crrt

1. BS PHAN THỊ XUÂN
KHOA HSCC - BVCR
CRRT
CHỈ ĐỊNH - THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN VÀ LIỀU

2. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
Học viên nắm được:
1. CRRT ở bệnh nhân TTTC
• Chỉ định, thời điểm bắt đầu
• Thời điểm ngưng
• Liều
2. CRRT trong các chỉ định ngoài thận (non – renal)
- Ngộ độc
- Nhiễm trùng huyết – Sốc nhiễm trùng
- CRRT trong viêm tuỵ cấp nặng

3. Mục tiêu CRRT ở bn tổn thương thận cấp (TTTC)
• Điều chỉnh các RL chuyển hóa (toan máu, RL
điện giải, các uremic toxin)
• Kiểm soát cân bằng dịch
• Giảm tử vong
CRRT Ở BN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

4. CRRT Ở BỆNH NHÂN TTTC
CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (TTTC)

5. LỌC MÁU Ở BN TTTC
Thuận lợi Bất lợi
IHD • Lấy nhanh độc chất có TLPT
nhỏ
• Thời gian lọc ngắn, dành nhiều
thời gian cho các pp chẩn
đoán và điều trị
• Giảm thời gian tiếp xúc với
chất kháng đông
• Chi phí thấp hơn
• Hạ HA
• Mất cân bằng thẩm thấu
nguy cơ gây phù não
CRRT • Lấy các độc chất có TLPT nhỏ
-> lớn
• Ổn định huyết động
• Dễ kiểm soát cân bằng dịch
• Không nguy cơ phù não
• Lấy độc chất chậm hơn
• Tiếp xúc với kháng đông
thời gian dài
• BN bị bất động
• Hạ thân nhiệt
• Chi phí cao

6. Phân tích 15 NC RCT gồm 1550 bn ICU bị TTTC ->
dự hậu tương tự giữa CRRT so với IHD
• Tử vong BV: RR 1,01; 95% CI 0,92–1,12
• Tử vong ICU: RR 1,06; 95% CI 0,90–1,26
• Không lọc máu lúc xuất viện (bn sống): RR 0,99;
95% CI 0,92–1,07.
LỌC MÁU Ở BN TTTC
CRRT có cải thiện dự hậu so với IHD ?
Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal
failure in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2007.
Rabindranath K, Adams J, Macleod AM, et al

7. • RCT ICU đa trung tâm, tiến
cứu, ở Belgium
• 316 bn ICU có Creatinin >
2mg/dL
• IRRT (n = 144)
• CRRT (n = 172)
• Không khác biệt về tử vong
• 62,5% trong nhóm IRRT
• 58,1% trong nhóm CRRT
(P = 0,430)
SHARF investigators. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute
kidney injury patients admitted to the intensive care unit: results of a randomized clinical trial.
Lins RL et al. Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb;24(2):512-8.
LỌC MÁU Ở BN TTTC
CRRT có cải thiện dự hậu so với IHD ?

8. CRRT Ở BN TTTC
Khuyến cáo của KDIGO về chỉ định CRRT cho bn TTTC
1. Sử dụng CRRT cho bn TTTC có huyết động không ổn
định (2B)
2. Sử dụng CRRT cho bn TTTC có tổn thương não cấp
hoặc tăng áp lực nội sọ hoặc phù não (2B)
KDIGO: kidney disease – improving global outcomes

9. Phân tích gộp: 15 NC: 3 RCT, 2 NC tiến cứu,10 NC
đoàn hệ so sánh hồi cứu, 2955 bn
Kết luận:
CRRT và IHD sớm giảm tỉ lệ tử vong ở bn
TTTC so với CRRT và IHD muộn
THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU CRRT Ở BN TTTC
KHI NÀO LÀ “SỚM”, KHI NÀO LÀ “MUỘN”
Timing of initiation of renal replacement therapy in acute
kidney injury: a systematic review and meta-analysis.
Wang X, Jie Yuan W et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.

10. Thể tích nước tiểu
Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.

11. Chỉ số sinh hóa
urea 21mmol/L = BUN 26mg/dL urea 40mmol/L = BUN 50mg/dL
Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.

