VỊ TRÍ VÀ VAI TRÒ CHẸN BEETA THẾ HỆ MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1. Vị Trí & Vai Trò Chẹn Bêta Thế Hệ
Mới Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp
PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa
Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam
Giảng Viên Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên

2. Trường Hợp Lâm Sàng
• Bệnh nhân Nam 55t, khám sức khỏe định kỳ 8/2016
• Tiền sử bệnh: COPD, NMCTNST 5/2014, EF 40%
• Các YTNC TM: THA, ĐTĐ, RLLM
• Hiện tại: Không mệt , không khó thở, hay lo lắng hồi
hộp
• Khám:
– HA 155/90 mmHg, Mạch 80l/p, Vòng eo 95cm
• Thuốc đang điều trị: Lisinopril 20mg 1v/ ngày,
metformine 2g/ ngày, rosuvastatin 20mg/ngày,
aspirin 81mg/ ngày

3. Vấn Đề Huyết Áp Đã Kiểm Soát Tốt Chưa
Các Khuyến Cáo Nói Gì?

4. TARGET BP 2014-2015:
2016
Older HTN not recommend <130/70

5. KC THA VN 2015: Mục Tiêu điều trị THA
người lớn >18 tuổi
• THA >18 tuổi: Đích hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A)
Bao gồm THA ở bệnh nhân có :
• Đái Tháo Đường
• Bệnh Thận Mạn
• Hội chứng chuyển hoá
• Microalbumin niệu.
• Bệnh Mạch Vành
• THA >80 tuổi: đích hạ HA <150/90 mmHg, nếu có đái tháo
đường, bệnh thận mạn <140/90mmHg (I,A)
• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)
• Mục tiều điều trị THA là chọn phương thức điều trị có
chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất
và tử suất tim mạch (I,A)
7
<140/90 mmHg
(IIa,A)

6. Chưa đạt đích kiểm soát HA:
• Cần phối hợp thuốc không hay thay đổi thuốc
hạ áp?
• Phối hợp chẹn kênh calci hay chẹn bêta ưu
tiên?
• Các khuyến cáo nói gì?

7. So sánh thuốc điều trị hạ áp với giả dược trong việc làm giảm
nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch trong các NC RCT
19992 M Thomopoulos et al., J Hypertens 2015; 33: 132
F + NF CHD + CHF + Stroke CV Death
-29
-25
-14
-9
-19
-21
-23
-13
3
-19
-40
-30
-20
-10
0
10
%
SBP  °
(mmHg)
-12.1 -11.7 -4.1 -3.8 -5.8 -11.3 -11.4 -5.0 -3.7 -5.7
D BB ACEI ARB CCB D BB ACEI ARB CCB
* * * * * * * * *
* Khác biệt có ý nghĩa

8. ESC 2016
All major BP lowering drug classes (i.e. diuretics, ACE-I,
calcium antagonists, ARBs, and ß-blockers) do not
differ in their BP-lowering and thus are recommended
as BP lowering treatment.
ESC/ESH 2013
Massimo F. Piepoli European Heart Journal 2016

9. HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)
12
Thay đổi lối sống
•- THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc
sau một vài tháng thay đổi lối sống
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
Điều trị thuốc
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/
CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi
tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,
kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
THA, điều trị can thiệp
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp
tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường
Khuyến Cáo
VSH/VNHA 2015
Các BB có tính chọn lọc cao, giãn mạch : bisoprolol,
metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu tiên

10. Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Khuyến Cáo Xem xét thêm
Bắt buộc : Điều trị thuốc ngay khi
HATT ≥160 mmHg (I, A)
• Khuyến cáo mạnh khởi trị thuốc khi
HATT ≥140 mmHg (I, A)
Đích HATT và HATTr ở bệnh nhân THA với Đái Tháo Đường :
<140 /90mmHg (I, A)
• Ưu tiên ƯCMC/CTT A (I, A)
• Đặc biệt có đạm niệu hoặc vi đạm
niệu
• Tất cả các thuốc khác có thể được
dùng cho bệnh nhân đái tháo đường
(I, A): BB, CKA, LT
Điều trị THA ở người có đái tháo đường
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương
VSH/VNHA 2014 JNC 8 ASH/IS 2014

12. Liệu pháp BB & các biến cố TM ở BMV
mới chẩn đoán: Phân tích 26.973 BN
Andersson C, et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:247–52.

