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Habilidades de Comunicação
    de Notícias Difíceis
      Luís Fernando de Tófoli
Objetivos de Aprendizado
• Nomear os passos necessários para a
  comunicação de uma notícia difícil a um
  paciente e/ou seu familiar.
• Utilizar técnicas de comunicação para a
  comunicação de notícias difíceis em
  Medicina.
Textos-eixo
• Back et al. Approaching Difficult Communication
  Tasks in Oncology. CA Cancer J Clin
  2005;55:164–177.
  http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/abstract/55/3/164
• PEREIRA, M. A. G. Má notícia em saúde: um
  olhar sobre as representações dos profissionais
  de saúde e cidadãos. Texto Contexto
  Enfermagem, v.14, n.1, p. 33-37, 2005.
• FAULKNER, A. ABC of palliative care.
  Communication with patients, families, and other
  professionals. BMJ, v.316, n.7125, Jan 10, p.
  130-2, 1998.
Habilidades de Comunicação
• Reconhecimento recente da necessidade
  de serem trabalhadas no ensino médico
• Não são sinônimo de anamnese
• Dificuldades de comunicação causam
  maior sofrimento nos médicos e nos
  pacientes
• O médico médio tem dificuldade em
  identificar sinais emocionais de seus
  pacientes.
Comportamentos
         a serem evitados
• Bloqueio
 Inibição consciente ou não de uma
 pergunta difícil de um paciente:
 P.: Quanto tempo de vida eu tenho?
 M.: Não se preocupe com isso...
                      ou
 M.: Como está sua respiração?
Comportamentos
         a serem evitados
• Palestra
 Grandes quantidades de informação
 médica oferecidas ao paciente sem que
 ele possa ter tempo para responder ou
 perguntar.
Comportamentos
        a serem evitados
• Colusão
 Médico e paciente entram em uma
 situação de “eu não pergunto, você não
 me conta”. Ambos assumem,
 erroneamente, que se o assunto for
 importante, o outro vai levantá-lo.
Comportamentos
        a serem evitados
• Asseguramento Precoce
 Médico tenta dar segurança ao paciente
 sem tatear e entender corretamente a sua
 verdadeira preocupação. Comum nas
 situações em que o médico acredita que
 “não tem tempo” para investigar ou não se
 sente seguro para isso.
Comportamentos
     a serem desenvolvidos
• Pergunte – Conte – Pergunte
  – Pergunte como o paciente se sente, o que é
    importante para ele, o que ele entende do
    problema, o que lhe informaram.
  – Conte o que você tem que comunicar de
    forma direta, em quantidades moderadas de
    informação
  – Pergunte o que foi entendido do que você
    disse, e o que ele vai fazer com esta
    informação
Comportamentos
      a serem desenvolvidos
• “Diga-me mais”
  Situações em que a conversa sai do tema,
  podem indicar que o paciente precisa falar
  sobre diferentes níveis comunicação:
  – Pode-me dizer que outras informações
    você precisa?
  – Pode-me dizer como está se sentindo
    sobre isso?
  – Pode-me dizer o que isso significa
    para você?
Comportamentos
      a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
  Tatear
  Entender
  Respeitar
  Nomear
  Apoiar

 (em inglês, “NURSE”)
Comportamentos
     a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
  Tatear (Exploring):

 Exploração de pistas emocionais, verbais
 e não verbais, oferecidas pelo paciente
 durante a comunicação
Comportamentos
      a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
  Entender (Understanding):

 Evidenciar esforço para compreender
 como o paciente está se sentindo, mesmo
 que declare, inclusive, como é difícil esta
 compreensão.
Comportamentos
      a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
  Respeitar (Respecting):

 Reconhecimento e respeito pelas
 emoções do paciente, que podem ser
 sinalizados inclusive não verbalmente.
Comportamentos
     a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
  Nomear (Nomear):

 Nomear, parafrasear e resumir as
 respostas emocionais de pacientes é um
 recurso útil. Evitar declarações diretas do
 tipo “você está com raiva”, usando frases
 do tipo “imagino que possa estar triste”.
Comportamentos
      a serem desenvolvidos
• Resposta à Emoção
  Apoiar (Supporting):

 É importante que os pacientes sintam que
 seus médico estão prontos a lhe prestar
 ajuda, dentro do possível. Evitar a postura
 exagerada de “pegar no colo”.
Más Notícias
• Comuns na prática médica
• Associadas a estresse em especialidades
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• Mais difíceis de serem dadas para
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  inicialmente um forte otimismo.
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Apreensão do paciente
Investigação sobre informação
Informação
Segurança
Súmula e eStratégia