12. Thời điểm sau NV, can thiệp
Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.

13. RIFLE / AKIN
Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.

14. Khởi đầu sớm RRT giảm tỉ lệ tử vong
Hầu hết nghiên cứu (trừ
Bouman) cho thấy khởi
đầu sớm có lợi
Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.

15. Có bằng chứng CRRT “sớm” giảm tử vong so với CRRT “muộn”
Qua các NC có thể =>
• Sớm: R (RIFLE), 1 (AKIN)
• Muộn: F (RIFLE), 3 (AKIN)
THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU CRRT Ở BN TTTC

16. CRRT TRONG KIỂM SOÁT CÂN BẰNG DỊCH
• Tính %FO (Fluid overload) là phương pháp đơn giản để
phát hiện quá tải dịch.
• Được áp dụng rộng rãi ở những khoa hồi sức Nhi.
%FO =
Dịch nhập (L) – Dịch xuất (L)
Cân nặng bệnh nhân lúc nhập viện (kg)
• Khi %FO >5%, xem xét:
– Hạn chế dịch
– Lợi tiểu, lọc máu

17. Fluid overload and outcome in critically ill children with AKI
Author Cohort (N) Outcome P
Goldstein
2001
Single-center
(22)
Survivors: 16% FO, Nonsurvivors: 34% FO 0.03
Gillespie
2004
Single-center
(77)
% FO >10% with OR death 3.02 0.002
Foland
2004
Single-center
(113)
3 organ MODS patients
Survivors 9% FO, Nonsurvivors 16% FO
1.78 OR death for each 10% FO increase
0.01
Goldstein
2005
Multicenter
(116)
2+ organ MODS patients
Survivors 14% FO, Nonsurvivors 25% FO
<20% FO: 58% survival
>20% FO: 40% survival
0.002
Hayes
2009
Single-center
(76)
Survivors 7% FO, Nonsurvivors 22% FO
OR death 6.1 for >20% FO
0.001
Sutherland
2010
Multicenter
(297)
<10% FO: 70% survival
10–20% FO: 57% survival
>20% FO: 34% survival
OR 1.03 (1.01–1.05) per % FO
0.001

18. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in
critically ill-patients with acute kidney injury. PICARD study group.
Bouchard J et al. Kidney Int 2009; 76:422–427.
Nghiên cứu PICARD
• 610 bn TTTC (người lớn)
• Gia tăng tỉ lệ tử vong có ý
nghĩa nếu dịch quá tải
>10%
• Tỉ lệ sống còn giảm nếu số
ngày cân bằng dịch (+)
càng nhiều

19. • Bắt đầu lọc máu cấp cứu khi có quá tải dịch, RL
điện giải, kiềm toan đe doạ tính mạng
• Cân nhắc thời điểm lọc máu tuỳ thuộc vào bệnh
cảnh LS, xu hướng thay đổi của các XN hơn là dựa
vào ngưỡng của BUN hoặc creatinin
CRRT Ở BN TTTC
Khuyến cáo của KDIGO về thời điểm CRRT cho bn TTTC

20. CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU Ở BN TTTC
1. Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 200 ml/ 12 giờ
2. Vô niệu: thể tích nước tiểu 0 – 50 ml/ 12 giờ
3. Urea máu > 35 mmol/L (BUN > 43 mg/dL)
4. Creatinin máu > 400 micromol/L (4,5 mg/dL)
5. Kali máu > 6,5 mmol/L hoặc tăng nhanh
6. Phù phổi không đáp ứng với lợi tiểu
7. Toan chuyển hoá mất bù (pH < 7,1)
8. Na > 110 mmol/L hoặc > 160 mmol/L
9. Sốt > 40oC
10. Dấu hiệu của urea máu cao
11. Ngộ độc thuốc mà có thể lấy đi bằng lọc máu
Bellomo R, Oh’s intensive care manual, 2014

21. THỜI ĐIỂM NGƯNG LỌC MÁU
Thời điểm ngưng lọc máu, khó quyết định hơn cả bắt đầu lọc
máu, “khi chức năng thận đã hồi phục”
Chú ý: giữ nước tiểu 6 giờ để đánh giá độ thanh lọc creatinine
Kellum JA et al, CRRT, Oxford University Press 2010
Đánh giá sự phục hồi chức năng thận nếu thể tích
nước > 30 mL/giờ
Độ thanh lọc Creatinine Xử trí
<12 mL/phút tiếp tục lọc máu
12–20 mL/phút tuỳ đánh giá LS
>20 mL/phút ngưng lọc máu

