1. 17.11.2014
1
• Eritrosit ® Kİ Retikulosit ® Periferik dolaşım 120 gün yaşam
• Yıkım KC, dalak RES fagositik hücreleri
Hemolitik Anemiler
• Eritrositlerin normal yaşamlarından önce yıkımı HEMOLİZ
* Eritrosit hatalı (İntrakorpüsküler) Kalıtsal
* Eritrosit normal dış faktörler (Ekstrakorpüsküler) com
Edinsel
wordpress.Hemoliz
Hemolitik Anemi Kalıtsal
• Membran defektleri
• Intravaskuler hemoliz: Eritrositler dolaşımda parçalanır. Travma Kalp
• Enzim defektleri EM yolu defektleri
kapağı, immun hemolitik anemi, bakteri toksinleri
Nukleotid enzim defektleri
tipdersnotlari.• Ekstravaskuler hemoliz: Kc ve dalakta eritrositlerin makrofajlarca
HMP şantı defektleri
fagositozu ve sindirilmesi: Daha sık görülür. Yapı bozuklukları, antikor
ile kaplı eritrositler
• Hemoglobin defektleri
Yapısal defektler Hb pati
Yapım bozuklukları Th
Figure 157-12
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
Orak hücre
Hb SC hastalığı
Hb CC hastalığı
Figure 157-11
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
Th. Minor,
bazofilik stipling
Howell Jolly, akantosit
postsplenektomi
Herediter sideroblastik
anemi

2. 17.11.2014
2
Hemolitik Anemi Edinsel
• Immun hemolitik anemiler Sıcak soğuk antikorlar Yanlış kan
Tx YD hemolitik hastalığı
• Travmatik mikroanjiopatik HA Yapay kapak, HUS, TTP, DİK
• Enfeksiyon ajanları Malaria, Toksoplazmosis
• Kimyasal maddeler, ilaçlar zehirler
• Fizik ajanlar
• Hipofosfatemi
• Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuri
• Kc hastalıkları
Hemolitik Anemi Ortak Özellikler
• Öykü: Aile öyküsü,sarılık ne zamandan beri? dalak op?,
çocukluktan beri anemi öyküsü
• Başlangıç ? Ani? Ateş? Zayıflama?
• İlaçlar Tüm ilaçlar sorumlu olabilir.
• Yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyonlar
• Gıdalar?
com
wordpress.• Tablo 2. Hemolizin laboratuar bulguları
• Hemolizin laboratuar bulguları
• - Hb, Hct v, lökositoz ve trombositoz
• - Retikülositoz
tipdersnotlari.• - Periferik yayma bulguları
• Makrositoz
• Polikromatofili
• Sferositler
• Normoblastlar
• Bazofilik noktalanma
• Anormal şekilli eritrositler
• - Haptoglobulin v
• - Kemik iliğinde eritroid hiperplazi
• - LDH ^, indirek bilirubin ^
• - Direk Coombs testi; Eritrosit membranına bağlanan IgG veya
• kompleman varlığını gösterir
Fizik Muayene
• Sarılık,
• LAP?,
• anemi,
• splenomegali,
• artrit,
• kalp yetmezliği bulguları,
• bacak ülserleri,
• tipik yüz görünümü
Hemolitik Anemi Laboratuar
• Anemi Değişken, Retikulositoz
• PY: Polikromazi, sferosit, şiştosit, hedef hücreleri, akantosit
• Eritrosit yarı ömründe kısalma
• Hem katabolizmasında artış: Indirekt Biluribin artışı, Urobilinojen
atılımında artış
• LDH artışı
• Serum haptoglobulin düzeyinde azalma
• Inrtavaskuler hemoliz bulguları: Hemoglobinemi, hemoglobinuri,
hemosiderinuri, metalbuminemi, serum hemopeksin seviyesinde azalma
• Kan hemoglobin düzeyinde haftada % 1 gr dan fazla düşme
• Kİ de eritroid aktivite artışı

