Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
•Descargar como PPTX, PDF•
52 recomendaciones•21,083 vistas
Cập nhật trong chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn theo AHA và ESC 2015
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Destacado
Destacado (13)
Similar a Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Similar a Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (20)
Último
Último (20)
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- 1. CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Infective Endocarditis Tuấn Long Nguyễn, MD
- 2. Định nghĩa • Là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi • Thường xảy ra trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải
- 3. Cơ chế bệnh sinh Du khuẩn huyết bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng)
- 4. Phân loại theo vị trí tổn thương 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis • VNTM trên van tự nhiên bên trái • VNTM rên van nhân tạo bên trái • Sớm: <1 năm sau phẫu thuật • Muốn: >1 năm sau phẫu thuật • VNTM bên phải • VNTM liên quan dụng cụ trong tim (máy tạo nhịp hay khử rung)
- 5. Phân loại theo lâm sàng Bán cấp (Osler) Cấp - Xảy ra ở bệnh tim có sẵn - Vi khuẩn ít độc lực - Triệu chứng từ từ + Sốt nhẹ < 39,4 + Tổn thương cấu trúc van tim chậm + Hiếm khi gây nhiễm trùng ở những nơi xa. + Tiến triển dần dần trừ khi có thuyên tắc lớn hoặc vỡ túi phình - Xảy ra ở tim bình thường (50%) - VK độc lực cao (S.aureus) - Bệnh cảnh cấp tính và nặng + Sốt cao (39,4-40) + Phá huỷ nhanh cấu trúc của tim + Nhiễm trùng theo đường máu ở các nơi khác ngoài tim. + Không điều trị sẽ dẫn đến tử vong trong vài tuần
- 6. Phân loại theo thể mắc 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis • VNTM liên quan đơn vị chăm sóc sức khỏe • VNTM bệnh viện • VNTM đơn vị chăm sóc • VNMT mắc phải ở cộng đồng • VNTM do tiêm chính ma túy
- 7. VNTM hoạt động – VNTM tái phát 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis • VNTM hoạt động • VNTM tái phát • VNTM tái phát (VNTM do cùng 1 tác nhân trong thời điểm dưới 6 tháng từ khi bắt đầu) • VNTM tái nhiễm (VNTM với tác nhân khác/cùng một tác nhân ở thời điểm trên 6 tháng)
- 8. Nguyên nhân • Liên cầu • Tụ cầu • Trực khuẩn đường ruột • Nhóm HACEK • Nấm • Âm tính (10-30%)
- 9. Nguyên nhân và đường vào Đường xâm nhập Tổn thương Vi khuẩn Răng, miệng Nhổ răng, U hạt dính liên cầu Liên cầu Tai mũi họng Viêm họng, viêm tai, viêm xoang Liên cầu Tiết niệu Thông tiểu, soi b. quang, mổ tiết niệu Liên cầu, Tụ cầu, TK Gr (-) Phụ khoa Phá thai, viêm nội mạc tử cung Tụ cầu, liên cầu Da Bỏng, bệnh về da Tụ cầu Tiêu hóa Viêm túi mật, u tiêu hóa Liên cầu, tụ cầu Ống thông Tụ cầu Shunt chạy thận NT TK Gr (-), tụ cầu Dùng ma túy TK Gr (-) Mổ tim Nấm
- 10. Lâm sàng 3 hội chứng 1. Nhiễm trùng hệ thống 2. Tổn thương nội mạc 3. Phản ứng miễn dịch
- 11. Lâm sàng • Sốt dai dẳng > 1 tuần trên BN có bệnh tim Ban xuất huyết Xuất huyết mảnh vụn (splinter hemorrhages)
- 12. Lâm sàng Tổn thương Janeway Hạch Osler
- 13. Chẩn đoán Gợi ý • Tam chứng kinh điển – Sốt – Thiếu máu – Tiếng thổi ở tim
- 14. Chẩn đoán Gợi ý 1. Tiếng thổi mới phát hiện 2. Biến cố tắc mạch không rõ nguồn gốc 3. Nhiễm trùng huyết không rõ nguồn gốc 4. Sốt kèm các yếu tố • Van nhân tạo • Bệnh van tim, tim bẩm sinh • Suy tim • Rối loạn dẫn truyền… 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 15. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 16. Chẩn đoán theo DUKE cải tiến Tiêu chuẩn chính 1. Cấy máu dương tính 2. Hình ảnh dương tính • SÂT (sùi, áp xe, tổn thương van) • Bất thường quanh van nhân tạo trên ảnh chụp hạt nhân • Tổn thương cạnh van trên MSCT tim 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 17. Chẩn đoán về lâm sàng Duke cải tiến – tiêu chuẩn chính 1. Cấy máu dương tính – Từ 2 mẫu máu riêng biệt – Cấy máu dương tính bền vững – 2 mẫu máu dương tính cách nhau ít nhất 12 giờ – 3 mẫu dương tính, mẫu đầu và cuối cách nhau ít nhất 1 giờ 2. Tổn thương nội tâm mạc – Siêu âm tim điển hình (sùi, áp xe, đứt van hoặc cấu trúc van) – Hở van mới xuất hiện.
