Il dipartimento

1. Direzione generale e della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di
assistenza e dei principi etici di sistema
Ufficio III Qualità delle attività e dei servizi
IL DIPARTIMENTO
Roma 23 febbraio 2005

2. Indice
p.
1. Introduzione 2
2. Definizione del Dipartimento 3
3. L’organizzazione dipartimentale dell’ospedale 3
4. Finalità 4
5. Costituzione dei dipartimenti: criteri di aggregazione e tipologia 6
6. Aspetti rilevanti per l’implementazione dei dipartimenti 8
7a. Normativa nazionale vigente 9
7b. Normativa nazionale in discussione 13
8. Normativa regionale 13
9. Esperienze internazionali 14
10. Valutazione dell’attuazione del dipartimento nelle strutture ospedaliere 17
11. Per collaborare 18
12. Approfondimenti 18
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3. 1. Introduzione
L’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa delle attività a cui fare
riferimento in ogni ambito del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) con la finalità di assicurare la
buona gestione amministrativa e finanziaria ed il governo clinico.
Il dipartimento, favorendo il coordinamento dell’atto medico teso a gestire l’intero percorso di cura
e lo sviluppo di comportamenti clinico-assistenziali basati sull’evidenza, costituisce l’ambito
privilegiato nel quale poter contestualizzare le attività di Governo clinico nelle sue principali
estensioni ovvero la misurazione degli esiti, la gestione del rischio clinico, l’adozione di linee-guida
e protocolli diagnostico-terapeutici, la formazione continua, il coinvolgimento del paziente e
l’informazione corretta e trasparente.
Già da alcuni anni è stato dato avvio al processo di attuazione dei dipartimenti, in particolare a
livello territoriale, dove i dipartimenti di prevenzione rappresentano un modello oramai radicato di
organizzazione del SSN, seppure nella prospettiva di miglioramento continuo e di consolidamento
della loro funzione.
In ambito ospedaliero, dalle rilevazioni di esperienze condotte finora, emerge la necessità di un
ulteriore impulso all’attuazione del dipartimento così come alla piena ed effettiva applicazione di
tutte le sue funzioni.
E’ in tal senso necessario considerare che l’adozione del modello dipartimentale trova motivazione
non soltanto nell’ottica di un vantaggio organizzativo e di conseguenza economico, ma, soprattutto,
in quella di una complessiva elevazione dell’etica del sistema di cui gli elementi fondamentali sono
rappresentati dal recupero di centralità del paziente all’interno dell’organizzazione e dalla
valorizzazione di tutte le categorie professionali.
Il ruolo svolto dal personale nel far sì che l’organizzazione acquisisca valenza sostanziale appare
essenziale; il cambiamento dipartimentale, infatti, è facilitato e raggiunge i livelli più avanzati
laddove gli operatori recepiscano tale organizzazione come strumento di rafforzamento culturale e
di crescita professionale.
Il dipartimento, infatti, deve funzionare non solo come luogo di integrazione e coordinamento, ma
anche come luogo di sviluppo delle conoscenze e delle competenze, elementi questi strategicamente
indispensabili ai fini di una prospettiva di sviluppo futuro dell’ospedale.
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4. 2. Definizione del Dipartimento
Il Dipartimento è un’organizzazione integrata di unità operative omogenee, affini o complementari,
ciascuna con obiettivi specifici, ma che concorrono al perseguimento di comuni obiettivi di salute.
Esso, con il supporto di un sistema informativo adeguato alla valutazione della produttività e degli
esiti in salute, rappresenta il modello organizzativo favorente l’introduzione e l’attuazione delle
politiche di Governo Clinico quale approccio moderno e trasparente di gestione dei servizi sanitari e
costituisce il contesto nel quale le competenze professionali, ponendosi quale fattore critico per il
conseguimento degli obiettivi del dipartimento, rappresentano la principale risorsa
dell’organizzazione.
3. L’organizzazione dipartimentale dell’ospedale
L’ospedale occupa una posizione preminente all’interno del SSN, di cui assorbe circa il 45% delle
risorse. Al suo interno risiedono le competenze specialistiche di più alto livello e le tecnologie più
avanzate e rappresenta, quindi, la sede dove vengono erogate le prestazioni mediche dal contenuto
tecnologico più elevato e la sede privilegiata per lo sviluppo di attività di formazione e di ricerca.
Ciò richiede un modello organizzativo che risponda, nel modo più appropriato, alla elevata
complessità del sistema, che consenta di raggiungere i livelli di appropriatezza, efficacia ed
efficienza richiesti per garantire l’ attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
A partire dagli anni ‘60 si è sviluppato un intenso dibattito per l’individuazione di un assetto
organizzativo che consentisse:
1) l’integrazione delle attività di professionisti operanti in settori diversi e recanti culture
fortemente e diversamente specialistiche;
2) la condivisione di tecnologie sofisticate e costose;
3) la razionalizzazione dell’impiego delle risorse;
4) la creazione di una struttura di controllo intermedia più vicina agli operatori e ai pazienti e
quindi più sensibile nel cogliere i problemi e più rapida ed efficace nel fornire risposte;
5) il miglioramento della qualità dei processi assistenziali.
