  sau 7-10 ngày
– Creatinine niệu – Creatinine máu
– Tỉ số Độ thanh thải Amylase-Creatinine
11
U.V
P
C = CAm/Cr =
UA.VA
PA
PC
UC.VC

12. VIÊM TỤY CẤP
• Tiên lượng
– Ranson criteria
– Glasgow criteria
– APACHE II score
– CT grading of severity
– C reactive protein
– Procalcitonin
– Hematocrit > 44%
12
Không có dấu ấn sinh hóa độc lập nào là tối ưu để
▪ chẩn đoán kịp thời-chính xác viêm tụy cấp
▪ tiên lượng mức độ viêm tụy cấp

13. RANSON Criteria
Score 0 – 2 mortality 2%-5%
Score 3 – 4 mortality 15%
Score 5 – 6 mortality 40-50%
Score ≥7 mortality 100%
On admission Within 48 hours
Age Hematocrite decrease
WBC Urea nitrogen increase
LDH Calcium
AST Arterial PO2
Glucose Base deficit
Estimated fluid sequestration
13

14. GLASGOW Criteria (IMRIE)
 during the first 48 hours following admission
 valid for both gallstone & alcohol induced pancreatitis
 scores 3 or more = severe pancreatitis
14
– PaO2
– Age
– Neutrophilia – WBC
– Calcium
– Renal function – Urea
– Enzymes – LDH
– Albumin
– Sugar: blood glucose
P
A
N
C
R
E
A
S

15. APACHE II Score
A B C
Temperature Age Chronic organ
Mean arterial pressure insufficiency
Heart rate
Respiratory rate
Arterial PO2
Arterial pH
Serum potassium
Serum creatinine
Hematocrit
Leucocytes
Serum bicarbonate
Serum sodium
APACHE score > 8 points predicts
11% to 18% mortality
15

16. BISAP Score
• BUN >25 mg/dL (8.9 mmol/L)
• Impaired mental status with a Glasgow coma score <15
• Evidence of SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
• Age >60 years old
• Imaging study reveals Pleural effusion
The first 24 hours of the patient's evaluation.
– Score 0 mortality <1 %
– Score 3 mortality <5.3 %
– Score 4 mortality <12.7 %
– Score 5 mortality <22.5 %
16

17. CT grading of severity
CT grades + necrosis score
Practical Guidelines for Acute Pancreatitis
Italian Association for the Study of the Pancreas
Score Severity index (Complication)
0 – 3 8%
4 – 6 35%
7 – 10 92%
Score Death
0 – 3 3%
4 – 6 6%
7 – 10 17%
17

18. XƠ GAN
• Tiêu chuẩn vàng: sinh thiết gan
• Xét nghiệm chứng minh TĂNG ÁP CỬA
– Nội soi dạ dày:
• Giãn tĩnh mạch thực quản
• Giãn tĩnh mạch phình vị
– Dịch báng: SAAG (AHT – ADMB) > 1,1 g/dl
• Xét nghiệm chứng minh SUY TẾ BÀO GAN
18

19. XƠ GAN
• Xét nghiệm chứng minh SUY TẾ BÀO GAN
– Dịch báng: Protide < 25 g/L, LDH,…
– Công thức máu: HC, BC, TC
– Đông máu: PT, INR, APTT
– Albumin máu , tỉ lệ Alb/Glo < 1
– Bilirubin TT>>GT
– AFP
19

20. • Đặt vấn đề
1. XHTH trên, độ 2, ổn
2. Báng bụng
Tiền căn: nhiễm HBV 10 năm
20
Chọc dịch màng bụng??
• Chẩn đoán
Sb: XHTH trên, độ 2, ổn, do LDD / XG do HBV
Pb: XHTH trên, độ 2, ổn, do vỡ TMTQ, do Xơ
gan do HBV

21. XƠ GAN
• Chọc dịch màng bụng?
Xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán
– Xơ gan
1. Dịch tăng áp cửa
2. Dịch thấm
– Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
BCĐNTT dịch màng bụng > 250 tế bào/ml
Xét nghiệm hướng dẫn điều trị
– BCĐNTT > 250/ml: KS tiêm mạch  uống
– BCĐNTT < 250/ml: KS tiêm mạch
21

22. • Đặt vấn đề
1. Báng bụng (± phù)
TC: uống rượu 10 năm, nhiễm HBV 5 năm
22
Nội soi dạ dày??
• Chẩn đoán
Sb: Xơ gan mất bù, do rượu + VGB
Pb: Xơ gan mất bù, do rượu / người mang
trùng HBV

23. XƠ GAN
• Nội soi dạ dày?
Xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán
– Xơ gan: giãn tĩnh mạch thực quản/phình vị
1. Giãn  tăng áp cửa
2. Không giãn
Xét nghiệm hướng dẫn điều trị, giám sát NSDD
– Không giãn, Child ≤7: 2-3 năm
– Không giãn, Child >7: 1 năm
– Giãn nhỏ: 1 năm
– Giãn lớn: thắt TMTQ hoặc ức chế beta
23