22. Ngưng lọc máu khi không còn cần thiết, hoặc vì chức
năng thận đã hồi phục đến mức đáp ứng đủ nhu cầu
của bn, hoặc lọc máu không còn phù hợp với những
mục tiêu điều trị
THỜI ĐIỂM NGƯNG LỌC MÁU

23. LIỀU TRONG CRRT
Nhiều tác giả đề nghị dùng liều CRRT theo dịch thải
Effluent volume ml/kg/giờ (VD 25ml/kg/giờ)
Dịch thải = dịch thẩm tách + dịch thay thế + dịch rút (fluid removal)

24. MĐ: So sánh tác động của liều
lên dự hậu
RCT, 1124 bn (IHD nếu huyết
động ổn định)
• Liều thấp: IHD Kt/V 2,1
hoặc CVVHDF 20ml/kg/giờ
• Liều cao: IHD Kt/V 3,88
hoặc CVVHDF 35ml/kg/giờ
Tử vong
• Liều thấp: 51,5%
• Liều cao: 53,6%
OR 1,09; 95% CI 0,86-1,40;
p=0,47
Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury
VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM et al. N Engl J Med. 2008 Jul
3;359(1):7-20. (ATN Study)

25. MĐ: So sánh tác động của liều
lên dự hậu
RCT đa trung tâm Úc - NZ
1508 bn ICU, CVVHDF
• Liều cao: 40ml/kg/giờ
(n=747)
• Liều thấp: 25ml/kg/giờ
(n=761)
Tử vong:
•N28: 38,5 vs 36,9%; P=0,52
•N90: 44,7 vs 44,7%; P=0,99
Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.
RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R et al. N Engl J Med. 2009,
361(17):1627-38. (RENAL Study)

26. ATN Study
(2008)
RENAL Study
(2009)
n 1124 1508
Sepsis 54,8% 49,3%
Mục tiêu liều thấp IHD Kt/V 2,1 hoặc
CVVHDF 20ml/kg/giờ
25ml/kg/giờ
(50%HD, 50%HF)
Mục tiêu liều cao IHD Kt/V 3.88 hoặc
CVVHDF 35ml/kg/giờ
40ml/kg/giờ
(50%HD, 50%HF)
Liều cao HD 16,7 ml/kg/giờ 16,7 ml/kg/giờ
Liều cao HF 16,5 ml/kg/giờ (trước) 16,7 ml/kg/giờ (sau)
• Nghiên cứu ATN và RENAL sử dụng liều dịch thải tổng cộng

27. LIỀU CRRT Ở BN TTTC
• Liều IHD: Kt/V = 3,9 / tuần. (1A)
• Liều CRRT tính trên dịch thải 20–25ml/kg/giờ (1A).
(Cần phải kê toa liều cao hơn để bù lại thời gian
ngưng lọc do trục trặc kỹ thuật, huyết động không
ổn...)

28. LIỀU TRONG CRRT
Chú ý:
Liều kê toa (prescription) vs Liều thực tế (actual delivered
dose)
Liều thực tế: thấp hơn liều kê toa liên quan đến
• Huyết động bn không ổn định
• Trọng lượng cơ thể bn
• Trục trặc khâu lấy máu ra khỏi cơ thể bn
• Các vấn đề thuộc kỹ thuật
• Đông màng
• Vận chuyển bn

29. LỌC MÁU Ở BN NGỘ ĐỘC
Các phương pháp lọc máu ở bn ngộ độc
• Thẩm tách máu (IHD, CVVHD)
• Siêu lọc máu (Hemofiltration: CVVH)
• Hấp phụ (hemoperfusion)
• Thay huyết tương

30. Chỉ định:
• Ngộ độc nặng: lâm sàng, nồng độ thuốc…
• Ngộ độc các chất gây độc tính chậm
(paraquat)
• Ngộ độc ở bn mà đường thải trừ thuốc bị
suy yếu (suy gan, thận)
LỌC MÁU Ở BN NGỘ ĐỘC