L’organizzazione dipartimentale è apparsa la soluzione che, meglio di altre, potesse consentire il
raggiungimento di:
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5. 1) obiettivi organizzativi, con miglioramento del coordinamento delle attività di assistenza,
ricerca e formazione;
2) obiettivi clinici, con la promozione della qualità dell’assistenza;
3) obiettivi economici, con la realizzazione di economie di scala e di gestione;
4) obiettivi strategici, con la diffusione delle conoscenze e lo sviluppo delle competenze.
L’organizzazione dipartimentale degli ospedali, in particolare con l’ applicazione della metodica del
budget come sistema di gestione economica e strumento di negoziazione, ha notevoli riflessi sulle
procedure e sugli strumenti di programmazione e controllo aziendale.
Sotto questo aspetto assume un forte connotato strategico la funzione del Capo Dipartimento al
quale viene affidato il compito di negoziare con l’Amministrazione gli obiettivi del dipartimento ed
il relativo budget.
4. Finalità
Nella prospettiva della progressiva introduzione del Governo Clinico, le finalità perseguite
dall’organizzazione dipartimentale possono essere così schematizzate:
• Sinergie per l’efficacia. L’integrazione ed il coordinamento delle diverse professionalità,
che possono utilizzare risorse da loro scelte ed organizzate, aumenta la probabilità della
efficacia terapeutica.
• Garanzia dell’outcome. La misura degli esiti dei trattamenti deve essere prevista
nell’ambito del Dipartimento, per assicurare i risultati migliori in termini di salute, nel
rispetto delle risorse economiche disponibili e tramite l’implementazione e la manutenzione
sistematica di linee guida nazionali e internazionali;
• Continuità delle cure. I percorsi assistenziali, la presenza di professionisti che hanno
condiviso scelte terapeutiche ed organizzative, nonché momenti formativi, con la
conseguente riduzione di trasferimenti e prese in carico del paziente da parte delle diverse
unità operative, favorisce l’ integrazione e la continuità delle cure.
• Integrazione inter-disciplinare. La elaborazione condivisa di percorsi assistenziali e linee
guida favorisce la reciproca conoscenza e valorizzazione dei professionisti delle diverse
discipline, incrementando di conseguenza l’ efficacia e l’efficienza.
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6. • Orientamento al paziente. Nel dipartimento, la visione complessiva delle problematiche
del paziente (garantita dalla presenza di tutte le professionalità necessarie ad affrontarla),
favorisce l’impiego di percorsi assistenziali mirati, favorendo l’orientamento al paziente di
tutti i processi e la migliore gestione del caso.
• Aumento della sicurezza per il paziente. La progettazione di strutture e percorsi integrati,
l’impostazione interdisciplinare e multi professionale della cura, l’integrazione ed il
coordinamento delle risorse sono componenti importanti di un sistema volto alla sicurezza
del paziente.
• Valorizzazione e sviluppo delle risorse umane La crescita professionale e la
gratificazione degli operatori sanitari. è sostenuta dal confronto sistematico delle esperienze
e dalla condivisione delle conoscenze attraverso l’elaborazione di percorsi diagnostico-
terapeutici, la formazione e l’aggiornamento su obiettivi specifici con verifiche collegiali
delle esperienze.
• Ottimizzazione nell’uso delle risorse. La gestione comune di personale, spazi e
apparecchiature facilita l’acquisizione e la più alta fruizione di tecnologie sofisticate e
costose e favorisce l’utilizzo flessibile del personale consentendo soluzioni assistenziali
altrimenti non praticabili. Essa permette altresì l’attivazione di meccanismi di economia di
scala con la conseguente riduzione della duplicazione dei servizi e razionalizzazione della
spesa.
• Responsabilizzazione economica. Gli operatori sanitari vengono coinvolti attraverso la
gestione diretta del bilancio assegnato e la loro partecipazione nella realizzazione degli
obiettivi del dipartimento. La valutazione del personale sui risultati, con verifiche
periodiche, è uno strumento di garanzia per la piena valorizzazione del personale e
l’attuazione di una gestione efficiente.
• Organizzazione e sviluppo della ricerca. Amplia le possibilità di collaborazione a progetti
di ricerca biomedica e gestionale e favorisce l’applicazione dei risultati nella pratica
quotidiana
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7. 5. Costituzione dei dipartimenti: criteri di aggregazione e tipologia
La letteratura riporta molteplici criteri di aggregazione e tipologie di dipartimenti e ciò si riflette in
una pluralità lessicale e tassonomica talora confondente. D’altra parte il dipartimento, per poter
funzionare, necessita di una dimensione organizzativa differenziata a seconda delle necessità da
soddisfare e si realizza attraverso la creazione di modelli coerenti con le specifiche esigenze.