- 18. Chẩn đoán về lâm sàng Duke cải tiến – tiêu chuẩn phụ 1. Tiến sử – Có bệnh van tim từ trước – Tiêm chích ma túy 2. Sốt > 38 độ 3. Tắc mạch (nhồi máu phổi, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway…) 4. Miễn dịch (viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp) 5. Vi khuẩn – Cấy máu dương tính không đủ tiêu chuẩn chinh – XN huyết thanh với tác nhân VNTM có bằng chứng hoạt động 6. Siêu âm (hình ảnh nghi ngờ)
- 19. Chẩn đoán về lâm sàng Duke cải tiến • Xác định – 2 tiêu chuẩn chính – 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ – 5 tiêu chuẩn phụ • Có thể – 1 tiêu chuẩn chinh + 1 tiêu chuẩn phụ – 3 tiêu chuẩn phụ • Loại trừ – Triệu chứng biến mất hẳn sau 4 ngày dùng kháng sinh – Không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh
- 20. Cận lâm sàng Cấy máu • 3 lần ở vị trí khác nhau (cách nhau tối thiểu 30 – 60 phút) trong 24 giờ – Nếu âm tính sau 48 - 72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa – Nếu đã dùng kháng sinh trước đó, cấy máu nên thực hiện 24 - 48 giờ sau ngưng kháng sinh
- 21. Tiếp cận VNTM theo kết quả cấy máu 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 22. Xét nghiệm đối với các tác nhân hiếm gặp 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 23. Cận lâm sàng Siêu âm tim • Tổn thương sùi – có thể tồn tại sau 3 năm khi khỏi trên lâm sàng
- 24. Tiếp cận chẩn đoán VNTM với SÂT 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis
- 25. Vai trò SÂT trong VNTM Chẩn đoán 1. Là chọn lựa đầu tiên 2. SÂTQ khi lâm sàng nghi ngờ và SÂQTN bình thường 3. SÂT lập lại trong 7–10 ngày khi cấy máu âm nhưng lâm sàng vẫn nghi ngờ 4. … Theo dõi điều trị nội khoa 1. Lập lại khi nghi có biến chứng 2. Lập lại với VNTM không biến chứng xác định biến chứng im lặng và kích thước khối sùi Siêu âm trong mổ Theo dõi sau khi hết điều trị 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis
- 26. Các dấu hiệu VNTM trên SÂT Khối sùi Abscess Giả phình Rò Túi phình van tim Nứt van nhân tạo 1. Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis
- 27. SÂT gợi ý nguy cơ phẫu thuật 1. Larry M. Baddour et al., “Infective Endocarditis Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications Circulation 111, no. 23
- 28. Nguyên tắc điều trị • Kháng sinh liệu pháp • Xem xét chống đông • Can thiệp phẫu thuật • Phòng ngừa
- 29. KHÁNG SINH LIỆU PHÁP
- 30. Kháng sinh liệu pháp • Kháng sinh kinh nghiệm – Nghi ngờ + không triệu chứng không cần – Sau khi lấy 2/3 mẫu máu – Bao phủ Staphylococcus, Streptococci, Enterococcus VANCOMYCIN • Kháng sinh tĩnh mạch, liều cao, kéo dài, điều chỉnh theo kháng sinh đồ, theo dõi chức năng gan thận để điều trị
- 31. VNTM do liên cầu còn nhạy cảm Penicillin • 4 tuần (chuẩn) Penicilline/Amoxicillin/Ceftriaxon • 2 tuần Penicilline/Amoxicillin/Ceftriaxon + Gentamycin • Dị ứng betalactam Vancomycin 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 32. VNTM do liên cầu kháng tương đối penicillin • Chuẩn Penicilline/Amoxicillin + Gentamycin • Dị ứng betalactam Vancomycin + Gentamycon 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 33. VNTM do tụ cầu trên van tự nhiên 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Nhạy cảm methicillin • Oxacillin • Cotrimoxazole + Clindamycin Dị ứng betalactam/kháng methicillin • Vancomycin • Daptomycin • Cotrimoxazol + Clindamycin
- 34. VNTM do tụ cầu trên van nhân tạo 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Nhạy cảm methicillin • Oxacillin + Gentamycin + Rifampin Dị ứng betalactam/kháng methicillin • Vancomycin + Gentamycon + Rifampin