13. 18

14. Điều trị thuốc trong THA với BMV
BB
ACE-I/ARB
Aldosterone
Antagonists
Thiazides
CCB
Rosendorf et al. Treatment of HTN in Patients With CAD JACC 2015, 65: 1 9 9 8 – 2 0 3 8

15. Nhìn Lại Vai Trò Các Chẹn Bêta Và Vị Trí
Của Chẹn Bêta Thế Hệ Mới

16. Risk Factors:
Diabetes
Hypertension
Vascular
Dysfunction
Vascular Disease
Tissue Injury
(MI, Stroke)
Pathological
Remodeling
Target Organ
Dysfunction (HF, Renal
iArrhythmia)‫‏‬
End-stage
Organ Failure
Death
Oxidative Stress /
Endothelial
Dysfunction
Target Organ
Damage
Adapted from Dzau et al. Circulation. 2006;114:2850-2870.
Chuổi Bệnh Lý Tim Mạch
MI: Myocardial infarction
HF: Heart failure
Sympathoadrenergic
System

17. 25

19. Giãn mạch qua
tế bào α
Giãn mạch
qua NO
Không
Chọn lọc
Chọn lọc Chọn lọc
Propranolol,
Timolol
Atenolol
Metoprolol,
Bisoprolol
Carvedilol
Labetalol
Nebivolol
SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC THUỐC CHẸN β
Không
Chọn lọc

20. CHẸN BETA
Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)
-ISA +ISA -ISA +ISA
Carvedilol*
Propranolol
Nadolol
Timolol
Sotalol
Tertalolol
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol
Metoprolol
Atenolol
Esmolol
Bevantolol*
Bisoprolol
Betaxolol
Nebivolol#
Acebutolol#
Celiprolol
ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)
* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu
#: Có tính giãn mạch
Reference: Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9

21. Nebivolol
A Nitric-oxide-donating, vasodilating, lipophilic 3rd generation highly selective Beta-1-
adrenoceptor Blocker
Racemic mixture of 2 enantiomers d & l-Nebivolol
d- Nebivolol
β-blockade
l- Nebivolol
Potent NO releaser
29

24. Hemodynamic Effects of Nebivolol and Atenolol in
Patients with Hypertension*
Left ventricular
end-diastolic volume (mL)
Left ventricular endsystolic
volume (mL)
Stroke volume (mL)
Heart rate (beats/min)
Cardiac output (L/min)
Peripheral resistance
(dyne/cm-5)
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30
Percent change vs baseline
-13.2
5.8
7.1
-10.8
-28.2
20.6
-1.4
9.2
10.6
5.7
Ejection fraction (%)
7.8
-2.1
3.6
-24.0
Atenolol
(100 mg/qd)
Nebivolol
(5 mg/qd)
Kamp et al. Am J Cardiol. 2003;92:344
*At 2 weeks

25. THE EFFECTS OF NEBIVOLOL VERSUS BISOPROLOL TREATMENT ON ENDOTHELIAL
DYSFUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ANGIOPLASTY
WITH STENT IMPLANTATION
The dynamics of the nitric oxide values in the nebivolol group vs the bisoprolol group (μM/L)
L.Simionov. European Heart Journal ( 2016 ) 37 ( Abstract Supplement ), 1309-1310

26. 2.79
2.67
2.29
2.83
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Baseline Month 6
Nebivolol 5 mg (n=37)
Baseline Month 6
Metoprolol 100 mg (n=35)
P=0.008
P=0.003
P=NS
Effect of Nebivolol and Metoprolol
on Insulin Resistance
Mean
insulin
resistance
by
HOMA
(md/dL
x
IU/mL)
Baseline SBP/BP was 153/92 mm Hg and 155/95 mm Hg in the nebivolol and metroprolol groups, respectively. Following 6 months of therapy.
BP was 131/79 mm Hg and 129/82 mm Hg in the nebivolol and metroprolol groups, respectively. HOMA=homeostasis model assessment insulin
resistance.
Celik T et al. J Hypertens 2006;24:591-596

27. Brixius K. Br J Pharmacol 2001; 193:1330-8
0
10
20
30
40
50
Tính
chọn
lọc
trên
thụ
thể
1
Nebivolol
Bisoprolol
Metoprolol
Carvedilol
Bucindolol
55.3
40.7
15.6
4.2
0.7
0.4
Tính chọn lọc của các thuốc ức chế
thụ thể β

28. Trough to peak ratios
0.9 0.84
0.6
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
Nebivolol 5mg nifedipine
sustained
release 20mg
twice daily
Enalapril 10mg
once daily
Trough to peak ratios [sitting or supine diastolic blood
pressure]
39
Van Nueten L. Clinical Research Report 1994.