5.1 Criteri di aggregazione
I più comuni sono:
• Per aree funzionali omogenee
• Per settore /branca specialistica
• Per età degli assistiti
• Per organo/apparato
• Per settore nosologico
• Per momento di intervento sanitario/intensità e gradualità delle cure
Nella realtà, questi non rappresentano gli unici criteri di aggregazione; infatti, essendo il
dipartimento un insieme di relazioni finalizzate, le singole aziende possono scegliere quali sono
quelle da privilegiare, tenendo conto degli obiettivi strategici, delle interdipendenze fra unità
operative e delle situazioni logistiche dell’azienda.
5.2 Tipologia
Al momento non è disponibile una classificazione sistematica e quindi un elenco esaustivo delle
varie tipologie di dipartimenti, tuttavia si riporta una sintetica rassegna dei più comuni.
Una elementare classificazione suddivide i dipartimenti in base all’attività delle unità operative da
cui sono composti in amministrativi e clinici.
Le tipologie più frequentemente indicate dalla letteratura sono:
• strutturali, caratterizzati dall’omogeneità, sotto il profilo delle attività o delle risorse umane
e tecnologiche impiegate, delle unità organizzative di appartenenza (criterio centrato sulla
produzione sanitaria); il termine strutturale viene inteso come aggregazione funzionale e
fisica coinvolgendo unità con collocazione nella stessa area ospedaliera; ciò favorisce la
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8. gestione comune delle risorse umane, degli spazi, delle risorse tecnico-strumentali ed
economiche assegnate;
• funzionali, aggregano unità operative non omogenee, interdisciplinari semplici e/o
complesse, appartenenti contemporaneamente anche a dipartimenti diversi, al fine di
realizzare obiettivi interdipartimentali e/o programmi di rilevanza strategica (criterio
centrato su obiettivi comuni da realizzare);
• verticali, intesi come organizzazioni con gerarchie e responsabilità ben definite rispetto alle
unità che le compongono;
• orizzontali, costituiti da unità operative appartenenti a diversi dipartimenti verticali, anche
appartenenti ad aziende diverse, con la funzione di coordinare unità che appartengono ad
uno stesso livello gerarchico.
In base all’assetto di governo i dipartimenti si definiscono:
• forti, se vi è una gestione gerarchica delle unità operative di appartenenza;
• deboli, se vi è un coordinamento trasversale delle unità operative, che mantengono una
propria autonomia.
A seconda del coinvolgimento di unità operative ospedaliere o territoriali si identificano:
• dipartimenti aziendali, costituiti da unità operative della stessa azienda;
• dipartimenti interaziendali, derivati dall’aggregazione di unità appartenenti ad aziende
sanitarie diverse.
Il dipartimento aziendale può essere:
• ospedaliero, costituito esclusivamente da unità operative appartenenti all’ospedale;
• transmurale, costituito da unità intra ed extra ospedaliere facenti parte della stessa azienda;
• ad attività integrata o misto, costituito da unità ospedaliere ed universitarie.
Il dipartimento interaziendale può essere:
• gestionale, dove si realizza la gestione integrata di attività assistenziali appartenenti ad
aziende sanitarie diverse;
• tecnico-scientifico, con scarsa integrazione operativa e gestionale, ma con un ruolo di
indirizzo e di governo culturale e tecnico di alcuni settori sanitari.
La struttura dipartimentale può essere disegnata secondo un modello reticolare, ovvero una
struttura a rete con il fine di coordinare l’attività della disciplina interessata sotto l’aspetto
professionale, attraverso l’adozione di protocolli e linee guida e con l’ausilio di procedure
informatiche che colleghino in rete tutte le unità coinvolte, articolate in unità autonome sotto
l’aspetto gestionale e professionale, ma integrate tra loro da relazioni funzionali.
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9. Come per i criteri di classificazione, anche per quanto riguarda la tipologia, la diversificazione delle
realtà locali fa sì che questa classificazione non sia sufficiente a comprendere tutte le possibilità. La
normativa nazionale, considerando la complessità del problema, ha inteso fornire un quadro di
riferimento generale, senza elementi dettagliati sull’organizzazione dei dipartimenti, lasciando alle
Regioni e alle aziende la regolamentazione in merito, per consentire di adottare soluzioni
diversificate rispondenti alle singole realtà.
6. Aspetti rilevanti per l’implementazione dei dipartimenti
Da più parti è stato sottolineato il rischio che il dipartimento possa garantire solo un’integrazione
fisica ed organizzativa, senza assicurare, nel contempo, il raggiungimento di un’integrazione
culturale e clinica.
Non deve essere trascurato il rischio che la dipartimentalizzazione possa costituire solo un atto
formale volto a soddisfare le disposizioni normative, nazionali e regionali, oppure che la scelta
possa essere condizionata dalla volontà di conferire al proprio ospedale una immagine più moderna,
più professionale e, quindi, più prestigiosa; per quanto l’adozione del modello dipartimentale
comporti tutti questi aspetti, tuttavia essi non ne costituiscono le finalità.
Un pericolo connesso con il mancato raggiungimento della completa integrazione delle attività è
che il percorso assistenziale si svolga sotto responsabilità differenti, favorendo situazioni di
frammentazione e autoreferenzialità, determinando altresì un’estensione della catena gerarchica,
aumento di conflittualità, soprattutto per la ripartizione delle risorse, e un allungamento dei tempi di
decisione.