- 35. VNTM do trực khuẩn đường ruột 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Nhạy cảm methicillin betalactam và gentamycin • Amoxicillin + Gentamycin • Ampicillin + Ceftriaxone • Vancomycin + Gentamycin
- 36. VNTM cấy máu âm tính 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 37. Kháng sinh kinh nghiệm hoặc không cấy ra vi khuẩn – van tự nhiên 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” VNTM cộng đồng trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo >12 tháng • Ampicillin + Oxacilline + Gentamycin • Vancomycin + Gentamycin VNTM van nhân tạo sớm hoặc NKBV • Vancomycin + Gentamycin + Rifampin
- 38. Kháng sinh kinh nghiệm hoặc không cấy ra vi khuẩn – van nhân tạo • Vancomycin + Gentamycin + Rìampin • VNTM trên van nhân tạo sau mổ >12 tháng xử trí như VNTM trên van tự nhiên 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 39. Kháng sinh chích đối với BN ngoại trú • Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định • Chú ý • Giáo dục bệnh nhân • Đánh giá tình trạng tuân thủ (gặp điều dưỡng 1 lần/ngày, gặp bác sĩ 1-2 lần/tuần )
- 40. Theo dõi điều trị • Hết sốt sau điều trị thích hợp 3-5 ngày • Ngoài trừ – VNTM staphylococcus aureus: 5-7 ngày – VNTM bên phải và tắc mạch phổi nhiễm trùng: sốt lâu • Đánh giá đáp ứng vi sinh – Cấy máu lại sau điều trị 48-72 giờ • Định kỳ khám: suy tim, tắc mạch, biến chứng
- 41. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật đối với VNTM trên van tự nhiên 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” • Suy tim • Nhiễm trùng không kiểm soát được • Dự phòng thuyên tắc
- 42. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật đối với VNTM trên van nhân tạo • Suy tim • Nhiễm trùng không kiểm soát được • Dự phòng thuyên tắc 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 43. Tiếp cận VNTM có biến chứng thần kinh
- 44. Sử dụng chống đông trong VNTM • Chỉ ngưng kháng tiểu cầu khi có chảy máu lớn • Nhồi máu não không có xuất huyết, thay thế kháng đông đường uống bằng heparin KPĐ và theo dõi sát • Ngưng kháng đông khi xuất huyết • Xuất huyết não trên van cơ học có thể bắt đầu sớm heparin KPĐ sau khi đánh giá cẩn thận • Khi không có đột quỵ, thay thế kháng đông đường uống bằng heparin KPĐ khi VNTM do tụ cầu vàng và theo dõi sát • Tiêu huyết khối không được khuyến cáo
- 45. Kháng sinh dự phòng cho những đối tượng nguy cơ cao • Có van nhân tạo hoặc sửa van bằng vật liệu nhân tạo • Từng bị VNTM • Bệnh tim bệnh sinh và • Mọi loại TBS có tím • Mọi TBS được phẫu thuật/can thiệp đặt vật liệu nhân tạo trong 6 tháng hoặc suốt đời nêu thông còn tồn lưu • Kháng sinh dự phòng không còn khuyến cáo cho các dạng TBS hoặc bệnh van tim khác 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 46. Tiên lượng tồi Đặc điểm bệnh nhân • Già • Van nhân tạo • ĐTĐ phụ thuộc insulin • Bệnh kèm Có biến chứng • Suy tim • Suy thận • Đột quỵ • Choáng nhiễm trùng • Biến chứng quanh van Tác nhân • Tụ cầu, nấm, TK Gram (-) SÂ tim • Biến chứng quanh vòng van • Hở nặng • EF thấp • Tăng áp phổi • Sùi lớn • Van nhân tạo hỏng nặng
- 47. Nguy cơ của VNTM tái phát • Kháng sinh không đủ • Tác nhân kháng thuốc • Nhiều loại tác nhân • Kháng sinh kinh nghiệm khi cấy máu âm tính • VNTM trên van nhân tạo • Nhiễm trùng dai dẵng • Kháng kháng sinh cổ điển • Cấy bệnh phẩm van dương tính • Sốt kéo dài đến ngày 17 sau phẫu thuật 1. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.”
