NHIỄM

1. Diễn tiến nhiễm dengue (WHO 2009)

2. CHAÅN ÑOAÙN SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE
• BEÄNH CAÛNH COÅ ÑIEÅN
• BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT

3. LAÂM SAØNG SXH
SXH KHOÂNG SOÁC
- Soát cao ñoät ngoät, lieân tuïc 2 – 7 ngaøy hoaëc soát 2 pha
- Xuaát huyeát : Daáu daây thaét (+) hoaëc xuaát huyeát töï nhieân
ngoaøi da ( töû ban ñieåm) vaø nieâm maïc
(chaûy maùu cam, ræ maùu chaân raêng, oùi maùu…)
hoaëc do tieâm chích Xuaát huyeát kín ñaùo, keùo daøi…
Hieám khi xuaát huyeát naõo, maøng naõo
- Gan lôùn (± ñau)
Dieãn tieán oån ñònh trong voøng 1 tuaàn

4. SXH COÙ SOÁC
Soác: chi laïnh, Maïch nheï khoù baét,
HA keïp hoaëc HA tuoät,
Thôøi gian hoài phuïc maøu da > 2 giaây
– Thöôøng xaûy ra vaøo N4-N5
• Dieãn tieán toát: Chi aám trôû laïi, M roõ, chaäm, HA oån
ñònh. bn aên ñöôïc, tieåu nhieàu
• Daáu hieäu hoài phuïc: töû ban hoài phuïc, tim thaát nhòp
khoâng ñeàu, hay nhòp chaäm
• Dieãn tieán khg toát: soác keoù daøi, hoaëc taùi soác, böùt
röùt, xuaát huyeát

5. Caùc theå laâm saøng ñaëc bieät
• SXH-D ôû treû nhuõ nhi:
• - Bieåu hieän thoâng thöôøng nhaát : soát cao, xuaát huyeát döôùi
da, gan lôùn.
• - Trieäu chöùng deã nhaàm laãn vôùi caùc loaïi nhieãm sieâu vi khaùc
nhö ho, soå muõi, tieâu loûng hay soát cao co giaät
• - Tyû leä vaøo soác khoaûng 25% caùc tröôøng hôïp.
• (Tuy laø sô nhieãm, nhöng vì coù saún khaùng theå cuûa meï coù
hieän töôïng taêng cöôøng mieãn dòch phuï thuoäc khaùng theå,
gaây hieän töôïng taêng tính thaám mao maïch
• treû döôùi 12 thaùng coù nguy cô vaøo soác gioáng treû treû lôùn
bò SXH taùi nhieãm.
• treû SXH raát deã bò xuaát huyeát
• Tyû leä töû vong trong nhoùm coù soác (6,3%) [Th.Huøng 2004]

6. Caùc theå laâm saøng ñaëc bieät
• SXH-D ôû ngöôøi lôùn:
- Coù trieäu chöùng gioáng ôû treû em.
- Moät soá tröôøng hôïp, thôøi gian soát keùo daøi hôn so vôùi treû em.
- Bieåu hieän ñaùng löu yù: xuaát huyeát thöôøng nhieàu hôn vaø keùo
daøi hôn (coù theå treân 2 tuaàn)
daáu daây thaét (+) chieám tyû leä cao,
- caùc nôi tieâm chích chaûy maùu keùo daøi, ró raõ;
- xuaát huyeát tieâu hoaù, xuaát huyeát muõi hoaëc chaân raêng,
- xuaát huyeât tieát nieäu-sinh duïc: tieåu maùu ñoû,
- phuï nöõ deã rong kinh, cöôøng kinh, ñeán noãi deã bò nhaàm laãn
loän vôùi caùc beänh caûnh phuï khoa.

8. CAÙC BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT TRONG SXH-D
• VIEÂM GAN TOÁI CAÁP- SUY GAN
- Coù vaøng da (± roái loaïn tri giaùc): 2,6% (P.H.N.Dieãm,2004)
- Men gan taêng cao, ñaëc bieät trong caùc ca coù soác (gaáp 5-10 laàn)
- Th. gian prothrombin , Phosphatase alkaline
Suy gan coù nguy cô gaây töû vong : OR 10,5 (p < 0,01)
> 90% ngöôøi lôùn coù men gan taêng (ÑTTrung 2009)
AST trung bình 1663 UI/l , ALT trung bình 971 UI/l
Giaû thuyeát : sieâu vi Dengue xaâm nhaäp tröïc tieáp vaøo
gan gaây toån thöông teá baøo gan? hoaëc do soác keùo daøi
ñöa ñeán thieáu maùu nuoâi gan.