3. 17.11.2014
3
Retikulositoz
com
wordpress.Orak hücre ve P. vivax
Hemoglobin
Intravaskuler Hemoliz
Hem Globin
Amino
asitler
• Demir
Eritrositlerin parçalanması ile Hb ortaya çıkar, Haptoglobulin ile
Proporfirin
bağlanır. İkili kompleks Kc tarafından tutulur. Haptoglobulin azalır.
Artan Hb glomerullerden filtre olur. Geri emilim, hem, ferritin,
tipdersnotlari.Transferrin
hemosiderine katabolize olur. Hemosiderinuri,Tubuli kapasitesi
CO Biluribin Serbest
aşılınca hemoglobinuri, Hemopeksin azalması, LDH artışı
KC konjugasyon
eritrosit
Nefes
Biluribin glukuronidler
Safra
Urobilinojen
Sterkobilin( ojen)
İDRAR
FEÇES
Kalıtsal Hemolitik Anemiler: Membran
Ekstravaskuler Hemoliz
Defektleri
• Daha yaygın Eritrositler KC ve dalakta yıkılır.
• İdrarda hemosiderin, hemoglobin görülmez.
• Herediter Sferositoz
• Hafif LDH yüksekliği
• Herediter Eliptositoz
• Haptoglobulin daha az azalır.
• Herediter Piropoikilositoz
• Herediter Stomatositoz

4. 17.11.2014
4
Herediter Sferositoz ( HS)
• Otozomal dominant , Eritrosit membran hastalığıdır.
• Anemi, sarılık, splenomegali karakterli
• Dikey defekt
• Ankirin, spektrin defekti
• Eritrositler konkav özelliğini kaybeder, dalak sinuzoidlerinden
geçerken tutulurlar.
• Klinik hafif, orta , ağır şiddette olabilir.
• Anemi, sarılık değişkenlik gösterir.
• Dalak büyüklüğü % 75 mevcut.Safra taşları % 40- 50 Safra
taşı genç hasta HS?
com
wordpress.HS Laboratuar
Herediter sferositoz
• Hafif orta dereceli anemi, Retikulositoz, OEHK artmış, PY da
sferosit,indirekt biluribinemi, ozmolik frajilite testi: Frajilite
artmış.OEH: normal veya azalmış.
tipdersnotlari.• LDH artmış
• Haptoglobulin azalmış
• US da safra taşı
Herediter Eliptositoz
Figure 157-09
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
H. eliptositoz
Stomatosit
Şiştosit
HUS
Sferosit
Hedef hücre
KC hastalığı
Gözyaşı hücresi
myelofibrosis
Herediter
piropoikilositoz

5. 17.11.2014
5
HS Komplikasyon
• Hemolitik: Enfeksiyonlara ikincil, daha sık
• Aplastik: daha nadir, derin anemi, retikulosit artışı yok Kan Tx ile
desteklenmeli
• Megaloblastik: Folik asit dengesizliği
• Bacak ülserleri
• Hemokromatosis
HS Tedavi
• Esas patolojiyi düzeltmese de splenektomiden
faydalanırlar.Splenektomi öncesi kapsüllü bakterilere karşı aşılama
yapılmalıdır.( Streptokok, H influenza)
• Profilaktik antibiotik tartışmalı
• Aksesuar dalak mutlaka araştırılmalı
• Safra taşı varsa aldırılabilir.
• Folik asit yerine koyma tedavisi
com
wordpress.Kalıtsal Hemolitik Anemiler:
G6PD Eksikliği
Enzim defektlerine bağlı
• G6PD eksikliği dünyada en sık görülen eritrosit metabolizması
• Glukoz- 6-Fosfat Dehidrogenaz G-6-PD Eksikliği
hastalığıdır.Tropikal ve subtropikal bölgelerde yaygın.
• Piruvat Kinaz Eksikliği
• Heksoz monofosfat yolağı, eritrositin oksidan streslere karşı
tipdersnotlari.korunmasında rol oynayan glutatyonun sentezinden
sorumludur.G6PD enzimi HMP yolağının başlangıç adımını katalize
eder.
• G6PD den sorumlu gen X kromozomu üzerindedir. Enzimin 180
üzerinde varyantı bildirilmiştir.

6. 17.11.2014
6
com
wordpress.G6PD eksikliği
• Enzim eksikliği olanlar P. Falciparum enfeksiyonlarına
dirençlidir.İlaçlar en sık hemoliz nedenidir. Kinin, klorokin,
primakin.sulfonomidler, L-DOPA
tipdersnotlari.• Akdeniz varyantında baklagiller ile hemoliz atağı
gelişir.Intravaskuler hemoliz gelişir.
• Tanı enzim aktivitesinin ölçümü Atak sırasında yanıltıcı
olabilir.
• Oksidan ilaçlardan kaçınma, Akut hemoliz olunca kan
desteği gerekir. Splenektomiden fayda görmez.
Heinz cisimciği
Piruvat Kinaz Eksikliği
• EM yolağı eritrosit için gerekli enerjiyi sağlar.
• Bu yolakta en sık görülen hata piruvat kinaz eksikliğidir.
• Otozomal Resessif geçiş
• PY Normokrom, normositer anemi
• Tanı enzim düzeyi ölçümü
• Spesifik tedavi yok