- 48. Các thủ thuật cần được dự phòng VNTM ở đối tượng nguy cơ cao
- 49. Kháng sinh dự phòng
- 50. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!
Notas del editor
- Sang thương Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp hầu như luôn luôn xuất hiện trên vùng nội mạc đã bị tổn thương. Nội mạc tổn thương do 3 cơ chế: Dòng máu tốc độ cao đập vào nội mạc. Dòng máu từ buồng áp lực cao vào buồng áp lực thấp. Dòng máu tốc độ cao đi qua một lỗ hẹp. Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).
- Liên cầu (streptococcus) (60%), staphylococcus, enterococcus, nhóm HAECK Nấm (candida, aspergillus) Âm tính # nhôm mọc muộn (nấm, HACEK)
- Tổn thương Janeway (mũi tên) VNTMNK do Streptococcus bovis. Các tổn thương này là những hồng ban, mầu vàng, và không đau - ở lòng bàn tay hoặc bàn chân Hạch Osler: là những mụn mủ mềm xuất hiện trên phần mềm của ngón tay - VNTMNK do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).
- Cấy máu dương tính Từ 2 mẫu máu riêng biệt Cấy máu dương tính bền vững 2 mẫu máu dương tính cách nhau ít nhất 12 giờ 3 mẫu dương tính, mẫu đầu và cuối cách nhau ít nhất 1 giờ Tổn thương nội tâm mạc Siêu âm tim điển hình (sùi, áp xe, đứt van hoặc cấu trúc van) Hở van mới xuất hiện. Tiến sử Có bệnh van tim từ trước Tiêm chích ma túy Sốt > 38 độ Tắc mạch (nhồi máu phổi, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway…) Miễn dịch (viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp) Vi khuẩn Cấy máu dương tính không đủ tiêu chuẩn chinh XN huyết thanh với tác nhân VNTM có bằng chứng hoạt động Siêu âm (hình ảnh nghi ngờ)
- Nếu nhìn thấy rõ các tổn thường sùi thì chúng ta có thể chẩn đoán xác định bệnh (dù là có cấy máu âm tính). Nhưng nếu không thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta cũng không được loại trừ chẩn đoán, vì có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương, hoặc là tổn thương sùi còn quá nhỏ nên chưa phát hiện được trên siêu âm. Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
- An approach to the diagnostic use of echocardiography (echo). *High-risk echocardiographic features include large and/or mobile vegetations, valvular insufficiency, suggestion of perivalvular extension, or secondary ventricular dysfunction (see text). †For example, a patient with fever and a previously known heart murmur and no other stigmata of IE. +High initial patient risks include prosthetic heart valves, many congenital heart diseases, previous endocarditis, new murmur, heart failure, or other stigmata of endocarditis.
- A High level resistance to gentamicin (MIC .500 mg/L): if susceptible to streptomycin, replace gentamicin with streptomycin 15 mg/kg/day in two equally divided doses (I, A). Otherwise, use more prolonged course of b-lactam therapy. The combination of ampicillin with ceftriaxone was recently suggested for gentamicin-resistant E. faecalis148 (IIa, B). B b-Lactam resistance: (i) if due to b-lactamase production, replace ampicillin with ampicillin–sulbactam or amoxicillin with amoxicillin–clavulanate (I, C); (ii) if due to PBP5 alteration, use vancomycin-based regimens. C Multiresistance to aminoglycosides, b-lactams, and vancomycin: suggested alternatives are (i) linezolid 2 600 mg/day i.v. or orally for 8 weeks (IIa, C) (monitor haematological toxicity), (ii) quinupristin–dafopristin 3 7.5 mg/kg/day for 8 weeks (IIa, C), (iii) b-lactam combinations including imipenem plus ampicillin or ceftriaxone plus ampicillin for 8 weeks (IIb, C). D 6-week therapy recommended for patients with .3 months symptoms and in PVE. eMonitor serum levels of aminoglycosides and renal function as indicated in Table 13. F Paediatric doses should not exceed adult doses. gIn b-lactam allergic patients. Monitor serum vancomycin concentrations as indicated in Table 13.