Il consenso del personale sanitario appare fondamentale e gli ostacoli che più frequentemente si
possono incontrare nel coinvolgimento degli operatori sono:
• Comportamenti routinari dettati dall’abitudine e dalla tradizione;
• Scarsa diffusione delle necessarie competenze organizzative utili per partecipare
attivamente ai processi di programmazione, gestione, valutazione del dipartimento;
• Mancanza di una cultura partecipativa;
• Abitudine a lavorare secondo schemi rigidi e regole imposte;
• Timore verso le novità e i cambiamenti di modalità e articolazione del lavoro;
• Opinione che l’atto medico presupponga comportamenti individualistici;
• Scarsa abitudine al coordinamento ed all’integrazione con gli altri operatori;
• Timore del venir meno di un ruolo o di una posizione acquisita;
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10. • Difficoltà da parte dei dirigenti di influenzare e motivare il comportamento degli operatori e
di assicurarne il coinvolgimento;
• Mancata integrazione dell’organizzazione dipartimentale con gli accordi contrattuali.
Vi sono, inoltre, ostacoli di tipo amministrativo e logistici, quali:
• eccessiva rigidità e burocratizzazione;
• scarsa cultura manageriale nel settore sanitario;
• struttura architettonica di alcuni ospedali non adeguata alle attività che vi si svolgono.
Le resistenze all’attuazione dei dipartimenti sono emerse anche dalla indagine effettuata da
ANAOO-ASSOMED. L’indagine, estesa a 321 aziende sanitarie e IRCSS, pari al 94,42% del totale,
ha ottenuto l’adesione di 244 aziende pari al 76,04% (Indagine ANAOO-ASSOMED 2004, Stato
di attuazione dei Dipartimenti gestionali e Collegi di Direzione, Iniziativa Ospedaliera, anno XLIV
Numero 1/2004). L’analisi dei risultati evidenzia che l’organizzazione dipartimentale è stata
completata, secondo le disposizioni di legge, nel 40% delle aziende sanitarie e solo in alcune
regioni la percentuale supera il 50%; si conferma la disparità di attuazione tra le diverse aree
geografiche del paese e, soprattutto, nel confronto con i risultati di una analoga indagine condotta
nel 2001, emerge un quadro pressoché invariato e con una modesta attitudine al cambiamento.
7a. Normativa Nazionale vigente
- DPR 27 marzo1969, n.128: “Ordinamento interno dei servizi ospedalieri”, pur non modificando in
modo sostanziale la legge 12 febbraio 1968 n.132, conteneva i primi accenni ad una organizzazione
dipartimentale degli ospedali e consentiva, in via discrezionale, la creazione, nell’ambito di ogni
ospedale, “di strutture organizzative a tipo dipartimentale tra divisioni, sezioni e servizi affini e
complementari al fine della loro migliore efficienza operativa, dell’economia di gestione e del
progresso tecnico e scientifico” ( art.10).
- Legge 18 aprile 1975, n.148: “Modifica e integrazione dei DPR nn. 130 e 128. Disciplina
sull’assunzione di personale sanitario”, introduce ulteriori suggerimenti alla modifica in senso
dipartimentale assegnando alle Regioni un ruolo preminente nella promozione ed attuazione e dà
facoltà alle amministrazioni di stabilire collegamenti ed integrazioni con istituzioni sanitarie
extramurali comprese nell’area di appartenenza dell’ospedale (art.55).
- DM 8 novembre 1976: “Orientamento per l’attuazione delle strutture dipartimentali previste
dall’art.55 della legge n.148 del 1975 e loro integrazione con le altre istituzioni sanitarie
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11. territoriali”, conferisce alle Regioni il compito, attraverso piani regionali, della graduale
introduzione del dipartimento con la funzione di “assicurare la convergenza di competenze, di
esperienze e risultati nei diversi settori della ricerca, della didattica ed ovviamene dell’assistenza
sanitaria .
- Legge 13 maggio 1978 n.180: “Organizzazione dei servizi psichiatrici sul territorio”,stabiliva che
le varie strutture ospedaliere e territoriali che operavano nel settore dell0’assistenza psichiatrica, al
fine di consentire continuità all’intervento sanitario fossero organicamente e funzionalmente
collegate in forma dipartimentale (art.6).
- Legge 23 dicembre 1978 n.833: propone il principio dell’organizzazione degli ospedali attraverso
i dipartimenti attribuendo alle Regioni il ruolo primario nella regolamentazione. La legge poneva
l’accento sulla funzione di coordinamento agevolando l’integrazione di diverse unità, ponendo in
contatto i servizi ospedalieri con quelli territoriali, coordinando le competenze dei singoli all’
interno dei gruppi di lavoro, integrando le strutture che sul territorio erogavano servizi volti alla
salute mentale.Il dipartimento diveniva l’unità operativa elementare degli ospedali
- Legge 23 ottobre 1985 n.595: “Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario
triennale 1986-1988”, prevedeva regole di organizzazione ospedaliera affidando ai piani regionali la
ristrutturazione secondo il modello delle aree funzionali omogenee negli ambiti di medicina,
chirurgia e nei vari settori specialistici. Veniva in tal modo introdotto un assetto organizzativo
nuovo che andava a sostituire l’ordinamento previsto dalla legge 132.
