TIÊU HÓA

1. Hội chứng tắc mật
Mục tiêu :
1. Trình bày được một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan tới tắc mật.
2. Trình bày được cách khám và phát hiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mật.
3. Trình bày được các triệu chứng chính của một số nguyên nhân tắc mật thường gặp.
Tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật ở trong hay ngoài gan làm mật ngấm vào máu
-- gây vàng da và niêm
mạc.
Khi có tắc mật vi khuẩn sẽ phát triển trong đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật. Vi khuẩn có
thể xấm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn máu, đây là giai đoạn rất nặng của tắc mật, nguy cơ tử
vong cao. Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hoá khoảng cửa, gây xơ gan mật.
* i n ti n chung c t nh tr ng tắc mật: c mật-- t ng áp c
( bt 12-20 cmH2O)
1. 25 cmH2O
--> tắc mật trên : t ng i iru in - ph n c màu tắc mật h ng chu n h
ro i inog n - n c ti u sậm màu o t ng th i i --> t ng i gián ti p trong n c ti u -
ngứ ứ ng mu i mật
i n chứng:
- hi m hu n ng mật ất cứ s ứ ng nào c ng n n t nh tr ng
-- máu
goài r nhi m hu n tái i tái i nhi u n s g h p ng mật
- 30 cmH2O --> u ngà h ho ng c
-- mật
I ĐẠI CƯƠ
1 Các ngu ên nh n g tắc mật th ng gặp: s i- h ng s i
 Sỏi đường mật ( 95%)
 U quanh bóng vater:
1. U đầu tuỵ (40-60%)
2. U bóng Vater (20-40%)
. U OM đoạn xa
. U tá tràng 10%)
 Ung thư đường mật hay gặp u vùng rốn gan, còn gọi là u Klatskin
 Một số nguyên nhân khác: giun chui ống mật, biến chứng gây chít hẹp hay tắc đường mật
sau phẫu thuật cắt túi mật, sau cắt đoạn dạ dày…

2. hắc i một s ặc i m gi i ph u và sinh ý c iên qu n v i tắc mật c h c:
S t o mật - Các t ào g n từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi qu n mật, rồi đổ
vào các mật qu n ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan, các ống này tập trung lại
thành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của các hạ phân thuỳ gan, rồi phân
thuỳ gan và các ống gan phải và ống gan trái, sau đó hợp lại ở r n g n
- để tạo thành ống gan chung.
- Ống g n chung dài chừng cm, đổi tên thành ống mật chủ OM từ chỗ
đổ vào của cổ túi mật. Phần thấp của OM ch s u u tuỵ đổ vào o n II
c tá tràng, phần cơ trơn ở đây dày lên tạo thành nhú Vater. Trước khi đổ
vào tá tràng OM và ống Wirsung có một đoạn chung gọi là ống mật – tuỵ dài
khoảng ,5 – 1 cm.
- Mật được các
tế bào gan bài tiết
ra là một chất
lỏng
+ trong suốt màu vàng,
+ độ pH từ 7 – 7,7
+ gồm : * muối mật tác dụng nhũ tương hoá lipid, hoạt hoá lipase và kích
thích bài tiết mật ,
*sắc tố mật bilirubin – dạng đào thải của Hb
*và một số chất khác như điện giải, cholesterol, phosphatase kiềm…
-Tại túi mật 5 lượng mật được gan bài tiết sau khi được cô đặc bằng cách
hấp thu lại nước và các chất khoáng được dự trữ ở đây, khi có sự kích thích
bài tiết mật của thức ăn, dịch mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình
tiêu hoá.
- Áp c ng
mật:
+ bình thường thay đổi từ 2 – 20 cmH2O
--> Khi tăng trên 25 cmH2O gây nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường
mật vào máu và bạch mạch.
--> Khi tăng trên cmH2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật.
Đ ng mật gồm ph n:
- Đường mật chính bao gồm
 Đường mật trong
 Đường mật ngoài gan.
- Đường mật phụ gồm
 ổ túi mật
 Túi mật.
II Triệu chứng m sàng:
1 Trch tắc mật
1 1 Đ u ụng: - trí u thường xuất hiện tại vùng gan, có một số ít đau vùng thượng vị
hay sau lưng bên phải. Mức độ đau phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc mật:
- ó thể rất dữ dội trong các trường hợp tắc mật cấp do sỏi mật di chuyển hay
kẹt phần thấp OMC.