9. CAÙC BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT TRONG SXH-D
• THEÅ NAÕO - Tyû leä gaëp: 6,5% (Ph Tu Quiù 2002)
- Xaûy ra ôû bn soác hoaëc khoâng soác
- Bieåu hieän thaàn kinh : Nhöùc ñaàu, oùi möûa, co giaät, taêng
tröông löïc cô, lieät ½ ngöôøi, töù chi, thay ñoái tri giaùc
kích ñoäng hoaëc hoân meâ
- DNT trong giôùi haïn bình thöôøng
IgM-IgG (+) trong DNT
- Tri giaùc coù theå hoài phuïc
• Cô cheá: phuø naõo, xuaát huyeát naõo, thieáu maùu naõo? Do
sv xaâm nhaäp vaøo nhu moâ naõo?
• VIEÂM CÔ TIM: men tim gia taêng (Troponin I, CKMB)
LS: tim nhanh,sinh hieäu khoâng oån ñònh duø coù truyeàn
dòch ñuû

10. Phân biệt: sốt dengue (DF) > < sốt xuất huyết dengue.
Phân loại lâm sàng chỉ dựa vào tình trạng huyết động
(shock) đã bỏ sót nhiều trường hợp nặng, không hỗ trợ
điều trị kịp thời:
• Xuất huyết nặng
• Viêm cơ tim, viêm gan, viêm não
• Suy đa cơ quan
Haïn cheá cuûa phaân loaïi tröôùc ñaây
Clinical diagnosis and assessment of severity of confirmed dengue infections in Vietnamese children: is the
world health organization classification system helpful? Solomon T, Stepniewska K, Wills B; Dong Nai Study
Group. Am J Trop Med Hyg. 2004 Feb;70(2):172-9.
DENCO STUDY (Dengue Clinical Network 2006 – Vietnam: 600 trẻ em & 300 người lớn)
Publications…..

11. DENCO Study (2005 -2007)
Mục tiêu lâm sàng
• Mô tả bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm Dengue ở
nhiều nhóm/quốc gia khác nhau – tìm chứng cứ
cho một phân lọai các trường hợp Dengue
• Giúp thay đổi các khuyên cáo để phân lọai bệnh
và để điều trị bằng cách xác định các dấu hiệu
cảnh báo của bệnh cảnh nặng.
*DENCO (Dengue Control): an EU-TDR-Wellcome supported
multicentre clinical prospective study in 7 countries

12. Venezuela
Antwerp,
Belgium
Philippines
Heidelberg,
Germany
Vietnam
Malaysia
Thailand
TDR/WHO,
Geneva
Europe
Latin America
Asia
Cuba
Liverpool,
UK
Nicaragua
Brazil
Cộng tác viên DENCO

13. Nghi ngờ nhiễm dengue
Sống / đến vùng lưu hành dengue
Sốt và có 2 trong số sau:
•Nôn, óiPhát ban
•Đau nhứ
•Dấu dây thắt (+)
•Giảm bch cầu máu
•Có dấu hiệu cảnh báo
Nhiễm dengue xác định bằng XN
(quan trọng khi không có triệu
chứng thất thoát huyết tương)
Dấu hiệu cảnh báo*
•Đau bụng
•Nôn ói liên tục
•Có ứ dịch trê lâm sàng
•Xuất huyết niêm mạc
•Li bì, bứt rứt
•Gan to >2 cm
•XN: tăng HCT cùng với
giảm tiểu cầu nhanh
*(cần theo dõi sát và can
Thất thoát huyết tương nặng
gây ra:
•Shock (SS)
•Ứ dịch kèm suy hô hấp
Xuất huyết nặng
theo nhận định của lâm sàng
Suy cơ quan nặng
•Gan: AST hoặc ALT>=1000
•TKTW: rối loạn tri giác
•Tim và các cơ quan khác
NHIỄM DENGUE NẶNG
Phân loại nhiễm Dengue (WHO 2009)

14. HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ 2011

15. PHÂN LOẠI SỐT XUẤT HUYẾT BYT 2011

16. PHAÂN LOAÏI MÔÙI CUÛA BYT
MÖÙC ÑOÄ NAËNG
• SXH DENGUE
Khoâng keøm daáu hieäu caûnh baùo
Khaû naêng nhieãm Dengue: coù ñeán vuøng dòch
Soát + 2 trong caùc bieåu hieäu
- Noân oùi, oùi
- Noåi rash
- Ñau nhöùc cô
- Daáu daây thaét (+)
- Baïch caàu maùu khoâng cao
Caàn khaúng ñònh chaån ñoaùn baèng xeùt nghieäm