31. Chọn lựa phương pháp lọc máu tuỳ thuộc vào tính
chất của độc chất:
• Trọng lượng phân tử
• Tỉ lệ gắn kết với protein, gắn kết mô
• Thể tích phân bố
• Thời gian bán thải
CRRT chọn lựa khi bn có RL huyết động, độc chất có
thể tích phân bố lớn, tỉ lệ gắn kết với protein cao, với
mô cao, thời gian bán thải dài, những chất có hiện
tượng rebound… có thể phối hợp CRRT với lọc máu
hấp phụ
LỌC MÁU Ở BN NGỘ ĐỘC

34. CRRT Ở BN NTH
Mục đích:
• Điều trị TTTC
• Điều hoà miễn dịch:
 Loại bỏ độc tố, cytokin, hoá chất trung gian bằng
cơ chế siêu lọc, hấp phụ
 Các KT lọc máu đã NC
 Siêu lọc liều cao đến rất cao: 35-200ml/kg/giờ
 Thay huyết tương
 Hấp phụ bằng màng có gắn polymycin B

35. SINH BỆNH HỌC CỦA NTH - SNT

36. SINH BỆNH HỌC CỦA NTH - SNT
SỐC

38. Outcome of critically ill patients treated with intermittent
high volume haemofiltration: a prospective cohort analysis.
Oudemans-van Straaten et al. Intensive Care Med 25:814–821, 1999
NC tiến cứu: 306 bn, APACHE 31±8, 5L/giờ, 100L/chu
kỳ, trung bình 2 chu kỳ
Giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong hơn so với tỉ lệ tử vong tiên
đoán theo độ nặng của bệnh
5:46 AM 38

39. Pulse high-volume haemofiltration for treatment of
severe sepsis: effects on hemodynamics and survival.
Ratanarat R et al. Crit Care. 2005 Aug;9(4):R294-302.
15 bn; kết hợp HVHF & CVVH
UF rate : 85 ml/kg/giờ x 6giờ sau đó
CVVH với UF rate 35 ml/kg/giờ x 18giờ
5:46 AM 39
• Giảm có ý nghĩa liều
noradrenaline khi kết thúc
HVHF
• Giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử
vong so với tiên đoán dựa
trên độ nặng của bệnh

40. 5:46 AM 40
High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock
patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre
randomized controlled trial.
Joannes-Boyau O, et al. Intensive Care Med. 2013 Sep;39(9):1535-46.
Không khác biệt về tử
vong ngày 28 hoặc chỉ
số huyết động
RCT, 18 ICU Pháp, Bỉ, Hà Lan
140 bn SNT và TTTC < 24 giờ, chia 2 nhóm
HVHF: 70 mL/kg/giờ vs CVVH 35 mL/kg/giờ, 96giờ.

41. • Polymyxin B được
gắn cố định vào sợi
polystyrene của
màng lọc.
• Hấp phụ nội độc tố
VK Gram âm -> ngăn
dòng thác sinh học
trong sinh lý bệnh
của NTH-SNT
5:46 AM 41
Lọc máu hấp phụ
với màng gắn Polymyxin (DHP-PMX)

42. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber
column in sepsis: A systematic review.
Cruz DN et al. Crit Care 11: R47, 2007
Sử dụng DHP-PMX
liên quan với giảm
nguy cơ tử vong
tương đối

43. Hiệu quả trên MAP. Giảm liều Dopamine/Dobutamine
Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber
column in sepsis: A systematic review.
Cruz DN et al. Crit Care 11: R47, 2007

44. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal
septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial.
Petrini F et al. JAMA. 2009 Jun 17;301(23):2445-52.
• Sử dụng sớm màng lọc hấp phụ Polymyxin B ở bn NTH từ ổ bụng
• RCT, 10 ICU tại Ý
• 64 bn NTH-SNT từ NT ổ bụng + phẫu thuật cấp cứu, 2 nhóm
• Can thiệp: 2 chu kỳ 2giờ DHP-PMX trong 6giờ sau phẫu thuật.
Cải thiện sống còn N28 Điểm SOFA giảm rõ rệt