30. BB & COPD
Guidelines ESC/ESH 2013

31. Adjusted all-cause mortality was calculated with the multivariate Cox proportional
hazard model. Total follow-up time was up to 7.2 years
J Am Heart Assoc. 2015;4:
HR 0.87, 95% CI 0.78-0.98)

32. Nebivolol 5 mg
Metoprolol succinate 95 mg
Nebilet

33. Trial
• 6376 patients
• Arterial
hypertension
• Six weeks.
• The initial dosage
was 5 mg daily
48
• SBP decreased by 29 mm Hg to 144 mm Hg
• DBP decreased by 16 mm Hg to 85mm Hg
• Normalization of DBP (< 90 mm Hg) achieved in
62.2% of patients
• The most favourable effects observed in Diabetic
patients :
—Decrease in triglycerides by 18%
—Decrease in Cholesterol by 9%
—Decrease in Glucose by 16%.
Nebivolol: therapy of arterial hypertension.
Results of a multicenter study on 6376 patients
Nebivolol in Hypertension
von Fallois J, Faulhaber HD.Schweiz Rundsch Med Prax 2001 Mar 15; 90(11):435-41.

34. NGHIÊN CỨU SENIORS: TỶ LỆ TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN
NHÂN HOẶC NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM
Marcus D. Flather et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-225
n = 2128

35. Nghiên cứu SENIORS – phân tích nhóm:
Bệnh nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35%

36. Comparison with other Beta blockers
Parameters
Other beta blockers
(Atenolol,Metoprolol,
Bisoprolol) Nebivolol Clinical significance
Selectivity Comparatively lower
β1 selectivity
Highly β1
Selectivity
Preferred
Antihypertensive
Airway parameters Precipitates
bronchospasm
No effect Preferred in COPD
Glucose metabolism Impaired No effect Preferred in diabetic
hypertensives
Lipid metabolism Impaired No effect Preferred in
Hypertensives with
Hyperlipidemia
51

37. Endothelium No other effects Increases NO
production and
vasodilatation
Effective in patients
of hypertension
even with co-
existing endothelial
dysfunction
Platelet
activation
Not significant Significantly
decreased
May reduce
thrombotic risk
Erectile
dysfunction
Frequently Improvement in ED Preferred in young
active
hypertensives
Exercise capacity Decreased Not affected Preferred in young
active
hypertensives
Dose 50 – 100 mg OD-
Atenolol
100 – 200 mg
BID-Metoprolol
2.5 – 5 mg once
daily
Highly effective at
low dose
Patient Compliance
52

38. Trường Hợp Lâm Sàng
• Bệnh nhân Nam 55t, đi khám sức khỏe định kỳ 8/2016
• Tiền sử bệnh: COPD, NMCTNST 5/2014, EF 40%
• Các YTNC TM: THA, ĐTĐ, RLLP
• Hiện tại: Không mệt , không khó thở, hay lo lắng hồi
hộp
• Khám:
• HA 155/90 mmHg, Mạch 80l/p, Vòng eo 95cm
• Thuốc đang điều trị: Lisinopril 20mg 1v/ ngày,
metformine 2g/ ngày, rosuvastatin 20mg/ngày, aspirin
81mg/ ngày

39. KẾT LUẬN
• Chẹn bêta là nhóm thuốc có những đặc tính khác nhau
• Chẹn bêta vẫn là một trong năm nhóm thuốc có thể
chọn lựa đầu tiên trong điều trị THA
• Chẹn bêta được xem như thuốc nền tảng trong THA đặc
biệt có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim, đau thắt ngực,
đái tháo đường, rung nhĩ và ngay cả THA chưa có bệnh
cảnh lâm sàng tim mạch đi kèm
• Trong đó Nebivolol chẹn bêta thế hệ mới vừa có tính
chọn lọc cao, vừa có tính giãn mạch thông qua NO,
không chuyển hóa qua đường CYT 2D6, ISA -, thải trung
gian, không ảnh hưởng lên chuyển hóa và libido, đã có
chứng cứ hạ áp ổn định 24g , ngăn ngừa và điều trị suy
tim cần được ưu tiên.
55

40. Photo: Huy Tran