17. PHAÂN LOAÏI MÔÙI CUÛA BYT
MÖÙC ÑOÄ NAËNG
• SXH DENGUE
Keøm daáu hieäu caûnh baùo*
- ñau buïng
- oùi keùo daøi
- xuaát huyeát da nieâm
- daáu hieäu dö dòch treân laâm saøng
- löø ñöø/ kích ñoäng
- gan > 2 cm
- XN: taêng DTHC keøm TC giaûm nhanh
* Caàn ñöôïc theo doõi saùt hoaëc ñöôïc xöû trí

18. PHAÂN LOAÏI MÔÙI CUÛA BYT
MÖÙC ÑOÄ NAËNG
• SXH DENGUE NAËNG (SEVERE DENGUE)
1. Thoaùt huyeát töông quan troïng
- shock (DSS)
- öù dòch gaây suy hoâ haáp
2. Xuaát huyeát traàm troïng
3. Toån thöông ña cô quan
- Gan : AST hay ALT > 1000
- Thaàn kinh: tri giaùc thay ñoåi
- Tim vaø caùc cô quan khaùc

19. Phân loại sốt xuất huyết Dengue (BYT 2011)
Phân loại (trước 2011) ICD10
Sốt dengue A90
Sốt xuất huyết dengue A91
Độ I A91.1
Độ II A91.2
Độ III A91.3
Độ IV A91.4
Sốt xuất huyết dengue (A91.a)*
(WHO 2009: DENGUE)
SXH dengue có
dấu hiệu cảnh báo (A91.b)*
(WHO 2009: DENGUE with
Warning signs)
SXH dengue nặng (A91.c)*
(WHO 2009: Severe DENGUE)
*ICD 11 ??? {A91.a A91.b A91.c}

20. CÁCH PHÂN LỌAI MỚI
SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE
A.91a Sống / đến vùng lưu hành dengue
Sốt và có 2 trong số sau:
• Nôn, ói Dấu dây thắt (+)
• Phát ban Giảm bạch cầu máu
• Đau nhức
SXH DENGUE CÓ
DẤU HIỆU CẢNH
BÁO
A.91 b Dấu hiệu cảnh báo*
• Đau bụng Li bì, bứt rứt
• Nôn ói liên tục Gan to > 2cm
• Có ứ dịch trên lâm sàng
• Xuất huyết niêm mạc
• XN: tăng HCT nhanh, giảm TC nhanh
SXH DENGUE NẶNG A.91 c1
A 91 c2
A 91 c3
Thất thoát huyết tương nặng: sốc
Xuất huyết nặng
Suy cơ quan nặng
• Gan: AST hoặc ALT>=1000
• TKTW: rối loạn tri giác
• Tim và các cơ quan khác

21. 6. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG
- Baïch caàu maùu trong giôùi haïn b. thöôøng hoaëc töø N4 – N5 .Treân lame
maùu ngoaïi bieân: coù gia taêng caùc teá baøo lympho khoâng ñieån hình
- Tieåu caàu giaûm< 100 000/mm3 töø N3 - N7 vaø DTHC gia taêng - bieåu hieän
tình traïng thoaùt huyeát töông - vaø khi trò soá naøy taêng > 20% trò soá bình
thöôøng : ñöôïc goïi laø coâ ñaëc maùu. Daáu hieäu naøy luoân luoân coù trong
SXH-D, ngay caû khi khoâng coù soác.
- Sieâu aâm: traøn dòch maøng phoåi, traøn dòch maøng buïng (coù taêng tính thaám
maùo maïch), day vach tui mat,
- XN veà chöùc naêng ñoâng maùu baát thöôøng: caùc yeáu toá ñoâng maùu,
fibrinogen maùu , D-Dimer (+), thôøi gian prothrombin vaø APTT keùo daøi.
- Hieän töôïng DIC hieän dieän trong caùc theå coù xuaát huyeát vaø tyû leä cao hôn
ôû nhöõng tröôøng hôïp coù soác so vôùi khoâng soác.
- Moät soá tröôøng hôïp coù taêng trò soá men AST-ALT.