3. - Đau vùng gan với mức độ rất dữ dội lan lên vai hay sau lưng cơn đau quặn
gan , có khi làm người bệnh phải gập người lại nằm phủ phục trong giun chui
ống mật…
- ó khi đau âm ỉ hay cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải hay vùng trên rốn
như trong ung thư đường mật, u bóng Vater.
- Dấu hiệu đầy bụng, ậm ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, có thể có ỉa ra mỡ
hay ỉa lỏng.
1 t: - Xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ, sốt cao 8 – 390C kèm theo rét run,
từng cơn gặp trong tắc mật do sỏi.
- Giai đoạn muộn có viêm đường mật nặng và apxe đường mật sốt có thể liên
tục.
- Tắc mật do các nguyên nhân ung thư thường sốt giai đoạn cuối.
1.3. Vàng da: - Vàng da dưới nhiều hình thức và liên quan tới các dấu hiệu khác.
- ó thể vàng da từng đợt hay 2 tuần rồi lại khỏi và sau một thời gian lại
xuất hiện lại trong tắc mật do sỏi.
- Hay có thể vàng da từ từ tăng dần trong tắc mật do u. Mức độ vàng da có thể
rõ ràng hay kín đáo
rình t xuất hiện của vàng da và các dấu hiệu đau bụng và sốt có thể cho
biết nguyên nhân gây t c mật. Ví dụ:
- Tắc mật sỏi đường mật: dấu hiệu đầu tiên là đau vùng gan, sau đó là dấu hiệu
sốt kèm rét run rồi một vài ngày sau xuất hiện vàng da vàng mắt. Sau điều trị
các dấu hiệu này biến mất cũng theo trình tự trên. Rồi sau một thời gian lại
phát như vậy, gọi là t m chứng Ch rcot.
- Tắc mật do u: vàng da tăng dần, có thể đau ít và không có sốt trong giai đoạn
đầu.
1 tắc mật 1 1 c ti u s m màu:
Thường xuất hiện khi có vàng da, có thể đỏ sậm như nước vối hay nước chè.
1 Ph n c màu: có thể trắng như phân cò trong các đớt tắc mật hoàn
toàn, thường gặp trong tắc mật do u, tắc mật do sỏi mật ít có dấu hiệu này.
1 3 gứ : do dị ứng muối mật.
Triệu chứng toàn th n:
2.1. Vàng da,
vàng mắt hi
bilirubin > 20
mg/l):
 Th m hám dưới ánh sáng tự nhiên, vị trí khám có thể là củng mạc
mắt, lòng bàn tay ở các trường hợp vàng da kín đáo. Những trường hợp
rõ ràng thì dễ phát hiện.
 Đánh giá mức ộ vàng da, màu sắc của vàng: vàng nhẹ, vàng sẫm,

4. vàng da cam, vàng xanh…
 i n i n vàng
- từng đợt tái diễn tắc mật do sỏi đường mật
- hay từ từ, tăng dần liên tục thường là tắc mật do u .
Hội chứng
nhi m hu n:
 Sốt 8 – 9 , có khi sốt rất cao, lưỡi bẩn, môi khô, hơi thở hôi trong
nhiễm khuẩn phối hợp.
 Tình trạng thường ít thay đổi trong tắc mật do sỏi ở giai đoạn đầu, trái
lại trong tắc mật do u thường có biểu hiện của gầy sút cân nhanh, chán
ăn, mệt mỏi…
3 M ch chậm: - Trong các trường hợp tắc mật chưa có nhiễm khuẩn đường mật thường
có mạch chậm. Nhưng nếu có viêm đường mật cấp hay các biến chứng
của viêm đường mật thì mạch lại nhanh, có khi có sốc do nhiễm khuẩn
đường mật.
- Xuất huyết dưới da, củng mạc do chức năng gan bị giảm, khả năng
tổng hợp Protrombin máu thấp do vitamin K không được hấp thu từ ruột
hay do nhiễm khuẩn nặng gây nên rối loạn đông máu.
TCLS i ng mật U quanh b ng v t r
1 :
Đ :
3 ỐT:
Toàn th n:
5. tắc mật:
- VD đột ngột, từng đợt, tái đi tái lại
- đau quặn mật tái đi tái lại
- đau --> VD
- cao lạnh run từng cơn
> Tam chứng harcot
- Tổng trạng: NTr sốt cao, lạnh
run, môi khô, lưỡi dơ --> máu
tăng cao, N ưu thế
- Túi mật căng to+ đau
- Nước tiểu sậm màu, phân ít bạc, ít
ngứa hiếm khi sỏi ĐM gây tắc mật
hoàn toàn
- VD tăng dần
- đau tức tức ở thượng vị
- VD--> đau
- sốt nhẹ trong giai đoạn cuối
- Tổng trạng: gầy, suy yếu
- Túi mật căng to + không đau
- thường biểu hiện tắc mật hoàn toàn