- A Due to the lack of large series, optimal duration of treatment of IE due to these pathogens is unknown. The presented durations are based on selected case reports. B Addition of streptomycin (15 mg/kg/24 h in two doses) for the first few weeks is optional. C Doxycycline plus hydroxychloroquine (with monitoring of serum hydroxychloroquine levels) is superior to doxycycline alone and to doxycycline þ fluoroquinolone. D Several therapeutic regimens were reported, including aminopenicillins and cephalosporins combined with aminoglycosides, doxycycline, vancomycin, and quinolones. Dosages are as for streptococcal and enterococcal IE (Tables 13 and 15).383,384 E Newer fluoroquinolones are more potent than ciprofloxacin against intracellular pathogens such as Mycoplasma spp., Legionella spp., and Chlamydia spp. F Treatment of Whipple IE remains highly empirical. Successes have been reported with long-term (.1 year) cotrimoxazole therapy. g-Interferon plays a protective role in intracellular infections and has been proposed as adjuvant therapy in Whipple’s disease.385,3
- - Hầu hết các bệnh nhân VNTMNK hết sốt sau điều trị kháng sinh thích hợp 3-5 ngày. Những bệnh nhân VNTM Staphylococcus aureus có thể đáp ứng phần nào chậm hơn, còn sốt trong 5-7 ngày sau khi bắt đầu điều trị. Bệnh nhân bị VNTM bên phải và tắc mạch phổi nhiễm trùng có thể vẫn còn sốt trong thời gian thậm chí còn lâu hơn nữa. - Cần đánh giá đáp ứng vi sinh ban đầu đối với điều trị bằng cấy máu lại sau điều trị kháng sinh 48-72 giờ. Sau đó cần định kỳ khám kỹ để tìm kiếm dấu hiệu của suy tim, tắc mạch, hoặc các biến chứng khác.
- Phòng ngừa VNTMNK gồm 3 vấn đề chính là đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng, thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng và phác đồ kháng sinh dự phòng. Đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng được tóm tắt trên bảng 3. Nhìn vào bảng này có thể thấy là số đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng được rút gọn đi rất nhiều. Những người bệnh van tim (hậu thấp hoặc thoái hóa) không có thay van tim nhân tạo hoặc sửa van và rất nhiều người bệnh tim bẩm sinh không tím (ví dụ thông liên nhĩ hoặc thông liên thất chưa mổ) không cần phải dùng kháng sinh dự phòng khi làm thủ thuật răng miệng. Các khuyến cáo trong bảng 3 đều có mức chứng cứ C (ý kiến đồng thuận của chuyên gia) vì cho đến nay chưa có thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của kháng sinh dự phòng ở các đối tượng này.
- Về thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng, hướng dẫn ESC 2015 nêu rõ là “Kháng sinh dự phòng chỉ nên xem xét dùng trong những thủ thuật răng có đụng chạm mô nướu hoặc vùng quanh chân răng hoặc gây thủng màng nhày miệng” (khuyến cáo class IIa). Kháng sinh dự phòng không được chỉ định trong những thủ thuật răng miệng khác (như chích thuốc tê xuyên qua mô không nhiễm khuẩn, chụp X-quang răng, đặt nẹp chỉnh răng, rụng răng sữa, chấn thương môi hoặc màng nhày miệng). Các thủ thuật ở đường hô hấp, thủ thuật nội soi ống tiêu hóa và đường niệu sinh dục và các phẫu thuật da-mô mềm cũng không cần có kháng sinh dự phòng. Phác đồ kháng sinh dự phòng theo ESC 2015 khá đơn giản và được nêu trên bảng 4. Theo phác đồ này, kháng sinh được cho một liều duy nhất từ 30 đến 60 phút trước thủ thuật và không cần lặp lại sau thủ thuật.