(em inglês, “SPIKES”, espinhos)
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Arranjo Inicial

Preparar-se para o processo, organizar
mentalmente, planejar como será dada a
informação, revisão de fatos técnicos,
preparos menores (lenços de papel, por
exemplo). Escolher previamente um
horário/local mais tranqüilo para dar a
notícia.
Dando más notícias
Apreensão do paciente

Investigar como o paciente apreende a
situação, e inclusive o quanto está
apreensivo. O que ele sabe, como
costuma responder, quais são suas
expectativas e seus objetivos?
Dando más notícias
Investigação sobre informação

Levantar quanta informação paciente quer
saber. Isso varia de pessoa para pessoa,
desde a postura de “não me esconda
nada” passando por “não quero saber
muito, quero resolver” até “não quero
saber nada, resolva com meu familiar”.
Dando más notícias
Informação
Momento em que, de fato, se informa o
fato ruim, de preferência com um aviso
antes. Revisar, se necessário, dados que
o paciente demonstrou não conhecer no
passo anterior. Dar a informação aos
poucos, checando a compreensão e
tempo para absorver o impacto. Faça uma
pausa.
Dando más notícias
Segurança
Demonstre empatia pelos sentimentos do
doente. Lembre-se a regra TERNA para
respostas emocionais. Resista a tentar
afastar a situação emocional difícil
rapidamente com frases paliativas
(“dourar a pílula”). Demonstre que ele
pode contar com você mesmo nesta
situação.
Dando más notícias
Sumário e eStratégia

Faça um resumo das informações
clínicas. Após isso deixe claro que se
iniciou a fase de estratégia dos próximos
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• Dizer que eu não tenho cura significa que
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Habilidades de comunicação de más notícias