- DM 13 settembre 1988: “Determinazione degli standards del personale ospedaliero”, conteneva
indirizzi alle regioni per la riorganizzazione degli ospedali. Il decreto richiamava la natura unitaria
delle USL, indicava che la ristrutturazione degli ospedali doveva tener conto del complesso di
servizi erogati nel territorio e, nel contempo, indicava che il modello ospedaliero poteva essere
esteso ad altri servizi presenti nell’USL, supportando la possibilità di generalizzare il modello
dipartimentale e incentivando il compimento del processo di aggregazione per aree funzionali
omogenee e la sperimentazione dei dipartimenti.
- Legge 30 dicembre 1991 n.412: “Disposizioni in materia di finanza pubblica”, rendeva
obbligatoria la ristrutturazione degli ospedali secondo il modello delle aree funzionali omogenee e
introduceva il principio di unità operativa dotata di autonomia funzionale in un quadro di
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12. integrazione e collaborazione con organi affini e con uso comune delle risorse e anticipava la
possibilità di procedere all’integrazione dipartimentale dei servizi sanitari.
- DM. 29 gennaio 1992: “Elenco delle alte specialità e fissazione dei requisiti necessari alle strutture
sanitarie per l’esercizio delle attività di alta specialità”, nel porre i requisiti per le attività di alta
specialità prevedeva che i servizi di cui si compongono fossero accorpati in modo funzionale ed
unitario secondo le regole dell’istituzione del dipartimento.
- DPR 27 marzo 1992: “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei
livelli di assistenza sanitaria di emergenza”, rendeva obbligatoria la costituzione del dipartimento
d’emergenza e di accettazione (DEA) in ospedali individuati dalle Regioni e fissava i criteri della
sua organizzazione strutturale e la ripartizione delle responsabilità e delle competenze tra gli organi
presenti.
- D.lgs 30 dicembre 1992, n.502: “Riordino della disciplina in materia sanitaria ai sensi dell’art. 1
della legge n. 421 del 23 ottobre 1992” e D.lgs. 7 dicembre 1993, n.517: “ Modificazioni del D:lgs.
30 dicembre 1992, n.502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria ai sensi dell’art. 1
della legge n. 421 del 23 ottobre 1992” disciplina la creazione del dipartimento di prevenzione
quale modello di integrazione di tutti i servizi territoriali sanitari e sociali operanti nel settore della
prevenzione (art.7), promuove in modo chiaro l’organizzazione dipartimentale quale elemento
essenziale nell’individuazione degli ospedali di rilievo nazionale e di alta specialità e indica alle
regioni di riorganizzare tutti i presidi ospedalieri per dipartimenti (art.4).
- Legge finanziaria 28 dicembre 1995, n.549: “Misure di razionalizzazione della finanza pubblica”,
sancisce l’organizzazione dipartimentale degli ospedali per evitare disfunzioni e distorto utilizzo di
risorse sanitarie.
- D. lgs 19 giugno 1999 n.229: “Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale, a
norma dell’art.1 della legge 30 novembre 1998, n.419”, integra quanto tracciato dal decreto 502 e
dal decreto 517 ed indica il modello dipartimentale quale “modello ordinario di gestione operativa
di tutte le attività delle aziende sanitarie” a cui debbono uniformarsi ai fini dell’accreditamento
presso il SSN (art. 17-bis). L’obbligo è esteso a qualsiasi area territoriale ed amministrativa.
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13. Il decreto disciplina alcuni aspetti quali la nomina e le attribuzioni del direttore di dipartimento,
l’istituzione del comitato di dipartimento, mentre rinvia alle regioni il compito di disciplinare la
composizione e le funzioni del comitato.
- D. lgs. 28 luglio 2000 n° 254: “Disposizioni correttive ed integrative del decreto legislativo 19
giugno 1999, n.229, per il potenziamento delle strutture per l’attività libero.professionale dei
dirigenti sanitari”, stabilisce l’istituzione del comitato di dipartimento anche quando non sia stato
ancora previsto dalle legislazioni regionali, con modalità definite dalle aziende sanitarie.
Il decreto apporta alcuni importanti elementi fra cui il principio dell’integrazione
interdipartimentale in particolare fra dipartimenti ospedalieri e territoriali (art.3) e l’assegnazione di
compiti di formazione ai dipartimenti (art.16).