7. 17.11.2014
7
Kazanılmış Hemolitik Anemi
• Immunolojik, fiziksel, kimyasal nedenlerle olabilir.
• Eritrosit normal yaşam süreleri kısalır. Tahrip olur.
• Bulgular kalıtsal hemolitik anemiden farklılık göstermez.
com
wordpress.Hipersplenizm
Fiziksel travmaya bağlı HA
• Dalağın kırmızı pulpası kusurlu kan hücreleri ve yabancı
• Travmatik kardiak hemoliz.
parçacıkları yakalayıp uzaklaştıran filtre görevi yapar.
1. Protez kalp kapakları, tirbulan kan akımı, hemoliz
• Dalak kordonlarından venöz dolaşıma ulaşabilmesi içn 3 mm
2. İleri derecede aort darlıkları
tipdersnotlari.çaplı deliklerden geçebilmelidir. Yani deforme olabilmelidir.
Retikulositoz
• Normal insanlarda problem yoktur.
Eritrosit parçacıkları Şiştosit
• Ancak dalak herhangi bir nedenle büyümüşse trombosit ve
lökositleri de tutar.
Primer patolojiin düzeltilmesi
• Kemik iliği aktiftir.
• Yürüyüş Hemoglobinurisi
• Tanı primer olayın aydınlatılması ile plur.
Uzun süreli yürüme sonrası, hemoglobinuri
• Altta yatan hastalığın tedavisi esas.Splenektomi ile kan
• Mikroanjiopatik HA (MAHA)
tablosu düzelir.
HA+trombositopeni+küçük damarlarda tromboz
DİK, TTP, HUS, Obstetrik komp, kanser
Immunolojik olmayan nedenler:
TTP Trombotik Trombositopenik purpura
• Yaygın endotelyal hasar, trombosit trombuslerinin yol açtığı, çok değişik
etyolojilerle oluşan bir tablodur.
• Ateş, trombositopeni, MAHA, nörolojik bulgular, böbrek tutulumu
• Kanama bulguları hafif ®Ağır.
• Tanı PY da mikroanjiopatik hemolitik anemi şiştosit.Koagulasyon testleri
normal, LDH ­
• Esas tedavi Plazma değişimi, Glukortikoidler, antitrombosit ajanlar,
splenektomi
• Gebeler, yaygın kanser olguları, ilaçlar (mitomisin, siklosporin), KİT
sonrası TTP görülür.

8. 17.11.2014
8
TTP - Epidemiyolojisi
• İlk Olarak 1924 yılında tanımlanmıştır.
• Nadiren görülen, gizemli ve öldürücü bir hastalıktır.
• Her yaşta görülebilir. 3. dekatta pik yapar
• com
Kadınlarda daha sık (K/E:2/1)
• Plazma değişimi sayesinde sağ kalım %10 dan %75-92’lere
yükseldi.
wordpress.tipdersnotlari.TTP Patofizyolojisi
• Hastalığın başlangıcından endotel hasarı ve hasara bağlı
endotel hücrelerinden dolaşıma salgılanan yüksek molekül
ağırlıklı VWF multimerleri sorumludur.
•Multimerler trombositlerin endotele ve birbirlerine
yapışmasına neden olmaktadır.
• Platelet ve VWF den zengin fibrinden fakir tek yapıda
mikrovasküler trombus
TTP Patofizyolojisi
• Böbreklerde ve serebral dolaşımda vW multimerleri ve
trombositlerin meydana getirdiği bu tromboza bağlı klinik
semptomlarla seyreder.
• Kullanıma bağlı trombositopeni ve trombosit tıkaçlarına bağlı
eritrosit hasar izlenmektedir
• Hastaların kanında
• VWF multimerlerini parçalayan enzim (metaloproteinaz) yoktur.
• Metaloproteinaza karşı inhibitör bulunmuştur.
ADAMTS13 Nedir?
• 1982 de Moake ve arkadaşları
• 4 kronik TTP li hastada büyük VWF multimerlerini tanımladı.
• TTP nin muhtemel bu VWF multimerlerin ayrılmasındaki
yetersizlik sonucu gelişebileceğini öne sürdüler.
• 1996 da Tsai ve Furian
• VWF multimerlerini trozin ve metiyonin bağından ayıran
metaloproteinaz tanımladı.
• 2001 de Lewy ve arkadaşları
• Ailesel TTP de 12 mutasyon tanımladı
VWF Parçalayan
Proteaz(ADAMTS13)
Metalloproteaz
Thrombospondin 1
SP M D 1 Cys Spacer 2 3 4 5 6 7 8 CUB CUB
Disintegrin
A Disintegrin-like And Metalloprotease
with ThromboSpondin-1 repeats
(#13 among 19 total)
Familyal TTPde ADAMTS13 Mutasyonlar
5
6 7 8 9
12 3 4
10
11 12
13
14
15
16 17
18
19
20
21 22 23 24
25
26
27
2829
SP M D 1 Cys Spacer 2 3 4 5 6 7 8 CUB CUB
H96D
T196I
R102C
R528G
R398H
R692C
Splice
Site
C951G
Frameshift
C1213Y
C1024G
Frameshift
7 families, 12 mutations
Levy et al, Nature 2001; 413: 488-494
Exons

