TIÊU HÓA

1. ĐIỀU TRỊ
LOÉT DẠ DÀY / LOÉT TÁ TRÀNG
Võ Thị Mỹ Dung
vodung@ump.edu.vn

2. MỤC TIÊU
1. Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày/ loét tá
tràng (LDD/LTT)
2. Trình bày chế độ sinh hoạt LDD/LTT
3. Trình bày cách sử dụng thuốc điều trị LDD/LTT
4. Trình bày thuốc & phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori
5. Trình bày điều trị & cách kiểm tra hiệu quả điều trị
LDD/LTT
6. Trình bày định nghĩa và các yếu tố liên quan đến
loét trơ
7. Trình bày cách phòng ngừa LDD/LTT ở bệnh nhân
đƣợc điều trị kèm thuốc kháng viêm nonsteroid

3. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƢƠNG
II. NGUYÊN NHÂN – YẾU TỐ THUẬN LỢI
III. ĐIỀU TRỊ

4. ● ~ 4,5 triệu ngƣời Mỹ bị LDD/LTT / năm
● Tỉ lệ mới bị LTT  trong 3-4 thập niên qua
● Tỉ lệ LDD không có biến chứng 
● Tỉ lệ LDD có biến chứng không đổi,
nghi ngờ ác tính nếu loét dạ dày kéo dài
● Tỉ lệ bệnh trƣớc đây ♂ >> ♀, hiện: ♂ # ♀
● Tỉ lệ bệnh suốt đời ♂ 11-14%, ♀ 8-11%
● Nhiễm H pylori (+), tỉ lệ bệnh suốt đời 20%
● Tỉ lệ tiệt trừ H.p thành công <80%
ĐẠI CƢƠNG

5. ĐẠI CƢƠNG
 Vị trí
 Dạ dày
phần đứng
thành sau
tiền môn vị
 TT: loét HTT # 90% LTT
sau môn vị 1-3 cm
thành trước, thành sau
 LTT >> LDD (3-4 TT-1 DD)
 4% LDD kèm LTT

6. NGUYÊN NHÂN
YẾU TỐ THUẬN LỢI

7. BỆNH SINH
PEPSINOGEN
MUCUS

8. YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ
1910 Schwarz DK – No acid, no ulcer
1955 Davenport H, Code C, Scholer J
Gastric mucosal barrier
1970s Vane JR, Robert A, Jacobson E
PGs & gastric cytoprotection
1983 Warren R, Marshall B
The discovery of H. pylori in gastric mucosa
2005 Nobel Prize in Medicine


9. YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ

10.  Độ a-xít dạ dày
 Nhiễm H.pylori: pH 3-4,5 thuận lợi sao chép gen
 Kháng viêm nonsteroids – NSAIDs
 Bƣớu tiết gastrin (hội chứng Zollinger-Ellison)
 Yếu tố di truyền gen
 Hút thuốc lá  nguy cơ Loét, Ung thư/ nhiễm H.P
 Chấn động tâm lí
 Rƣợu bia
 Những yếu tố căn nguyên bổ sung
NGUYÊN NHÂN-YẾU TỐ THUẬN LỢI

11. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG
• Xơ gan  Bệnh dạ dày do mật
• Bệnh Celiac  Viêm dạ dày  bạch cầu ái toan
• Bệnh tự miễn  Nhiễm Cytomegalovirus
• Bệnh Crohn  Bệnh dạ dày do tăng ure máu
• Hóa trị  Viêm dạ dày Henoch-Schönlein
• Tia xạ  Bệnh dạ dày do chất ăn mòn
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn dạ dày do mật
• Bệnh mảnh ghép tấn công ký chủ
• Các bệnh viêm dạ dày dạng hạt khác
• Sử dụng cocaine cứng

12. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG
• Xơ gan dạ dày dễ bị tổn thƣơng do
o nồng độ histamin máu cao do suy gan
o dễ nhiễm trùng do trong xơ gan
 chức năng tế bào Kupffer bị hư hỏng
  chức năng bạch cầu đa nhân
  fibronectin, opsonin, các yếu tố hóa ứng động
 chức năng hệ võng nội mô bị tổn thương
o dinh dƣỡng dạ dày kém do thiếu máu
o tăng áp cửa

13. ĐIỀU TRỊ

14. A. THAY ĐỔI LỐI SỐNG
 Thức ăn trung hòa dịch vị 30-60 phút
 Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày
 Bữa ăn tối không muộn & no quá
 Ngƣng rƣợu
 Ngƣng hút thuốc
Hút thuốc làm loét khó lành & dễ tái phát
 Thuốc: NSAID, Corticoids, Reserpine...
 Nhập viện?  Loại bỏ stress
 Loét dạ dày nội soi kiểm tra sau 8 tuần điều trị

15. B. THUỐC
Thuốc giảm
tác động
của yếu tố
phá hủy
Thuốc tăng
cường khả
năng bảo vệ
niêm mạc

16. B. THUỐC
 TÁC ĐỘNG CỦA QUÁ TRÌNH PHÁ HỦYANTACIDS1. Thuốc  tác động của a-xít
a. Antacids không hòa tan (trung hòa acid)
b. Anti H2 (ức chế thụ thể Histamin H2)
c. Thuốc ức chế bơm Proton
d. Thuốc ức chế thụ thể choline
2. Thuốc  bảo vệ niêm mạc
3. Điều trị phối hợp
4. Điều trị tiệt trừ H. pylori

17. ANTACIDS KHÔNG HÒA TAN
 Aluminum hydroxide - Al(OH)3
Alternagel, Amphojel, Alu-tab
 Aluminum phosphate
Gasterin gel, Phosphalugel, Stafos
 Magnesium hydroxide: Mag-Ox 400
 Phối hợp Al(OH)3 & Mg(OH)2
Maalox
Gamaxcin, Varogel, Gelusil, Mylanta

18. ANTACIDS
 Tác động dƣợc học
- Trung hòa a-xít dạ dày
·  pH dạ dày, hành tá tràng
· ức chế phân giải protein của pepsin
· không tráng niêm mạc
-  trƣơng lực cơ vùng thực quản dƣới
- Ion Al ức chế sự co cơ trơn
 ức chế làm trống dạ dày

19. Tác dụng phụ của Antacids
 Antacid Mg
· tiêu chảy
·  Mg máu / suy thận
 Antacid Al
· bón
· tích tụ Al máu, xƣơng, TKTƢ
· loãng xƣơng,  phosphate máu
  a-xit phản ứng ngƣợc phụ thuộc liều
 Hội chứng sữa – kiềm

20. Anti H2
(ức chế thụ thể Histamin H2)

21. Anti H2
(ức chế thụ thể Histamin H2)
 1960: Cimetidine 800-1200 mg/ ngày
Cimetidine, Tagamet
 1981: Ranitidine 150-300 mg/ ngày
Zantac, Rantac, Histac
 1981: Famotidine 20-40 mg/ ngày
Pepcidine, Pepcid
 1987: Nizatidine 150-300 mg/ ngày
Axid

22. Anti H2
- Tác động dƣợc học
· ức chế histamine tại thụ thể H2
(cạnh tranh thuận nghịch)
· ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm
· ức chế tiết dịch do thức ăn, insulin,
cà phê, pentagastrin, betazole
- Chống chỉ định
· tăng nhạy cảm

23. Anti H2
 Nồng độ thuốc đạt tối đa trong máu sau uống
1-3 giờ
 Cimetidine ức chế các enzyme P450 CYP1A2,
CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4
 Ranitidine ức chế CYP ít hơn cimetidine
 Famotidine tác động không đáng kể trên CYP
 Nizatidine > 90% đƣợc bài tiết qua nƣớc tiểu
trong vòng 12 giờ; # 60% ở dạng không đổi

24. Anti H2
- Tác dụng phụ
· nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn
· buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác
· buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón
·  tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp
· nữ hóa vú, bất lực, giảm khoái cảm

25. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

26. Men H+,K+ ATPase (1970s)
 Bơm proton trong tế bào thành
 Cấu trúc gồm
o Chuỗi alpha: 1034 amino acid là các
cysteine đóng vai trò chính trong hoạt
động men
o Chuỗi beta: 291 amino acid
■ PPI tác động lên cysteine 813
■ Dễ bị phá hủy & bất hoạt trong môi trƣờng a-xít

27. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
Benzimidazoles
· 1989: Omeprazole 20-40 mg/ ngày 3
· 1991: Lansoprazole 15-30 mg/ ngày 4
· 1994: Pantoprazole 20-40 mg/ ngày 2
· 1999: Rabeprazole 10-20 mg/ ngày 5
· 2001: Esomeprazole 20-40 mg/ ngày
· 2009: Dexlansoprazole
Imidazopyridines
· Tenatoprazole 1
Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất.[6][21]

28. Độ khả dụng sinh học của PPI
Omeprazole 20mg 35  60%
Lansoprazole 30mg 80 - 90%
Pantoprazole 40mg 77%
Rabeprazole 20mg 52%
Esomeprazole 20mg 89%

29. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
 ức chế giai đoạn cuối sản xuất a-xít
 ức chế không hồi phục bơm proton
 hấp thu nhanh
 đạt nồng độ cao nhất /máu sau uống 1-3 giờ
 chuyển hóa chủ yếu ở gan
 thời gian bán hủy 60-90 phút
 tác động ức chế a-xít kéo dài > 24 giờ
 tác động tăng khi dùng liều lặp lại
 hoạt tính huyết thanh trở lại sau ngƣng
thuốc 1-5 ngày

30. The CYP isoenzymes participating in the metabolism of omeprazole

31. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
- Chống chỉ định
· tăng nhạy cảm
- Tác dụng phụ
· nhức đầu
· tiêu chảy

32. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE

33. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE
 ức chế các thụ thể acetylcholine có
tác dụng muscarine ở tế bào thành
 không có tác dụng liền sẹo nhanh
 tác động kháng muscarinic M1 & M2
· Banthine: 20-30mg x 3 lần/ngày
· Probanthine: 20-30mg x 3 lần/ngày
 tác động chủ yếu trên M1
· Pirenzepine: 20-30mg x 3 lần/ngày

34. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE
- Chống chỉ định
 Tăng nhãn áp
 Bƣớu lành tiền liệt tuyến
 Hẹp môn vị

35. a. Sucralfate
· không ảnh hƣởng cung lƣợng dạ dày
· không ảnh hƣởng nồng độ a-xít dạ dày
· nhanh chóng tác động với HCl
 chất giống nhƣ hồ dính, nhầy, đặc
 đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét
 bảo vệ ổ loét không bị tác động của
pepsin, a-xít, mật
· kích thích niêm mạc bài tiết prostaglandin
THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

36. THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC
a. Sucralfate
· rất ít hấp thu qua đƣờng tiêu hóa
· thời gian tác động tùy thuộc thời gian
thuốc tiếp xúc với nơi tổn thƣơng
· thời gian thuốc gắn kết ổ loét 6 giờ
· liều cấp: 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói
· liều duy trì: 1g x 2 lần/ngày
· tác dụng phụ: táo bón

37. b. Misoprostol
- Chỉ định: khi dùng NSAID
· BN có nguy cơ cao bị biến chứng
của loét dạ dày
· BN có nguy cơ cao loét dạ dày
· BN có tiền căn loét dạ dày
  nguy cơ LDD do thuốc NSAID
THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

38. NSAID ức chế tổng hợp Prostaglandin
 thiếu Prostaglandin/niêm mạc dạ dày
  tiết nhầy & bicarbonate
 tổn thƣơng niêm mạc
- Chất đồng phân Prostaglandin E1
· ức chế sự tiết a-xít dạ dày
·  tiết nhầy & bicarbonate
· tăng kích thích mô hạt
THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

39. b. Misoprostol
- Dƣợc động học
· dễ hấp thu
· T½: 20-40’, Tmax: 9-15’
· thải trừ qua chủ yếu nƣớc tiểu
- Liều
100-200 g X 4 lần/ngày lúc ăn
THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

40. b. Misoprostol
- Chống chỉ định
· dị ứng Prostaglandin
· có thai
- Tác dụng phụ
· đau bụng (7-20%)
· tiêu chảy (13-40%)
· buồn nôn (3%)
· gây quái thai trong 3 tháng đầu thai kì
THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

41. c. Bismuth
 dạng keo hữu cơ tan trong nƣớc, bền ở pH <5
 tạo thành các vi tinh thể bismuth oxychlorid &
bismuth citrate, che phủ vết loét, ngăn cản tác
động của H+ & pepsin
 gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo phức
hợp ngăn cản sự trào ngƣợc của H+,
không ảnh hƣởng đến sự trao đổi ion H+
 làm tăng bicarbonate tá tràng, tăng tiết nhầy,
tăng sản xuất & hoạt động của prostaglandin
THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

42. c. Bismuth
 Trymo: Tripotassium dicitrato bismuthate,
tính theo Bi2O3 120mg/viên
 tác động tại chỗ là chủ yếu
 một lƣợng bismuth rất nhỏ đƣợc hấp thu
qua đƣờng tiêu hóa, tùy thuộc liều ban đầu &
đạt đỉnh cao sau 4 tuần sử dụng
 liều điều trị 480 mg/ngày, nồng độ bismuth
trong máu trung bình khoảng 7 ng/ml
 chống chỉ định: suy thận nặng
THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

43. 3. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
a. Thuốc chống co thắt
· Atropin
· Spasmaverin, Nospa
· Buscopan
- Chống chỉ định
· Hẹp môn vị
· Xuất huyết tiêu hóa
· Tăng nhãn áp
· Bƣớu lành tiền liệt tuyến

44. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
b. An thần
· Valium (Seduxen) 5-10 mg/ ngày
· Librax
· Tranxene
c. Vitamin
· B1, B6:  co thắt môn vị
· A:  bảo vệ niêm mạc dạ dày
· C, U:  liền sẹo ổ loét

45. 4. ĐIỀU TRỊ DIỆT H. pylori
H.p sao chép thuận lợi ở pH 3-4,5
Clarithromycin 500 mg – 1 g/ ngày
Amoxicillin 1 – 2 g/ ngày
Metronidazole / Tinidazole 1 g/ ngày
Tetracycllin 1 – 2 g/ ngày
Phác đồ 3 thuốc
· Anti H2 + 2 kháng sinh
· Ức chế Proton + 2 kháng sinh
Phác đồ 4 thuốc: + Bismuth

46. ĐIỀU TRỊ H.pylori

49. 49
Diagnosis and Treatment of Peptic
Ulcer Disease and H. pylori Infection.
Fashner J, Gitu AC. Am Fam Physician
2015 Feb15; 91 (4): 236-42.

50. Yêu cầu của thuốc điều trị tiệt trừ Hp
 Đạt hiệu quả tiệt trừ >80%
 Đơn giản, an toàn
 Dung nạp tốt, ít tác dụng phụ
Lƣu ý: để đạt hiệu quả cao
 Dùng thuốc ức chế toan mạnh qua cơ
chế thể dịch & thời gian bán hủy chậm,
nhóm PPI thƣờng đƣợc chọn
 Kháng sinh: ít nhất 2 loại trở lên
- chọn KS ít bị phá hủy trong acid/dạ dày
- có tác dụng hiệp đồng
- lƣu lại trong dạ dày càng lâu càng tốt
- có khả năng kháng thuốc thấp

51. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ
Thời gian dùng kháng sinh diệt H.pylori
10 ngày – 14 ngày
Thời gian điều trị thuốc ức chế a-xít
Loét hang vị có nhiễm H.p: 12 tuần
Loét tá tràng có nhiễm H.p: 8 tuần

52. Kiểm tra H.pylori sau điều trị
▪ Thử nghiệm urease nhanh
▪ Khảo sát mô học
▪ Nuôi cấy
▪ PCR: Định týp H.pylori
Tỉ lệ tiệt trừ thành công <80%

53. ▪ Huyết thanh chẩn đoán H.pylori
Kiểm tra H.pylori sau điều trị
▪ Tìm kháng nguyên trong phân
▪ Thở Urea
ngƣng kháng sinh 4 tuần
ngƣng thuốc PPI 2 tuần

54. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Điều trị Loét ???
· Nối vị tràng: tái phát cao 30-50%
· Cắt dạ dày: tái phát thấp 3%
nhiều biến chứng
· Cắt thần kinh X: tái phát 10%

55. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Biến chứng của Loét
· Xuất huyết tiêu hóa
khi điều trị nội thất bại
· Thủng ổ loét
· Hẹp môn vị
· Ung thƣ hóa
· Viêm tụy cấp

56. LOÉT TRƠ
Loét không lành sau điều trị
Nguyên nhân
· không tuân thủ dùng thuốc
· tiếp tục: hút thuốc lá, nhiễm H.p, sử dụng
kháng viêm không steroid/aspirin
· loét ác tính (nhất là loét dạ dày)
· loét thủng bít vào gan, tụy
· hội chứng tăng tiết a-xít: Zollinger-Ellison
· loét do bệnh không liên quan tiết a-xít
(bệnh Crohn, Amyloidosis, lymphoma)

57. PHÒNG NGỪA
 Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc
 Tiết chế rƣợu bia
Không uống rƣợu bia lúc bụng đói
 Bệnh nhân có tiền căn loét, cần sử dụng
NSAID nên đƣợc kiểm tra H.pylori, nếu có
nhiễm H.pylori nên điều trị tiệt trừ
 Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, các
thuốc NSAID kéo dài
 Nếu sử dụng aspirin thƣờng xuyên vì bệnh
tim mạch, cần bảo vệ dạ dày tránh loét

58. 58

59. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính
trên đƣờng tiêu hóa do NSAID
High risk: nguy cơ cao
1. Tiền căn loét có biến chứng, nhất là mới xảy ra
2. Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ
Moderate risk: NC trung bình (1 – 2 yếu tố nguy cơ)
1. Tuổi >65
2. Điều trị NSAID liều cao
3. Tiền căn bị loét không có biến chứng
4. Sử dụng đồng thời aspirin, corticosteroids, kháng đông
Low risk: nguy cơ thấp
Không có yếu tố nguy cơ
59
H. pylori is an independent and additive risk factor
and needs to be addressed separately

60. 60
Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. Fashner J, Gitu AC. Am Fam
Physician 2015 Feb15; 91 (4): 236-42.

61. Take home message
Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi gây
LDD/LTT
Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2
Thuốc ức chế bơm proton
Thuốc tăng cƣờng bảo vệ niêm mạc dạ dày
Phác đồ điều trị diệt H.pylori
Phòng ngừa loét dạ dày/ loét tá tràng
Võ Thị Mỹ Dung
vodung@ump.edu.vn

62. 62
Võ Thị Mỹ Dung
vodung@ump.edu.vn