- D.P.C.M. 29 novembre 2001, Definizione dei livelli essenziali di assistenza, che definisce, ai
sensi dell’articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e
integrazioni e dell’articolo 6, del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito, con
modificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405, e conformemente agli Accordi fra il Governo,
le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sanciti dalla Conferenza permanente per
il rapporti fra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in data 8 agosto e
22 novembre 2001, i livelli essenziali di assistenza sanitaria di cui agli allegati 1, 2, 3 e 3.1 che
costituiscono parte integrante del presente decreto e alle linee-guida di cui all’allegato 4. Il DPCM
elenca, negli allegati, le attività e le prestazioni incluse nei Livelli, le prestazioni escluse, le
prestazioni che possono essere fornite dal Servizio sanitario nazionale solo a particolari condizioni.
In dettaglio: l’allegato 1 riporta le prestazioni erogate dal SSN nelle tre grandi aree di offerta della
“Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro”, dell’”Assistenza distrettuale” e
dell’”Assistenza ospedaliera”; l’allegato 2 A elenca le prestazioni escluse dai Lea, gli allegati 2 B e
2 C le prestazioni erogabili in particolari condizioni; l’allegato 3 fornisce indicazioni particolari per
l’applicazione dei Lea; l’allegato 4 descrive il ruolo delle Regioni in materia di Lea; l’allegato 5
riporta gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione delle liste di attesa delle prestazioni
specialistiche ambulatoriali e di ricovero.
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14. 7b. Normativa Nazionale in discussione
- D.D.L 5107: “Principi fondamentali in materia di Servizio Sanitario Nazionale”, approvato dal
Consiglio dei Ministri in data 3-06-2004, ed attualmente all’esame del Parlamento.
8. Normativa regionale
Le Regioni hanno previsto l’organizzazione dipartimentale nei propri Piani Sanitari ed hanno
emanato provvedimenti con i quali danno indicazioni in merito.
Si segnalano alcuni tra i più recenti riferimenti normativi regionali:
Abruzzo : L:R. 2-7-1999 n.37 piano sanitario regionale per il triennio 1999-2000
Basilicata: L:R: 31-10-2001 n° 39 Riordino e razionalizzazione del servizio sanitario regionale
Calabria : L:R: 19-3-2004 n°11 piano sanitario regionale
Campania :L:R: 11-7-2002 n° 10
Emilia Romagna : L:R. 25/2/2000, n.11 modifiche della L.R 12-5-94 n° 19 recante norme per il
riordino del servizio sanitario regionale ai sensi del D.lgs. 30 dicembre 1992, n°502 e della L.R.
n.50 recante norme in materia di programmazione, contratti e controllo delle aziende sanitarie locali
e delle aziende ospedaliere ai sensi del D.lgs. 19/6/99, n.229.
Friuli Venezia Giulia : L.R. 9-3-2001 n.8
Lazio : D. G.R. 21-12-2001 n. 2034
Liguria : L.R. 8-8-1994, n.42.
Lombardia : delibera 8-8-2003 n. VII/14049
Piemonte : delibera GR 11-12-2000 N°80-1700 principi e criteri per l’adozione dell’atto aziendale,
per l’organizzazione dipartimentale delle Aziende Sanitarie Regionali.
Marche :L:R: 20-6-2003 n° 13
Molise: L.R. 21-2-1997, n.2
Provincia autonoma di Bolzano: L.P. 5-3-2001, n.71
Provincia autonoma di Trento: L.P. 1-4-1993, n.10
Puglia : Reg. 20-12-2002 n° 9
Sicilia : Decreto 14 marzo 2001
Toscana : L.R. 8-3-2000 n.22
Umbria : L.R. 27-3-2000 n. 29
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15. Valle d’Aosta : L.R. 25-1-2000 n. 5
Veneto : Delib. GR. 15-6-2001
Si rinvia alla consultazione dei siti web delle singole regioni per ulteriori informazioni,
aggiornamenti ed approfondimenti sulla specifica normativa.
9. Esperienze internazionali
Tutti i Paesi dotati di un sistema sanitario avanzato hanno dovuto affrontare il problema di una
organizzazione che rispondesse alle esigenze di coordinamento di strutture altamente specialistiche
e di razionalizzazione delle risorse. In molti casi, a fronte dell’affermazione dottrinale
dell’organizzazione dipartimentale, non ha corrisposto la trasposizione in concreto del modello e,
spesso, per dare mandato all’attuazione si è fatto ricorso allo strumento normativo.
A scopo esemplificativo si segnala l’esperienza in merito di Francia e Gran Bretagna, dove
l’attuazione dei dipartimenti ha avuto storia e percorsi molto diversi.
La Francia ha affrontato il problema agli inizi degli anni ’80, riflettendo su una organizzazione
intermedia tra la direzione apicale dell’ospedale ed i reparti i quali, nel frattempo, avevano
sviluppato una fortissima specializzazione.
L’organizzazione dipartimentale venne individuata come modello capace di soddisfare sia gli
operatori sanitari che gli amministratori, ma la realizzazione dei dipartimenti dovette passare
attraverso un atto normativo, nel 1984, con il quale ne fu disposta l’istituzione.
La legislazione francese ha sempre posto in primo piano il ruolo del personale nell’organizzazione
dipartimentale; i dipartimenti vengono definiti come raggruppamenti di personale che concorrono
alla realizzazione di un compito comune, la gestione è collegiale e fa capo ad un consiglio con
rappresentate tutte le categorie del personale, medico e non medico; la direzione viene affidata ad
un medico eletto dal consiglio stesso.
Tuttavia, in Francia, la realizzazione dei dipartimenti ha trovato numerosi ostacoli; nella
realtà ospedaliera del Paese, infatti, non era diffusa una cultura organizzativa tale da accogliere
l’innovazione. Ciò ha convinto il legislatore a procedere con gradualità, ma, a partire dal 1991,
l’organizzazione dipartimentale è stata decisamente sostenuta.
Il Ministero della Sanità francese, sostenuto dalle proposte di alcuni esperti del settore che hanno
constatato le rigidità e le suddivisioni gravanti sul funzionamento dell’istituzione ospedaliera, ha
avviato una riforma dell’organizzazione degli ospedali, integrata nel piano « Hôpital 2007 », con
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16. l’obiettivo di permettere alle strutture ospedaliere di assumere meglio le loro missioni al servizio del
paziente, snellendo l’organizzazione e mettendo in chiaro le varie responsabilità.
L’idea generale vuole che l’introduzione della « tariffazione dell’attività » (« tarification à
l’activité »), nuovo modo per finanziare l’ospedale il cui obiettivo è la prioritaria assegnazione delle
risorse a quei progetti che maggiormente rispondono ai bisogni dei pazienti, debba
obbligatoriamente essere corredata dalla sempre maggiore necessità di una valutazione della qualità
delle cure fornite.
A questo fine, il funzionamento interno dell’ospedale deve evolversi modificando il ruolo di
ciascuno. In particolare:
• Il consiglio di amministrazione è riorientato sul suo ruolo di definizione degli
indirizzi strategici della struttura ospedaliera, di valutazione e di controllo della loro
attuazione. Esiste, per esempio, la possibilità d’instaurare un comitato d’auditing o di
ingiungere la direzione dell’ospedale a presentare un piano di correzione, qualora ce ne
fosse bisogno.
• Parallelamente, una struttura paritetica composta da medici e responsabili
amministrativi, chiamata Consiglio Esecutivo (Conseil Exécutif), presieduta dal direttore
dell’ospedale, funge da tramite tra il mondo medico ed il mondo amministrativo, attende
all’elaborazione di tutti i progetti importanti e all’assegnazione di obiettivi e di mezzi
(Contrats d’objectifs et de moyens).
• La Commissione Medica di Struttura (Commission Médicale d’Etablissement) ed il
Comitato Tecnico di Struttura (Comité Téchnique d’Etablissement) sono strettamente
associati al funzionamento della struttura ospedaliera, sia attraverso la partecipazione di loro
rappresentanti al consiglio d’amministrazione che con il potere di avviso che è loro conferito
in caso di constatazione di una situazione finanziaria degradata della struttura ospedaliera.
• La Commissione delle cure infermieristiche, medico-tecniche e di riabilitazione
(Commission de soins, infirmiers, médico-techniques et de rééducation) vede le sue
competenze allargate e rinforzate: viene consultata sia a proposito delle politiche di
miglioramento continuo della qualità e della sicurezza delle cure sia per la valutazione delle
pratiche professionali.
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17. • Infine, la nuova “gouvernance” s’appoggia sulla creazione di « poli » d’attività,
creati dal consiglio d’amministrazione sulla base del progetto di struttura, che sono dei
nuovi spazi di libertà, di autonomia e di responsabilità dei professionisti dell’ospedale.
Diretti da medici, i « poli », che dispongono di una massa critica e di una vera e propria
autonomia, dovranno impegnarsi in una logica di contrattualizzazione interna all’ospedale
per l’attivazione del progetto di struttura. Quest’evoluzione si accompagna ad una maggiore
responsabilizzazione degli attori locali attraverso, in particolar modo, le modalità di nomina
e di attribuzione dei ruoli di capo dei poli e dei servizi.
• Ogni responsabile di polo contratta, con il direttore ed il presidente della
Commissione Medica di Struttura (Commission Médicale d’Etablissement), gli obiettivi del
polo ed i mezzi per raggiungerli.
• I differenti comitati e commissioni di sicurezza e vigilanza sono mantenuti come
sottocommissioni della Commissione Medica di Struttura (Commission Médicale
d’Etablissement), ad eccezione dei comitati d’igiene, di sicurezza e controllo delle
condizioni di lavoro, che restano immutati sia nella composizione che nel mandato.
• Lo status dei direttori e dei medici ospedalieri dovrà essere, parimenti, adattato a
questa nuova organizzazione.
Il progetto di riforma è stato presentato davanti al Parlamento e davanti alle parti sociali
nella primavera del 2004. Per la sua attuazione, è sembrato opportuno sperimentare queste nuove
disposizioni legislative presso una cinquantina di strutture volontarie (centri ospedalieri universitari,
centri ospedalieri, centri ospedalieri specializzati), prima di una sua generalizzazione prevista per il
primo gennaio 2005.
L’ Inghilterra, a differenza delle Francia e di altri Paesi, dispone di un Sistema sanitario da sempre
caratterizzato per la forte disposizione verso il lavoro di gruppo interdisciplinare, pertanto
l’integrazione dei servizi e il coinvolgimento dei medici nella gestione delle risorse è stato un
percorso naturale il cui sviluppo non ha reso necessario il ricorso ad obblighi di legge.
Sin dagli anni ’70 erano diffuse strutture organizzative che prevedevano l’integrazione di diverse
branche assistenziali, l’ utilizzo comune delle risorse, le valutazioni collegiali e risorse dedicate.
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18. Già alla fine degli anni ‘60 il sistema Cogwheel, basato sull’adesione volontaria degli operatori,
svolgeva attività di ricerca sull’organizzazione del lavoro negli ospedali, fornendo indicazioni sul
miglioramento dei servizi assistenziali e promuovendo il loro coordinamento
In Inghilterra, quindi, l’affermazione dei dipartimenti è avvenuta in modo del tutto naturale grazie al
fatto che nel paese era diffusa e radicata una cultura del lavoro di gruppo la quale faceva sì che tale
organizzazione non dovesse essere imposta dall’alto, ma essa nasceva dal cuore del sistema e dagli
stessi operatori.
Dal 1986 è stata introdotta nelle strutture sanitarie inglesi la logica del budget e nel corso degli anni
’90 è stata data attuazione ad un sistema di gestione degli ospedali nel quale, oltre alla naturale
dimensione clinica, assumeva un ruolo preminente la dimensione economico-finanziaria.
L’attività all’interno dell’ospedale è stata organizzata in termini di “clinical directorates”. Ogni
dipartimento ha un budget assegnato e fa capo al direttore di dipartimento, individuato sempre in un
profilo professionale clinico, il quale ha responsabilità cliniche, gestionali e finanziarie, per
assolvere alla quali viene coadiuvato da un responsabile amministrativo e da un coordinatore del
personale infermieristico.
In questi ultimi anni il Sistema Sanitario del Regno Unito ha progressivamente spostato l’interesse e
quindi il baricentro delle politiche sanitarie verso la performance clinica con riferimento alla qualità
delle prestazioni e agli esiti nella prospettiva di un sistema integrato di “clinical governance”.
10. Valutazione dell’attuazione del dipartimento nelle strutture ospedaliere
Per conoscere il grado di attuazione e di diffusione dell’organizzazione dipartimentale nell’ambito
del SSN, l’Ufficio Qualità delle attività e dei servizi della Direzione Generale della
Programmazione Sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema ha
avviato un’indagine conoscitiva attraverso la predisposizione e l’invio di un questionario a tutti i
responsabili delle aziende sanitarie ed ospedaliere con l’obiettivo principale di costruire una mappa
delle strutture sanitarie nazionali che hanno realizzato o intrapreso l’istituzione dei dipartimenti sul
territorio nazionale. I risultati di tale indagine saranno disponibili sul sito del Ministero della Salute.
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19. 11. Per collaborare
L’Ufficio Qualità delle attività e dei servizi della Direzione Generale della Programmazione
Sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema, apre finestra di dialogo
dipartimenti@sanita.it, alla quale coloro che hanno esperienze di sviluppo o di realizzazione del
dipartimento possono accedere per inoltrare proposte, indicazioni, strumenti metodologici ed altri
materiali che potranno essere tenuti in considerazione ed eventualmente utilizzati o pubblicati sul
sito web del Ministero della Salute.
12. Approfondimenti
Achard, P., Economia ed organizzazione delle imprese sanitarie, Milano, Franco Angeli, 1999
Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, Il Dipartimento nel Servizio Sanitario Nazionale, ASSR,
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Cicchetti A., L’organizzazione dell’ospedale, Vita e Pensiero(V&P Università), Roma, 2002
Baraldi, S. (a cura di) , L’organizzazione dipartimentale nelle aziende sanitarie, Accademia
Nazionale di Medicina, Forum Service Editore, Genova, 2003
Casati, G., (a cura di), Programmazione e controllo di gestione nelle aziende sanitarie,
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De Paolis, A., Outsourcing e valorizzazione delle competenze, Franco Angeli, Milano, 2000.
Faretto, G., Il cliente nella sanità, Franco Angeli, Milano, 2002
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Giarelli, G., Sistemi Sanitari: per una teoria sociologica comparata, Franco Angeli, Milano, 1998
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20. Lanza, A., Knowledge governance, Egea, Milano, 2000
Lega, F., Logiche e strumenti di gestione per processi in sanità, McGraw Hill, Milano, 2001
Lipparini, A., ( a cura di), Le Competenze Organizzative, Carocci, Roma, 1998
Lomi, A., L’analisi relazionale delle organizzazioni, il Mulino, Bologna, 1997
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Montaguti, V., L’organizzazione dipartimentale delle aziende sanitarie e ospedaliere, in Zanetti et
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Pesaresi, F., I Dipartimenti Ospedalieri, la storia, i modelli regionali, i regolamenti, Edizione ASI,
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