9. 17.11.2014
9
Normal kişide;
Von Willebrand Faktör parçalayan Proteaz, vWF, and Trombositler
com
vWF-parçalayan proteaz (ADAMTS13)
vWF de bulunan tyr-met bağı
platelet üzerindeki GP 1b reseptörü
Platelet
wordpress.tipdersnotlari.Şiştosit Şiştosit
Von Willebrand Faktor Parçalayan Proteaz yokluğu veya hasarı
durumunda; vWF vw Trombositler
Von Willebrand Faktor Parçalayan Proteaz yokluğu veya hasarı
durumunda; vWF vw Trombositler
TTP
• Tanı PY da mikroanjiopatik hemolitik anemi şiştosit.Koagulasyon
testleri normal, LDH ­
• Esas tedavi Plazma değişimi, Glukortikoidler, antitrombosit ajanlar,
splenektomi
• Gebeler, yaygın kanser olguları, ilaçlar (mitomisin, siklosporin), KİT
sonrası TTP görülür.

10. 17.11.2014
10
Şiştosit Şiştosit
com
wordpress.Mikroanjiopati Eritrosit Parazitlerine bağlı HA
• Plazmodium falciparım enfeksiyonlarında hemolitik anemi
• Tüm eritrositleri etkilediği için daha çok hemoliz olur.
• Bartenellosis
tipdersnotlari.P.Falsiparum Gametosit

11. 17.11.2014
11
Kimyasal Maddelerin Neden Olduğu HA
• Naftalin, sulfonlar, sulfonamidler, salisilatlar, arsenik, kurşun, bakır
sorumlu olabilir.
• Heinz cisimciği oluşumu
com
wordpress.tipdersnotlari.Metabolik Bozuklukların Neden Olduğu
HA
• Spur hücreli HA: Hepatoselluler hastalığı olanlarda
• Kan kaybı, FA eksikliği, alkolizm, hipersplenizm tabloyu oluşturur.
• Kr. KC hast
Sarılık ZİEVE sendromu
Hiperlipemi
Spur hücreli anemi
• Prognoz kötü. KC hastalığı belirler.
Burr hücre Oto Immun Hemolitik Anemi
• Antikor aracılıklı eritrosit yıkımı, kompleman sisteminin aktivasyonu
sonrası IV hemoliz ve/veya antikor kompleman kaplı hücrelerin
monosit makrofajlarca yakalanması ile EV hemoliz sonucu gerçekleşir.
• Sorumlu antikorun fiziksel özelliğine göre sıcak ve soğuk antikor
aracılıklı OIHA ayrılır.
Eritrofagositoz
Sekonder Enfeksiyonlar; viral
Malign hematolojik hastalıklar;
Lenfoproliferatif hastalıklar [kronik lenfositik
lösemi, lenfomalar
(Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfoma)]
Plazma hücre hastalıkları (Waldenstrom
makroglobulinemisi)
Akut lenfoblastik lösemi
Kollogen doku hastalıkları; SLE, RA,
skleroderma
İmmun yetmezlikler
Lenfoid kökenli olmayan maligniteler
Otoimmun hastalıklar; tiroid hastalıkları,
ülseratif kolit
Soğuk antikorla oluşan hemolitik anemiler
Soğuk aglutininler İdiopatik
Sekonder (enfeksiyon, lenfoproliferatif
hastalıklar, lenfoid kökenli olmayan
maligniteler)
Paroksismal soğuk hemoglobinurisi (Donald Landsteiner
antikorları)
Sifiliz
Viral enfeksiyonlar
Karma sıcak – soğuk antikorlarla oluşan hemolitik anemiler
İlaç ilişkili hemolitik anemiler
Alfa metil dopa; eritrosit membran yapısını değiştirir