45. Blood purification and mortality in sepsis: a meta-
analysis of randomized trials.
Zhou F, Peng Z, Murugan R, Kellum JA. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2209-20
Các NC từ 1/1966 đến 5/2012 sử dụng các KT lọc máu gồm
siêu lọc, thẩm tách, lọc máu hấp phụ, thay huyết tương.
•Lọc máu giảm tỉ lệ tử vong so với không lọc máu
35.7% vs 50.1%;
risk ratio, 0.69 [95% CI, 0.56-0.84]; p<0.001; 16 trials, n=827.
•Kết quả giảm tử vong chủ yếu từ các NC sử dụng lọc máu hấp
phụ và thay huyết tương:
Lọc máu hấp phụ
risk ratio, 0.63 [95% CI, 0.50-0.80]; p<0.001; 10 trials, n=557
Thay huyết tương
risk ratio, 0.63 [95% CI, 0.42-0.96]; p=0.03; 2 trials, n=128

46. CRRT TRONG VIÊM TỤY CẤP NẶNG
• VTC nặng: có suy chức năng cơ quan hệ thống và/hoặc
biến chứng của huỷ mô tụy tại chỗ, chiếm 25% các
trường hợp VTC.
• Tử vong trong VTC tuỳ theo mức độ nặng của VTC, có
thể rất sớm < 72 giờ do suy đa cơ quan hoặc muộn sau
2-3 tuần do nhiễm trùng mô hoại tử, chảy máu.
• Tử vong của viêm tuỵ cấp nặng # 20%.

47. Sinh lý bệnh viêm tuỵ cấp
Frossard JL, Pastor CM. Experimental acute pancreatitis: insights into the
pathophysiology
Frontiers in Bioscience 2002: 7, d275-287

48. M. Bhatia, Inflammatory response on the pancreatic acinar cell injury,
Scandinavian Journal of Surgery 94: 97–102, 2005

49. Beger HG et al. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management .
World J Gastroenterol 2007: 13(38):5043-5051

50. CRRT TRONG VTC NẶNG
 Đào thải (lọc, hấp phụ vào màng lọc) các chất
trung gian viêm, từ đó giảm các biến chứng liên
quan đến các hoá chất trung gian viêm
 Cân bằng điện giải, kiềm toan
 Hỗ trợ điều trị suy đa cơ quan.

51. Chỉ định CVVH
•HC đáp ứng viêm hệ thống tiến triển
•HC tăng áp lực ổ bụng (> 20 mmHg)
•HC RLCN đa cơ quan dù đã hồi sức tích cực 24 – 48 giờ

52. Thời gian lọc máu

53. the first group (N = 45) received CVVH dose <30 ml/kg/hour,
the second group (N = 20) received the dose >30 ml/kg/hour,
the third group (N = 41) CVVH was not used during the early phase of disease
CVVH <30 ml/kg/h CVVH >30 ml/kg/h
khg CVVH
gđ sớm
N=45 N=20 N=41

54. KQ:
•Giảm áp lực ổ bụng
•Rút ngắn thời gian nằm viện

55. CHDF: continuous hemodiafiltration = CVVHDF

56. Acute Blood Purification, Claudio Ronco,Hiromichi Suzuki, Hiroyuki
Hirasawa, Karger 2010.
PMMA: polymethylmethacrylate
CHDF: continuous hemodiafiltration
= CVVHDF
Chỉ định
CRRT
Ngưng CRRT

57. TIÊU CHUẨN ATLANTA DỰ ĐOÁN VTC NẶNG
 Biểu hiện lâm sàng: trướng bụng, giảm nhu động ruột, phản
ứng thành bụng, dấu bầm máu cơ thể (Cullen, Grey-
Turner…).
 Các dấu hiệu tiên lượng sớm: Ranson ≥ 3, APACHE II ≥ 8.
 Suy cơ quan: sốc (huyết áp tâm thu < 90mmHg), suy hô hấp
(PaO2 ≤ 60mmHg), suy thận (creatinine ≥ 2mg/dl sau khi bù
dịch), xuất huyết tiêu hóa (>500ml/24 giờ)
 Biến chứng tại chỗ: hoại tử, áp xe, nang giả tụy
Bollen TL et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. The Atlanta Classification of acute
pancreatitis revisited Br J Surg. 2008; 95(1): 6-21.

58. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN