pt studnti/rezidenti

1. Dr. Maria Chiriţa
Dr. Lavinia Chihaia

2. Introducere
 Au fost descoperite până la 400 de boli legate de
metabolism
 Majoritatea sunt sistemice, deci afectează tot
organismul, inclusiv plămânii
 Pot fi afectate căile aeriene superioare sau inferioare,
peretele toracic sau muşchii respiratori
 Bolile metabolice care afectează respiraţia au fost
clasificate în 4 categorii: defecte lizozomale, defecte de
transport şi metabolism al aminoacizilor, glicogenoze,
mucopolizaharidoze

3. I Defecte lizozomale
1. Boala Niemann-Pick
• rezultă din acumularea de sfingomielină şi alte lipide în
ţesuturile moi
• manifestări pulmonare: wheezing, infecţii respiratorii
joase, fatigabilitate, bronşite recurente, pneumonie
de aspiraţie
• imagistic: infiltrate nodulare sau difuze bazal, aspect de
fagure de miere, aspect microgranular

4. I Defecte lizozomale
2. Boala Gaucher
• este cauzată de un deficit de glucocerebrozi-dază, care
duce la pezenţa macrofagelor încărcate cu lipide în
ficat, splină, creier
• deficitul respirator poate fi obstructiv sau restrictiv şi
poate coexista cu hipertensiunea pulmonară
• mai pot apărea infecţii pulmonare, pneumonia de
aspiraţie - în afectarea neurologică

5. I Defecte lizozomale
3. Boala Fabry: depunerea de glicosfingolipide în
plămân, ce duce la bronşită cronică, wheezing, dispnee
de repaus, fatigabilitate
4. Lipogranulomatoza Farber: depunerea de cramide
în inimă, ganglioni limfatici, căi respiratorii, ce duce la
infecţii pulmonare severe, afonie, disfagie, deficit
respirator

6. I Defecte lizozomale
5. Sindromul Hermansky-Pudlak: fibroză pulmonară
cu celule inflamatorii în exces şi macrofage alveolare
pline cu lipofuscină
6. Boala Wolman: acumularea de esteri de colesterol şi
trigliceride în macrofagele alveolare; pacienţii pot
dezvolta hipertensiune pulmonară

7. II Defecte de transport şi
metabolism al aminoacizilor
Intoleranţa proteică lisinurică: defect de transport al
aminoacizilor cationici (ly, arg, orn), care duce la
deficit de creştere, osteoporoză, boală
gastrointestinală
• manifestările respiratorii sunt rare, dar potenţial fatale:
insuficienţă respiratorie severă, hemoptizie, wheezing,
infecţii recurente
• paraclinic: acumularea de surfactant în alveole,
alveolită

8. III Glicogenoze
• acumularea de glicogen în ţesuturi, care duce la
slăbiciune musculară, inclusiv diafragmatică
• afectarea respiratorie poate fi precoce, în care caz este
fatală, sau poate fi tardivă, manifestându-se prin
infecţii recurente
• slăbiciunea muşchilor diafragmatici şi intercostali duce
la hipoventilaţia alveolelor periferice, la eliminarea
defectoasă a mucusului şi chiar la insuficienţă
respiratorie acută cu apnee nocturnă

9. IV Mucopolizaharidoze
• se caracterizează prin acumularea de mucopolizaharide
în ţesuturile moi, ce duce la anomalii anatomice:
macrocefalie, buze groase, gingii hipertrofice,
macroglosie, hepatosplenomegalie, anomalii cardiace
• afectarea respiratorie este legată de îngustarea căilor
aeriene superioare, cu apnee de somn, ducând până la
necesitatea de intubaţie sau traheostomie

10. DIAGNOSTIC
Prezentarea manifestărilor respiratorii asociate cu bolile metabolice
ereditare diferă la copii si adulți.
Istoricul medical ar trebui să arate caracteristicile majore:
prezentarea și examenul fizic ar trebui să includă semnele vitale,
greutatea corporală și înălțimea, precum și examinarea căilor
respiratorii superioare și inferioare. În ceea ce privesc investigațiile de
diagnosticare , acestea ar trebui să fie discutate în sesiuni
multidisciplinare, inclusiv un pneumolog, susținută de medici cu
aptitudini speciale în gestionarea cailor respiratorii, cum ar fi
radiologi, bronchoscopisti, anesteziști și medici ORL specialiști.

11. Evaluarea pacientilor cu boli metabolice ereditare și manifestări
respiratorii suspecte
 Printre tehnicile de imagistica, radiografia toracica este examenul de
prima linie fiind recomandat pentru a defini gradul și severitatea
modificărilor pulmonare,bronhoscopia putand fi adăugata la
diagnosticarea , pneumoniei interstițială sau segmentară / lobară,
atelectazia, utilizata pentru colectarea secrețiilor căilor respiratorii
inferioare ca să fie cultivate . Biopsia efectuata la trei copii cu infectii
recurente severe ale căilor respiratorii inferioare de etiologie
necunoscută, permițând astfel diagnosticul de Niemann-Pick de tip
boala B .

12.  Funcția de inghitire folosind fluoroscopia film ar trebui să fie monitorizata cu
atenție, în special la pacienții cu risc de aspirație a cailor respiratorii
secundare.
 Spirometria, determinarea volumului pulmonar și monoxidul de carbon
difuzat, furnizează informații substanțiale despre obstructie și / sau de
restrictie și gaze din deprecierea alveolara. Capacitatea vitală în poziție
verticală a fost indicata ca un marker important de disfunctie diafragmatica la
adulti . Reducerea semnificativă a capacității de efort a fost raportată de tip
glicogenoza sau de tulburari mitocondriale.
 Polisomnografia este procedura de prima linie și presupune implicarea
căilor respiratorii superioare. Endoscopia nazala combinata cu căile
respiratorii superioare sau imagistica prin rezonanta magnetica poate furniza
informații suplimentare utile despre suprafata de obstrucție. Polisomnografia
si imagistica cailor respiratorii superioare au apărut mai anormale la copii și
adolescenți decât la adulți sugerând că, copii sunt cu risc mai mare de
obstructie a cailor aeriene.

13.  Tratament
 Tratament de întreținere generala a sănătatii respiratorie
 La pacienții cu boli metabolice ereditare cu risc de boala a cailor respiratorii,
intervențiile specifice care vizează promovarea și restaurarea fiziologica a cailor
respiratorii se recomandă în primele faze ale bolii pentru a elibera caile aeriene,
pentru a evita infecțiile și să se mențină ventilațiea alveolară adecvată. Din
păcate, nu există date controlate din studiile clinice pentru a sprijini utilizarea
de cele mai multe dintre aceste interventii, care sunt, în general prescrise pe o
bază empirică.
 Toaleta, cailor respiratorii de zi cu zi este temelia tratamentului. Acesta include
aspirarea secretiilor după lavaj nazal cu soluție salină micronizata sau soluție
salină hipertonică. In prezenta hipoxemiei, oxigenul trebuie, de asemenea,
administrat la domiciliu dupa monitorizarea saturației transcutanata. Dacă
infecțiile căilor respiratorii bacteriene sunt demonstrate, antibioticele cu
spectru larg trebuie prescrise bazate pe sputa sau cultură. Steroizii sistemici
sunt folositi uneori în caz de simptome respiratorii severe, dar pe baza
experienței empirice, mai degrabă decât pe dovezi clare. Amigdalectomia este
inclusa în scara ascendentă de modalitati de tratamente și este considerat
crucial, cel puțin pentru reducerea obstructia cailor respiratorii superioare .

14. Cu creșterea timpului de supraviețuire și a progreselor actuale,
cu tehnicile mecanice de ventilație, specialiștii respiratori văd
din ce în ce copii si adolescenti si adulti cu boli metabolice
ereditare care necesita ventilatie neinvaziva sau invazive .
Sugarii cu boala Pompe presupune frecvent ventilatie
mecanica, iar decalajul dintre diagnostic și utilizarea ventilatiei
sau de deces este raportat a fi la 1-2 luni . M Ellies et al. aplica
ventilație neinvaziva pentru opt adulti cu debut tardiv a bolii
Pompe si insuficienta respiratorie aparent de boli grave
pulmonare restrictive, hipoxemia nocturna și în timpul zilei
hipercapnie.

15.  Continuu presiunea pozitiva a cailor respiratorii (CPAP), în
care a inspirat aer la presiune ridicată este livrat printr-o
masca special conceput, s-a dovedit a fi eficientă . De înaltă
presiune CPAP nazal și oxigenul suplimentar ar trebui să fie
luate în considerare în cazul traheostomiei ar fi fost foarte
dificil din cauza naturii difuze a implicării cailor respiratorii.
Din păcate, din moment ce ventilația mecanică, cu sau fără
traheostomie poate fi fără succes, insuficienta respiratorie
fatală poate aparea la orice varsta.

16.  Tratament
 Terapia-boli specifice
 In trecut, conducerea mai multor boli metabolice ereditare fost limitat
pentru a sprijini terapia simptomelor individuale. Ultimul deceniu a
asistat la inovatia extraordinara in tratarea mai multor boli metabolice
ereditare, cu abordări diferite acum disponibile în testele de pre-clinice
si clinice, inclusiv terapia de substituție enzimatică (TSE), de reducere a
substratului și transplantul de celule stem hematopoietice . Strategii mai
inovatoare, cum ar fi terapia insotita de farmacologie si terapia genica,
sunt în curs de investigare pentru selectia bolilor metabolice ereditare .
 Efectul intervențiilor terapeutice asupra manifestărilor respiratorii de
boli metabolice moștenite specifică a fost documentată de mai multe
studii. Un rol terapeutic cu scopul de a reduce acumularea de metaboliți
anormali în cadrul Airways a fost emisa ipoteza in unele boli metabolice
ereditare, deși eficacitatea sa este încă în curs de dezbatere. Alți autori
au raportat că lavajul întreg-pulmonar este o modalitate potential utila
de tratament pentru pacientii cu tip boală Niemann-Pick B și implicarea
pulmonară asociată. În schimb, un copil cu aceeasi tulburare a aratat
insuficienta respiratorie progresiva după lavaj pulmonar unilateral, și a
murit la vârsta de 15 luni .