5. T nh tr ng
n n: - bệnh diễn tiến mạn tính từng đợt, đa
số N đều có tiền sử đ đau nhiều lần
tương tự hoặc có tiền sử mổ mật
- ệnh diễn tiến kiểu K: chán ăn, mệt
mỏi, sụt cân nhanh trong thời gian
ngắn
3 Th c th :
3 1 Th m hám: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, thăm khám
tìm các dấu hiệu:
Đ háng
HS (P)
 Dh VPM --> thấm mật PM, VPM mật
-->
Murphy
Gan to:  Nhìn xem vùng mạng sườn phải có gồ lên do gan to
 t m g n to: bình thường không sờ được gan. Khi gan to xuống dưới sẽ sờ
thấy bờ dưới của gan. ần xác định tính chất của bờ gan sắc hay tù.
 ác nh trên c g n ằng cách gõ: giới hạn bình thường là một đường
vòng cung theo đuờng núm vú ở khoang liên sườn 5, đường nách giữa khoang
liên sườn 7, đường nách sau khoang liên sườn 9 bên phải. Gan to lên trên sẽ có
diện dục lên trên đường này.
 ấu hiệu ấn s n h rung g n: các ngón bàn tay trái thầy thuốc đặt vào
các khoang liên sườn cuối của lồng ngực vùng gan, dùng bờ trụ tay phải gõ
vào các ngón tay trái. Dấu hiệu dương tính khi người bệnh có cảm giác đau
nhói. Dấu hiệu này thường gặp trong áp xe gan.
Túi mật
to:
 Khi túi mật to có thể nhìn thấy một khối gồ dưới sườn phải, di động theo nhịp
thở của người bệnh.
 Sờ nắn thấy một khối căng, tròn hay hình quả lên, di động theo nhịp thơ, nắn
tức hay đau.
-->
Tìm các
i m u:
 Điểm túi mật ( i m Murph ): giao điểm của bờ sườn phải và phân giác góc
vuông từ rốn bên phải.
 Nghiệm pháp Murphy: khi túi mật không to. ách tiến hành: bàn tay phải của
thầy thuốc sẽ chạm vào vùng túi mật, trong trường hợp túi mật viêm, bệnh

6. nhân đau và nín thở, gọi là nghiệm pháp Murphy dương tính.
Các ấu
hiệu hác:
- Lách to:
- ch cổ
tr ng:
t c mật âu ngày dẫn tới xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa và máu đến lách nhiều và
ứ trệ hệ thống cửa, lách sẽ to tuỳ mức độ.
Xác định ách to: khám vùng mạng sườn trái, người bệnh nằm nghiêng phải, lách sẽ
đổ ra giữa. Sờ thấy bờ răng cưa tù.
do chức năng gan giảm, khả năng tổng hợp protid máu thấp, tình trạng tăng áp lực
tĩnh mạch cửa và tăng tính thấm màng bụng. Dịch sẽ tràn vào ở bụng gọi là cổ
trướng hay báng.
Khi thăm khám thấy bụng người bệnh trướng đều, rốn lồi, có dấu hiệu sóng vỗ và gõ
đục vùng thấp.
Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cac tĩnh mạch
nổi dưới da vùng hạ vị, dưới sườn 2 bênh hay quanh rốn.
thấ
h i u T
h i ệch
sang (P)
- phân biệt u hay túi mật to, u của DD, ĐTr, hay tụy
IV Cận m sàng:
1 h m ch n oán tắc mật:
- S bụng: trực tiếp thấy sỏi, khối u , dấu hiệu gián tiếp đường mật trong và ngoài gan d n
- sinh hóa:
+ ilirubin tăng, tăng chủ yếu i TT
+ Phosphatase kiềm tăng
ch n oán tắc mật:
- Hình ảnh học : chủ yếu là S bụng, CT-Scan
3 Ch n oán i n chứng:
- Gan--> chức năng gan, bất cứ NN nào gây tắc mật cũng là tổn thương T G
- nếu là K đánh giá xâm lấn, di căn --> T, hoặc siêu âm qua nội soi.
1 ét nghiệm máu:
 Tình trạng tắc mật:
 Bi irubin máu bình thường: 10 mg/ hay 17 mmo / . Khi có tắc mật lượng bilirubin trong
máu tăng, ngấm váo các mô mỡ, da, gây vàng da, trong tắc mật tăng bilirubin trực tiếp.