12. 17.11.2014
12
Sıcak Antikor Aracılıklı OIHA
• HA lerin % 70-80
• % 50 primer neden ??
• %50 KLL, lenfoma, SLE
• IgG yapısında, 37oC etkin
• C’ fixe etme yeteneği yok.
• Aglutinasyona neden olmaz.
• Sinsi başlangıçlı
• Splenomegali, hepatomegali, LAP
• Hemoliz EV
• Retikulositoz, Sferosit, Coombs= DAT +
com
wordpress.tipdersnotlari.İndirekt Coomb’s testi
Direkt Coomb’s
Sıcak Antikor Aracılıklı OIHA
• Kan tx problemli, Cross sıkıntı oluşturur.
• Steroid; Makrofaj Fc reseptörlerinin fonksiyon ve ekspresyonunu
bozar. Oto antikor oluşumunu azaltır.
• Yanıt yok: Splenektomi: %50-60 yanıt iyi
• Refrakter olgularda immunsupressif: Siklofosfamid, Azotiopurin
• Plazma değişimi
Soğuk Antikor Aracılıklı OIHA
• 37oC altında etkin antikorlar
• Komplet antikor
• IgM yapısındadır.
• C’ fixe etme özelliği var

13. 17.11.2014
13
Soğuk Antikor Aracılıklı OIHA
1. Soğuk aglutinin sendromu
Primer, Sekonder, Mikoplazma enf, İnfeksiyon mononukleoz
enf, Lenfoproliferatif hastalıklar
Anemi orta şiddette, Ertirosit membranında ki ‘’İ’’ antijenine
karşı gelişir. PY da oto aglutinasyon,
FM akrosiyanoz, kışın şikayetlerde artış, Hasta ılık
tutulur.Klorambusil, siklofosfamid
com
Steroid splenektomi etkisi??
wordpress.Plazma değişiminden faydalanır.
Soğuk Antikor Aracılıklı OIHA
2.Paroksismal Soğuk hemoglobinurisi
Soğuğa maruziyetten sonra, ateş, başağrısı, hemoglobinüri,nadir
görülür.
tipdersnotlari.IV hemoliz.
Donath-Landsteiner tipi Ab Soğukta eritrositlere bağlanır. 37oC de lizis
IgG tipinde ‘’P ‘’ antijenine karşı gelişir.
Sifiliz geç dönemi, enf ajanlarından sonra, kronik idiopatik
İlaçlara Bağlı Hemolitik Anemi
1. İlaç+ Eritrosit+Ab Hapten tipi, Penisilin, sefalosporin
2. İlaç+eritrosit® yeni bir antijen+ Ab ® üçlü komplex Ağır IV
hemoliz, böbrek yetmezliği ön planda Kinin, kinidin Rifampisin
3. Otoantikor yapımını uyaran ilaçlar α-metil DOPA tipi hemoliz EV
hemoliz İlç kesilir. Tx gereğinde

14. 17.11.2014
14
Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuri
(PNH)
• Intrensek eritrosit kusuruna bağlı tek, edinsel hemolitik hastalık
• Klonal, Kök hücre hastalığı, Trombosit ve lökositler de etkilenir.
• Kronik seyirli Karın ağrısı,başağrısı, venöz tromboz
• Kronik IV hemoliz ®hemosiderinüri, demir eksikliği anemisi
com
wordpress.PNH
• Komplemanın hemolitik etkisine eritrosit olağanüstü duyardır.
• Klinik farklı şekilde Hafif, Tx ihtiyacı olacak kadar
Komplemanı bu etkisine karşı eritrositlerde koruyucu proteinler
• En az bir seriye ait sitopeni mevcuttur.
*Decay accelerating factor DAF CD55 *Membran inhibitor of
• Aplastik anemi tablosu ile başvurabilir.
tipdersnotlari.reactive lysis MIRL
• Trombozlar Hepatik ven trombozu, Serebral ven trombozu,
CD 59 *Cbinding protein
abdominal ven trombozu
8 • PNH eritrositlerinde CD 59 yoktur
• Disfaji, empotans, bel ağrısı
PNH Tedavi
• Tanı Asit HAM testi,
• sukroz lizis testi ( Şekerli Su testi)
• Akım sitometride CD59 ve CD 55 analizi Trombosit ve lökositlerde de
ölçülebilir.
• AT: Tüm hemolitik olaylar, AA
• Aneminin düzeltilmesi: Hemolizin durdurulması Steroid,
• Eksilen demirin yerine konması hemoliz artabilir?, Tx gerekebilir.
• Trombozun tedavisi: Acil Trombolitik tedavi
Kronik Devamlı antikoagulan
• Hemolizin önlenmesi amacıyla monoklonal C5 inhibitöru ecluzimab
• KİT: Klonal hastalık tek küratif girişim.