24. Alpha-fetoprotein (AFP)
• Người lớn khỏe mạnh (nữ không có thai)
– AFP huyết thanh: 0-7 ng/ml
• AFP: dấu ấn ung thư giúp phát hiện & chẩn đoán
– Ung thư gan, tinh hoàn, buồng trứng
• Nếu ung thư gan có tăng AFP, theo dõi định kì AFP
để đánh giá đáp ứng điều trị & khả năng tái phát
• AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 khác nhau ở chuỗi đường
• AFP-L3 đặc hiệu cho HCC, đánh giá tỷ lệ % so với
tổng AFP có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán
sớm HCC. Giá trị bình thường AFP-L3%: < 10%
24

25. Alpha-fetoprotein (AFP)
• Một số bệnh xơ gan, viêm gan có tăng AFP  cần kết
hợp với bệnh sử, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
• AFP & xét nghiệm hình ảnh thường được dùng để giám
sát bệnh gan mạn như xơ gan, viêm gan B, C mạn vì
những người này có nguy cơ bị HCC. Giá trị cắt của AFP
để chẩn đoán HCC trong xơ gan ≥ 400–500 ng/ml (1)
• AFP được sản xuất bởi thai nhi nên mức độ thường cao
ở phụ nữ mang thai & trẻ sơ sinh. AFP được sử dụng
cùng với beta-hCG & uE3 trong Triple test để sàng lọc
hội chứng Down, Edward & Dị tật ống thần kinh tuần thứ
15 – 21 thai kỳ
25
(1) Gomaa AI, Khan SA, Leen ELS, et al. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2009 March 21; 15(11): 1301-1314

26. Chẩn đoán Tổn thương gan do thuốc
• Bệnh sử
– liều dùng, đường dùng
– thời gian dùng thuốc (trong 3 tháng qua)
– lần nhập viện gần đây
– các thuốc dùng đồng thời, các loại thảo dược
• Loại trừ những nguyên nhân khác gây tổn thương
gan hoặc ứ mật
• Men gan giảm 50% trong vòng 8 ngày sau khi
ngưng thuốc
• Tái sử dụng thuốc: không khuyến khích
26

27. • Bilirubin (TP)
– đánh giá mức độ vàng da & tiên lượng bệnh
• Bilirubin (GT)
– đánh giá mức độ tán huyết
• Alkaline phosphatase
– chẩn đoán tắc mật
• AST, ALT (SGOT, SGPT)
– đánh giá mức độ hoại tử tế bào gan
CLS Tổn thương gan do thuốc

28. Tổn thương gan do thuốc

29. Xét nghiệm hình ảnh giúp loại trừ các bệnh gan khác
• Siêu âm bụng: rẻ & nhanh
• CT : đánh giá tổn thương khu trú ở gan kích thước 
1cm hoặc các tổn thương gan lan tỏa, các cấu trúc
trong ổ bụng
• MRI: đánh giá tốt túi mật, ống mật, khối u ở gan
(cho hình ảnh tương phản rõ, giúp đánh giá nang,
hemangioma, các khối u gan nguyên phát hay thứ
phát, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đường mật)
Sinh thiết gan: không cần thiết
29
CLS Tổn thương gan do thuốc

30. LIVER INJURY
Biliary abnormal
Ultrasonography
CT scanning
MRI or MRCP
ERCP
Viral hepatitis
Hepatitis A IgM antibody
Hepatitis B surface antigen
Hepatitis C antibody
Hepatitis E antibody
POSSIBLE DRUG-RELATED HEPATOTOXICITY
Alcohol
History of alcohol use
Alcohol level
Ratio of AST to ALT >2:1
Autoimmune disease
Antinuclear antibody
Smooth-muscle antibody
Gamma globulins
Metabolic & genetic
Ferritin, iron, TIBC
Ceruloplasmin
Alpha1 antitrypsin
Hemodynamic
Hypotension
Shock
Heart failure
Vascular occlusion
DIAGNOSIS OF DRUG-RELATED
HEPATOTOXICITY
Navarro V, Senior JS. Drug-Related
Hepatotoxicity. N Engl J Med 2006;354:731-9

31. • Gan nhiễm mỡ
– Chức năng gan bình thường hoặc
– Transaminase  nhẹ , AST > ALT
• Viêm gan do rượu
– Transaminase  rõ, AST/ ALT > 2/1
– ALP , Bilirubin kết hợp 
– Thời gian PT/INR kéo dài
• Xơ gan do rượu
– 30-40 ml rượu/tuần  3-8% XG sau 10 năm
CLS Tổn thương gan do rượu

32. 32
PT: portal tract
THV: terminal
hepatic venule

33. 33
KHÔNG ĐIỀU TRỊ
Diễn tiến khác nhau tùy thuộc các yếu tố của kí chủ (tuổi,
giới, gen), môi trường (bia rượu, dùng thuốc, hút thuốc)
& căn nguyên gây bệnh gan
Bệnh gan mạn Xơ hóa gan
có thể hồi
phục với
điều trị
XG còn bù
có thể hồi
phục với
điều trị
HCC
1%-5% trường
hợp mỗi năm
XG mất bù (vàng da, báng bụng, chảy
máu do vỡ tĩnh mạch thực quản)
có thể hồi phục
với điều trị
không điều trị
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
Diễn tiến của
BỆNH GAN MẠN
Wiegand J, Berg T
Dtsch Arztebl Int
2013; 110(6): 85−91

34. • Chi phí – Hiệu quả
– Chẩn đoán bệnh sớm
– Hướng dẫn điều trị
– Đánh giá tiên lượng
CLS Tiêu hóa Gan mật

35. 35