22. Soá löôïng Bạch cầu
Thay đổi của BC theo diễn tiến bệnh
SOÁ LÖÔÏNG BẠCH CẦU
0
2
4
6
8
10
N1,2 N3 N4 N5 N6 N7
Ngày bệnh
*1000/mm³
có sốc không sốc bình thường
Bạch cầu máu thấp: xuất hiện sớm, dấu hiệu lành tính, trở về bình thường sau 7
ngày

23. Số lượng tiểu cầu
Thay đổi của tiểu cầu theo diễn biến bệnh
Số lượng tiểu cầu
0
50
100
150
200
N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9
*1000/mm³
có sốc
không sốc
bình
thường
Sốc

24. DUNG TÍCH HỒNG CẦU
Thay đổi của DTHC theo thể LS
Tình trạng cô đặc máu
0
10
20
30
40
50
N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9
Hct(%)
có sốc
không sốc
bình thường
Sốc

25. 8-Mar-08 14A typic LymphocyteN ormal Lymphocyte
•Atypic lymphocytes increase from 28 – 35%
in adults and children.
• for early diagnosis

26. 6. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG
• Caùc xeùt nghieäm chaån ñoaùn nhieãm sieâu vi Dengue goàm:
• - Phaân laäp sieâu vi baèng caùch nuoâi caáy trong teá baøo. Svi
Dengue hieän dieän trong maùu trong nhöõng ngaøy ñaàu vôùi soá
löôïng cao tyû leä phaân laäp (+) thaáp neáu laáy maùu phaân laäp trong
nhöõng ngaøy sau cuûa beänh.
• - Tìm khaùng nguyeân Dengue: ph/öùng mieãn dòch huyønh quang
• - Tìm RNA: phaûn öùng khuyeách ñaïi RNA (RT-PCR).
• Tìm NS1
•
• XN ñaëc hieäu, coù theå giuùp xaùc ñònh typ huyeát thanh nhöng ñoøi
hoûi phöông tieän kyõ thuaät cao vaø toán keùm.

27. 6. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG
- Huyeát thanh chaån ñoaùn: khaûo saùt ñaùp öùng mieãn dòch sau khi bò
nhieãm Dengue; coù theå laø phaûn öùng cheùo giöõa caùc taùc nhaân
khaùc nhau (khg bieát typ huyeát thanh maéc phaûi) tuy nhieân coù
theå cho bieát sô nhieãm hoaëc taùi nhieãm.
• Goàm:
a)Phaûn öùng öùc cheá ngöng keát (hemagglutination inhibition: HI)
caàn 2 maãu huyeát thanh caùch nhau 7 - 10 ngaøy
b) Phaûn öùng mieãn dòch men (ELISA) coù theå khaûo saùt hieäu giaù
khaùng theå cuûa töøng lôùp Immmunoglobulin (IgM,IgG), ñeå
phaân bieät ñaùp öùng mieãn dòch sô nhieãm hoaëc taùi nhieãm
c) Test nhanh SXH-D: phaûn öùng mieãn dòch saéc kyù döïa vaøo
nguyeân lyù phaûn öùng mieãn dòch men, cho keát quaû nhanh
trong voøng 5 phuùt.

28. -4 -2 0 642 8 10 12
IgM & IgG ELISA
Virus trong maùu
KT choáng Dengue
Phaân laäp virus
PCR
Rapid test
N
Giai ñoaïn hoài phuïcGiai ñoaïn soátGiai ñoaïn uû beänh
THÔØI ÑIEÅM THÖÏC HIEÄN XN

29. Sô nhieãm
Taùi nhieãm
PHAÂN BIEÄT SÔ NHIEÃM –TAÙI NHIEÃM

30. Xét nghiệm tìm kháng nguyên hoà tan NS1
Cho phép chẩn đoán trong giai đoạn sớm của bệnh

31. % positive of NS1, Rt-PCR and virus culture
compared with days of illness in Dengue
admission samples
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7
Days of fever
%positiveofeach
test
NS1
PCR
virus
IgM
NS1+IgM

32. • Trực tiếp
– Phân lập virus (virus isolation)
– Phát hiện RNA virus
– Phát hiện kháng nguyên virus
• Gián tiếp (huyết thanh chẩn đoán)
– ức chế ngưng kết hồng cầu (HI)
– trung hòa (neutralization test)
– miễn dịch huznh quang
– miễn dịch men (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
– test chẩn đoán nhanh
Xét nghiệm xác định Dengue

33. Giá trị của các loại xét nghiệm
Tính khả thi
Tính tin cậy
Phương pháp trực tiếp Phương pháp gián tiếp

34. Capillary leakage
IgG
IgM
Viraemia
Inflammatory host
response
0 1 2 3 4 5 6
Days
Multi-organ disfunction
Bleeding
Bồi hoàn thể tích tuần hoàn
Điều trị triệu chứng
Truyền máu & chế phẩm máu
Điều trị bảo tồn, thay thế chức năng