7.  Phosphatase kiềm là loại men được bài tiết theo dịch mật, khi có tắc mật men này tăng
sớm và có giá trị đặc biệt để chẩn đoán tắc mật. Bình thường khoảng 10 đơn vị King –
Amstrong.
Đánh giá chức n ng g n:
 ỉ ệ prothrombin máu giảm do thiếu hụt vitamin K không được hấp thu từ ruột do tắc mật,
gặp trong tắc mật hoàn toàn và kéo dài, ít gặp trong sỏi mật gặp trong hình thái nặng .
 hời gian máu chảy, máu đông kéo dài
 Các men gan bình thường hay t ng nhẹ (GO , GP ), nếu tăng cao nhiều lần phải nghĩ tới
nguyên nhân viêm gan phối hợp.
 Protid máu có thể thấp.
4.3.T nh tr ng nhi m hu n:
- CTM: số lượng bạch cầu t ng cao, chủ yếu t ng bạch cầu đa nhân trung tính.
 Tốc độ lắng máu cao.
4.4 Ch n oán h nh nh:
 iêu m g n mật:
- u điểm: là phương tiện thăm dò hình thái không gây sang chấn, có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao
+ trong thăm dò và chẩn đoán các tổn thương hình thái về gan và đường mật,xác định
tình trạng nhu mô gan như các khối u, nang, apxe…
+ tình trạng đường mật trong và ngoài gan giãn
+ nguyên nhân gây t c mật như sỏi đưòng mật, u đầu tuỵ, giun chui ống mật, u đường
tuỵ…
- Nhược điểm là hạn chế thăm khám khi vướng hơi.
 CT scanner: là phương tiện chẩn đoán có ộ nh và ặc hiệu c o h n siêu m, không bị
phụ thuộc vào tình trạng hơi trong ổ bụng, tuy nhiên giá thành cao hơn.
- Xquang:
 Chụp g n trong các trường hợp tắc mật sẽ có một số dấu hiệu như:
o óng gan to bình thường đường hoành – đỉnh từ 9 – 2 cm, hoành cột sống –
16,5 cm )
o Góc sườn hoành tù do phản ứng màng phổi.
o óng túi mật có thể thấy dưới gan, một số ít trường hợp sỏi túi mật có cản quang biểu
hiện bằng các hình cản quang nhiều vòng đồng tâm.

8.  Chụp ng mật qu ng u ng h ng tiêm tĩnh m ch các thuốc thải trừ qua
đường mật như Orabilli, billispek… tuy nhiên rất khó đánh giá được tình trạng cây mật mà
chỉ nhìn và đánh giá chức năng co bóp của túi mật bằng nghiệm pháp oyden, do vậy
phương pháp này hiện nay ít được áp dụng.
 Chụp ng mật qu (PTC): được Huard và Đỗ Xuân Hợp thực hiện lần đầu tiên trên
thế giới năm 9 7, qua đường chọc xuyên gan qua da vào đường mật, bơm thuốc cản quang
rồi chụp các phim. Kết quả cho thấy hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rất rõ, tình
trạng đuờng mật, nguyên nhân và vị trí gây tắc mật. Phương pháp thăm dò này có thể gây
biến chứng nguy hiểm như chảy máu ổ bụng, viêm phúc mạc mật… chỉ nên làm ở cơ sở
ngoại khoa với chỉ định chặt chẽ. ó thể thực hiện thủ thuật điều trị đồng thời với kĩ thuật
chẩn đoán.
 Chụp ng mật tuỵ ng ợc òng ERCP: endoscopic retrograde cholangio
pancreatography : là một phuong pháp mới được áp dụng trong những năm gần đây. ho
phép xác định được tình trạng đường mật và tuỵ tạng, vị trí tổn thương và gây t c mật.
ó thể thực hiện thủ thuật điều trị đồng thời với kỹ thuật chẩn đoán.
 Chụp hung tá tràng: cho bệnh nhân uống thuốc cản quang, khi thuốc xuống tá tràng
chụp các phim ở giai đoạn này, có thể thấy khung tá tràng d n rộng u đầu tuỵ, nang tuỵ..)
hay u bóng Vater, u tá tràng xâm lấn thành tá tràng… gây tắc mật.
 MRI: là phương pháp được coi là phương pháp thăm dò hình thái t t nhất hiện n trong
chẩn đoán tắc mật chưa rõ nguyên nhân. Nhược điểm là giá thành còn cao.
- Thông tá tràng: ít được làm hiện nay.
- oi ổ ụng: ít được áp dụng.
* Các ngu ên nh n tắc mật th ng gặp:
 i òng mật mổ t trong tr ng hợp s i ng mật ch th i n h nh
o C n ng: đau quặn gan, dữ dội. Sốt thường xuất hiện đồng thời hay sau đau một vài
giờ, kèm theo rét run. Vàng da xuất hiện sau 2 triệu chứng trên rõ ràng hay kín đáo.
ác dấu hiệu trên xuất hiện và biến mất theo một trình tự nhất định, tái diễn nhiênù
lần gọi là tam chứng harcot.
o Toàn thân: biểu hiện của tắc mật như da, niêm mạc vàng và hội chứng nhiễm khuẩn,
ở giai đoạn đầu tình trạng toàn thân còn tương đối tốt, có thay đổi ở hình thái nặng
như sốc nhiễm khuẩn đường mật, apxe gan đường mật.
o Th c th : thường gặp dấu hiệu gan to, khoảng 6 trường hợp có túi mật to.
o ó thể có các biến chứng của tắc mật như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật,
chảy màu đường mật hay viêm tuỵ cấp…
o ác xét nghiệm máu : tăng bilirubin máu dạng trực tiếp.
o Siêu âm có đậm kèm bóng cản âm hình nón của sỏi và hình ảnh đường mật gi n trên
chỗ tắc.