  • 1. Habilidades de Comunicação de Notícias Difíceis Luís Fernando de Tófoli
  • 2. Objetivos de Aprendizado • Nomear os passos necessários para a comunicação de uma notícia difícil a um paciente e/ou seu familiar. • Utilizar técnicas de comunicação para a comunicação de notícias difíceis em Medicina.
  • 3. Textos-eixo • Back et al. Approaching Difficult Communication Tasks in Oncology. CA Cancer J Clin 2005;55:164–177. http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/abstract/55/3/164 • PEREIRA, M. A. G. Má notícia em saúde: um olhar sobre as representações dos profissionais de saúde e cidadãos. Texto Contexto Enfermagem, v.14, n.1, p. 33-37, 2005. • FAULKNER, A. ABC of palliative care. Communication with patients, families, and other professionals. BMJ, v.316, n.7125, Jan 10, p. 130-2, 1998.
  • 4. Habilidades de Comunicação • Reconhecimento recente da necessidade de serem trabalhadas no ensino médico • Não são sinônimo de anamnese • Dificuldades de comunicação causam maior sofrimento nos médicos e nos pacientes • O médico médio tem dificuldade em identificar sinais emocionais de seus pacientes.
  • 5. Comportamentos a serem evitados • Bloqueio Inibição consciente ou não de uma pergunta difícil de um paciente: P.: Quanto tempo de vida eu tenho? M.: Não se preocupe com isso... ou M.: Como está sua respiração?
  • 6. Comportamentos a serem evitados • Palestra Grandes quantidades de informação médica oferecidas ao paciente sem que ele possa ter tempo para responder ou perguntar.
  • 7. Comportamentos a serem evitados • Colusão Médico e paciente entram em uma situação de “eu não pergunto, você não me conta”. Ambos assumem, erroneamente, que se o assunto for importante, o outro vai levantá-lo.
  • 8. Comportamentos a serem evitados • Asseguramento Precoce Médico tenta dar segurança ao paciente sem tatear e entender corretamente a sua verdadeira preocupação. Comum nas situações em que o médico acredita que “não tem tempo” para investigar ou não se sente seguro para isso.
  • 9. Comportamentos a serem desenvolvidos • Pergunte – Conte – Pergunte – Pergunte como o paciente se sente, o que é importante para ele, o que ele entende do problema, o que lhe informaram. – Conte o que você tem que comunicar de forma direta, em quantidades moderadas de informação – Pergunte o que foi entendido do que você disse, e o que ele vai fazer com esta informação
  • 10. Comportamentos a serem desenvolvidos • “Diga-me mais” Situações em que a conversa sai do tema, podem indicar que o paciente precisa falar sobre diferentes níveis comunicação: – Pode-me dizer que outras informações você precisa? – Pode-me dizer como está se sentindo sobre isso? – Pode-me dizer o que isso significa para você?
  • 11. Comportamentos a serem desenvolvidos • Resposta à Emoção Tatear Entender Respeitar Nomear Apoiar (em inglês, “NURSE”)
  • 12. Comportamentos a serem desenvolvidos • Resposta à Emoção Tatear (Exploring): Exploração de pistas emocionais, verbais e não verbais, oferecidas pelo paciente durante a comunicação
  • 13. Comportamentos a serem desenvolvidos • Resposta à Emoção Entender (Understanding): Evidenciar esforço para compreender como o paciente está se sentindo, mesmo que declare, inclusive, como é difícil esta compreensão.
  • 14. Comportamentos a serem desenvolvidos • Resposta à Emoção Respeitar (Respecting): Reconhecimento e respeito pelas emoções do paciente, que podem ser sinalizados inclusive não verbalmente.
  • 15. Comportamentos a serem desenvolvidos • Resposta à Emoção Nomear (Nomear): Nomear, parafrasear e resumir as respostas emocionais de pacientes é um recurso útil. Evitar declarações diretas do tipo “você está com raiva”, usando frases do tipo “imagino que possa estar triste”.
  • 16. Comportamentos a serem desenvolvidos • Resposta à Emoção Apoiar (Supporting): É importante que os pacientes sintam que seus médico estão prontos a lhe prestar ajuda, dentro do possível. Evitar a postura exagerada de “pegar no colo”.
  • 17. Más Notícias • Comuns na prática médica • Associadas a estresse em especialidades médicas (em especial oncologistas clínicos) • Mais difíceis de serem dadas para pacientes de longo relacionamento, jovens, ou para quem se manifestou inicialmente um forte otimismo.
  • 18. Dando más notícias Arranjo Inicial Apreensão do paciente Investigação sobre informação Informação Segurança Súmula e eStratégia (em inglês, “SPIKES”, espinhos)
  • 19. Dando más notícias Arranjo Inicial Preparar-se para o processo, organizar mentalmente, planejar como será dada a informação, revisão de fatos técnicos, preparos menores (lenços de papel, por exemplo). Escolher previamente um horário/local mais tranqüilo para dar a notícia.
  • 20. Dando más notícias Apreensão do paciente Investigar como o paciente apreende a situação, e inclusive o quanto está apreensivo. O que ele sabe, como costuma responder, quais são suas expectativas e seus objetivos?
  • 21. Dando más notícias Investigação sobre informação Levantar quanta informação paciente quer saber. Isso varia de pessoa para pessoa, desde a postura de “não me esconda nada” passando por “não quero saber muito, quero resolver” até “não quero saber nada, resolva com meu familiar”.
  • 22. Dando más notícias Informação Momento em que, de fato, se informa o fato ruim, de preferência com um aviso antes. Revisar, se necessário, dados que o paciente demonstrou não conhecer no passo anterior. Dar a informação aos poucos, checando a compreensão e tempo para absorver o impacto. Faça uma pausa.
  • 23. Dando más notícias Segurança Demonstre empatia pelos sentimentos do doente. Lembre-se a regra TERNA para respostas emocionais. Resista a tentar afastar a situação emocional difícil rapidamente com frases paliativas (“dourar a pílula”). Demonstre que ele pode contar com você mesmo nesta situação.
  • 24. Dando más notícias Sumário e eStratégia Faça um resumo das informações clínicas. Após isso deixe claro que se iniciou a fase de estratégia dos próximos passos de tratamento, sempre checando qual é a compreensão dele. Não “tire soluções da cartola”
  • 25. Perguntas difíceis • Quanto tempo eu vou viver? • Resposta possível: Não tenho como responder isso, pois pode variar muito de pessoa para pessoa. Por que você está fazendo esta pergunta? Talvez eu tenha como ajudar de outras formas...
  • 26. Perguntas difíceis • Dizer que eu não tenho cura significa que você vai desistir de mim? • Resposta possível: Não, de maneira alguma. Por que pensa que eu possa fazer isso? De que tipo de ajuda você está precisando agora?
  • 27. Perguntas difíceis • Você está me dizendo que eu vou morrer? • Resposta possível: Infelizmente, isso pode acontecer logo, embora seja difícil prever exatamente. Você já pensou sobre como vai usar o seu tempo agora, sabendo que ele é limitado?