17. In Niemann-Pick de tip B și boala de tip C din cauza NPC2 mutatie
genetica, transplantul de celule stem hematopoietice poate duce la o
îmbunătățire a bolilor pulmonare . În prezent, terapia de reducere a
substratului cu miglustat s-a acordat o autorizație de introducere pe
piață în Europa și în alte câteva țări pentru tratamentul specific
manifestărilor neurologice ale bolii Niemann-Pick. Un studiu
observational a demonstrat eficacitatea tratamentului pe termen
lung cu miglustat la patru copii cu tip boala Niemann-Pick C pentru
a îmbunătăți sau de a preveni disfagia și aspirația cailor respiratorii ,
care confirmă efectele benefice asupra bolilor neurologice .
 În boala Gaucher, efectul tratamentului asupra bolii pulmonare
depinde de tipul de boala Gaucher . Miglustatul pare mai
eficientă la pacienții cu boală Gaucher de tip III ale căror
simptome sau semne respiratorii nu s-a îmbunătățit după acidului
β-glucozidaza și în cazurile cu hipertensiune pulmonara.

18.  Mai multe studii de sugari cu boala Pompe au demonstrat ca
diagnosticarea precoce si tratamentul prompt, cu
recombinant α-glucozidază este asociat cu o ameliorare a
principalelor evenimente respiratorii, reducând în mod
constant nevoia de ventilație mecanică . În special,
tratamentul cu recombinant α-glucozidază la sugari duce la
un risc redus de orice tip de ventilație sau durata redusă de
dependență ventilatorie. Într-adevăr, răspunsul funcției
respiratorii a recombinant α-glucozidază pare să fie legată de
vârsta și funcția pulmonară reziduală la momentul initial, cu
rezultate mai bune raportate atunci când tratamentul este
inceput in primele 6 luni de viață. Luate impreuna, aceste
rezultate sugereaza cu tarie ca recunoasterea timpurie a
manifestărilor respiratorii este crucială pentru a obține
beneficii terapeutice optime pentru persoanele cu boala
Pompe.

19.  O creștere semnificativă a capacității vitale forțate, probabil ca
urmare a toracelui îmbunătățeste impedanța peretelui expansiunii
pulmonare, și o scădere a indicelui de apnee / hipopnee, au fost
demonstrate după α- l -iduronidază în MPS I . Transplantul de
celule stem este eficient în tipuri MPS I, VI și VII, așa cum rezultă
într-o reducere dramatică a simptomelor obstructive ale căilor
respiratorii . Când procedura este realizată la <2 ani, acceptarea
grefei după transplant rezultatele în ameliorarea apneei de somn
si bolile cailor respiratorii superioare și în conservarea auzului.
Acesta stabilește, de asemenea, imbunatatirea functiei pulmonare
si întreruperea de ventilatiei mecanice la copii cu boli de tip I, care
nu au raspuns la amigdalectomie. Mai mult, dimensiunea cavității
orofaringiene, aspectul limbii și vizualizarea laringelui se
îmbunătățeste considerabil după procedura. Astfel, atunci când se
instituie înainte de 2 ani, transplantul de celule stem
hematopoietice încetinește nu numai progresia bolii respiratorii,
dar, reduce incidența de a gestiona caile respiratorii dificile.

20.  Concluzii
 De-a lungul ultimelor decenii defectele moleculare ale mai multe
boli metabolice ereditare a fost identificat. Noi strategii
terapeutice sunt disponibile în prezent și-au îmbunătățit speranța
de viață pentru multi pacienti cu boli metabolice ereditare,
deoarece unii oferă chiar potențialul de cura permanenta.
Îmbunătățirea calității și implementarea de ingrijiri medicale
pentru pacientii cu boli metabolice ereditare ar duce la
supravietuire . Bolile respiratorii sunt un aspect important pentru
pacientii cu boli metabolice ereditare.
 Integrarea optimă a mai multor competențe într-o echipă,
inclusiv medici cu experiență dovedită în managementul bolilor
metabolice moștenite și pulmonare, specialiști ORL, anesteziștii și
radiologi, este ideal pentru imbunatatirea prognosticul bolii
respiratorii asociate cu boli metabolice ereditare. Acești specialiști
au posibilitatea de a juca un rol integrat în abordarea
multidisciplinară a bolii.