9. o T scanner: chỉ áp dụng trong trường hợp khó chẩn đoán.
 Tắc mật o u u tuỵ h u vùng ng t r
o ác dấu hiệu lâm sàng rất giống nhau:
o ơ năng: đau bụng thường âm ỉ, mơ hồ hay cảm giác nặng tức vùng trên rốn. Giai
đoạn cuối của ung thư thì mức độ đau bụng dữ dội và kéo dài.
o Sốt cũng xuất hiện muộn hoặc không sốt. Thường có biểu hiện của gầy sút cân, mệt
mỏi, chán ăn.
o Vàng da tăng dần, phân bạc màu: đay là dấu hiệu đặc biệt có giá trị để chẩn đoán
bệnh
o Thăm khá thấy gan to, túi mật to. ó thể thấy khối u hạ sườn phải hay vùng trên rốn,
dịch cổ trướng.
o ác xét nghiệm:
 iểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubin máu tăng cao thể trực tiếp, phosphatase
kiềm tăng.
 hất chỉ thị u như EA, và A 9 – 9 tăng cao.
 ác phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
 Siêu âm: gan to, túi mật to, đường mật trong và ngoài gan gi n, có thể thấy ống
Wirsung gi n u Vater , hình ảnh hạch to, khối u gây tắc mật và nhân di căn
gan…
 U bóng Vater có thể nội soi tá tràng để chẩn đoán xác định và sinh thiết.
 hụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưỏng từ hạt nhân có giá trị cao trong chẩn
đoán xác định và đánh giá khả năng mổ. Tuy nhiên giá thành cao.
 ng th ng mật
o Thường gặp với bệnh nhân vàng da tăng dần, đau ít và sốt ít trong giai đoạn đầu, da
vàng sẫm.
o Thăm khám thấy gan to, mật độ chắc. Túi mật có thể to nếu tắc dưới chỗ đổ vào của
ống cổ túi mật.
o ác xét nghiệm biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubine máu và phosphatase kiềm
tăng. hất chỉ thị u như EA và A 9-9 tăng.
o hẩn đoán hình ảnh:
 Siêu âm: gan to, hay gặp hình thái tổn thương giảm âm và đồng âm trong
đường mật, ít gặp khối hỗn hợp âm, hình ảnh thành đường mật dày lên và chít
hẹp, đường mật phía trên gi n. ấu trúc âm giống nhu mô gan nên dễ bỏ sót.

10.  hụp ER P ít áp dùng do nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng.
 hụp cộng hưởng từ hay chụp T Scanner cho những thông tinh có giá trị
trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn của u và chẩn đoán khả năng
phẩu thuật.
 iun chui ng mật
o Là bệnh lý khá phổ biến ở nước ta, gặp ở cả người lớn và trẻ em.
o ơ năng: biểu hiện bằng cơn đau bụng vùng mũi ức dữ dội, thường lăn lộn, tư thế
gấp người, nằm phủ phục.
o Toàn thân: Sốt xuất hiện muộn một vài ngày do viêm đường mật. Vàng da ít gặp vì
thường tắc mật không hoàn toàn.
o Thực thể: có thể thấy gan to, túi mật to. ó thể thấy các dấu hiệu của apxe gan đường
mật do giun.
o Siêu âm hình ảnh đường mật gi n, bên trong có hình ảnh giun là các đường song
song đậm âm không bóng càn.