Perjantai-meeting 17.6.2022 Jussi Karjalainen, ylilääkäri, TAYS allergiakeskus

1. Päivitetty astman Käypä hoito-suositus
Mikä muuttuu käytännössä?
Jussi Karjalainen
Tampereen yliopistollinen sairaala • Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

2. Sidonnaisuudet (viimeiset 2 v)
Sidonnaisuuden laatu Yritykset / yhteisöt
Saanut apurahan Tampereen Tuberkuloosisäätiö
Omistan osakkeita Ei
Saanut palkkaa/palkkion Luennot ja asiantuntijatehtävät: AZ,
BI, Chiesi, GSK, Mundipharma,
Novartis, Orion, Sanofi
Suunnitellut koulutustilaisuuden ja
saanut ky:lta palkkion
MSD
Osallistunut kongressiin ky:n
osittain tai kokonaan maksamana
Ei
Osallistunut hallintoelinten
toimintaan
Allergiatutkimussäätiö
Ollut työ-/konsultaatiosuhteessa AZ, GSK, MSD, Novartis, SUEK
Vastaanottanut muuta tukea Ei

3. • Diagnostiikka ja alatyypin
tunnistaminen
• Inhalaatiolaitteen valinta
• Kortisonihaittojen
vähentäminen
Uutta Astman Käypä
hoito -suosituksessa
Yksilöllinen,
tehokas hoito ja
haittojen
välttäminen

4. • Astmassa tunnistetaan
erilaisia ilmiasuja
(fenotyyppejä) kliinisten
piirteiden, kuten astman
alkamisiän, oireiden
vaikeuden,
pahenemisvaiheiden
esiintymisen ja
liitännäissairauksien mukaan
Astman alatyypit
Wenzel SE. Nature Medicine 2012

5. • Astman mekanismien ymmärtämisen ja hoitovasteen
ennustamisen kannalta ilmiasuja tärkeämpää on
kuitenkin astman jakaminen alatyyppeihin
tulehdusmekanismin mukaan.
• Tärkeimpiä alatyyppejä ovat allerginen eosinofiilinen
astma ja ei-allerginen eosinofiilinen astma.
Huonommin tunnettuja ovat neutrofiilinen astma ja
vähägranulosyyttinen astma
Astman alatyypit

6. Lehtimäki ja Karjalainen. Duodecim 2019

7. Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla 1(4)
Oireet ja riskitekijät
• Uloshengityksen ajoittainen vinkuna tai hengenahdistus
• Painon tunne rintakehällä, pitkittynyt yskä ja limannousu (yli 6 viikkoa)
• Oireilu vaihtelee, joskus kohtausmaista. Oireita usein öisin ja aamuisin.
• Hengitysteiden virusinfektiot, rasitus, kylmä ilma ja allergeenit pahentavat yksilöllisesti oireilua.
• Onko astman riskitekijöitä, kuten kroonista tai allergista nuhaa, atooppista ihottumaa,
työaltisteita tai perheessä astmaa?
Löydökset
• Oireettoman potilaan keuhkojen kuuntelulöydös on usein normaali.
• Uloshengityksen vinkuna ja rohina viittaavat astmaan. Vinkunat tulevat parhaiten esiin
voimistetussa uloshengityksessä.

8. Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla 2(4)
Tutkimukset (tehdään yleensä kaikille, vastuu perusterveydenhuollolla)
• Spirometria ja keuhkoputkien avautumiskoe (esim. salbutamoli 0,4 mg).
• Astmalle diagnostinen löydös: FVC tai FEV1 paranee vähintään 12 % ja 200 ml
• Kahden viikon PEF-seuranta. Puhallukset aamuin illoin ennen avaavaa
lääkettä ja sen jälkeen.
• Astmalle diagnostinen löydös:
• vähintään kolme kertaa merkitsevä paraneminen avaavalla lääkkeellä (vähintään
15 % ja 60 l/min) tai
• vähintään kolme kertaa ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja ilta-arvojen
merkitsevä vuorokausivaihtelu (ero vähintään 20 % ja 60 l/min)

9. Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla 3(4)
Tutkimukset (tehdään yleensä kaikille, vastuu perusterveydenhuollolla)
• Diagnostinen hoitokoe oireiselle potilaalle:
keskisuuri ICS-annos (voi lisätä pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen) 8–12 viikon ajan tai
akuutin pahenemisvaiheen yhteydessä prednisoloni 20–40 mg/vrk 5–7 päivän ajan
• Astmalle diagnostinen löydös:
• oireiden lievittyminen ja
o FEV1 paranee vähintään 15 % ja 200 ml tai
o keskimääräinen PEF-taso paranee vähintään 20 % ja 60 l/min, kun verrataan 3–5
päivän jaksoa ennen hoitoa ja hoidon jälkeen.
• Thoraxkuva erotusdiagnostiikan vuoksi (infektiot, sydämen vajaatoiminta, kasvaimet jne.)
• Laboratoriotutkimukset astman alatyypin määrittämiseksi
• Veren eosinofiilimäärän mittaaminen ja allergiaselvittelyt (oireet ja herkistymisen
tutkiminen)

10. Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla 4(4)
Tutkimukset (tehdään tarvittaessa erikoissairaanhoidossa)
• Keuhkoputkien supistumisherkkyyden osoittaminen
• Metakoliinialtistuksessa kohtalaisen voimakas tai voimakas supistumisherkkyys,
PD20FEV1 ≤ 0,6 mg
• Juoksurasituskokeessa, EVH-testissä tai mannitolialtistuksessa FEV1 pienenee
vähintään 15 %
• FeNO-mittaus limakalvotulehduksen tyypin ja voimakkuuden arvioimiseksi
Erotusdiagnostiikka
• Pitkittyneet hengitystieinfektiot, krooninen nuha ja nenän sivuontelotulehdukset,
keuhkoahtaumatauti, refluksitauti, sydän- ja verisuonisairaudet, keuhkokasvaimet,
kurkunpään toiminnallinen ahtautuminen, toiminnalliset hengityshäiriöt, suurten ilmateiden
kasaanpainumistaipumus (EDAC ja trakeobronkomalasia)

11. • Tärkeintä on arvioida ovatko
oireet keuhkoputkiperäisiä ja
astmalle tyypillisiä
• Erotusdiagnostiikka on
tärkeää myös astmaa
sairastavan hengitystieoireita
arvioitaessa
• Tarvittaessa tutkimukset
erikoissairaanhoidossa
Erotusdiagnostiikka
Muu syy on
todennäköinen
jos
astmalääkkeet
eivät auta

12. Astmaongelmien riskitekijöitä 1(2)
Pahenemisvaiheiden riskitekijöitä
• Aiemmat astman pahenemisvaiheet
• Hoidosta huolimatta B-Eos > 0,3 x 109 solua/l tai uloshengitysilman
NO-pitoisuus > 50 ppb
• Huono oirehallinta
• Lääkitykseen liittyvät: huono inhalaatiotekniikka, huono ICS-hoitoon sitoutuminen,
runsas oirelääkkeen tarve
• Huono keuhkojen toiminta (etenkin FEV1 alle 60 %) tai voimakas bronkodilataatiovaste
• Altisteet: tupakointi, merkittävä allergeenialtistus herkistyneillä, hengitysilman
epäpuhtaudet
• Liitännäissairaudet: lihavuus, krooninen rinosinuiitti
ICS = inhaloitava kortikosteroidi

13. Riskitekijät (GINA): Huono oireperusteinen hallinta (Asthma Control Questionnaire score ≥1.5), alentunut
keuhkojen toimintakyky (FEV1 < 80%), huono hoitoon sitoutuminen, avaavan lääkkeen liikakäyttö, aikaisempi
tehohoito tai intubaatio astman vuoksi, liitännäissairaus (krooninen sinuiitti, liikalihavuus tai psykiatrinen sairaus) ja
ympäristöaltiste (tupakointi, allergeeni tai saasteet).
Couillard S et al. Thorax 2021

14. Astmaongelmien riskitekijöitä 2(2)
Pysyvän obstruktion
riskitekijöitä
• Tupakointi tai muut hengitysilman
haitalliset altisteet
• Jo diagnoosivaiheessa matala FEV1
• Voimakas eosinofiilinen tulehdus
Lääkehaittojen
riskitekijöitä
• Systeemiset haitat: OCS:n käyttö,
suuriannoksinen ICS-hoito
• Paikalliset haitat: suuriannoksinen
ICS-hoito, huono
inhalaatiotekniikka
ICS = inhaloitava kortikosteroidi
OCS = suun kautta otettava kortikosteroidi

15. Astman lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla
• Kaikilla astmapotilailla tulee olla käytössään tarvittaessa otettava nopeasti
keuhkoputkia avaava oirelääke oireiden helpottamiseksi.
• Oirelääke on yleensä nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja
pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta2-agonisti tai inhaloitavan kortikosteroidin ja
formoterolin yhdistelmävalmiste.
• Oirelääkkeen säännöllinen tarve toistuviin astmaoireisiin on merkki huonosta astman
hallinnasta, ja astman hoitoa tulee tällaisissa tapauksissa arvioida uudestaan.
• Oirelääkkeen tarpeen vähentäminen tai poistaminen on tärkeä hoidon onnistumisen ja
tehon mittari.
• Sairauden vaikeuden mukaan voidaan käyttää erilaisia hoitavia lääkkeitä tai
niiden yhdistelmiä.

16. Kaavio: Aikuisen ja vähintään 12-vuotiaan nuoren astman hoito
Lääkehoitotasot
• Taso 1:
Hallintaan riittää
satunnainen avaava
lääkitys.
• Taso 2:
Hallintaan tarvitaan
säännöllinen lääkitys.
• Taso 3:
Hallintaan tarvitaan
tulehduslääkkeen
lisäksi muuta
lääkitystä.
• Taso 4:
Vaikean astman
erikoishoidot.

18. Hoidon säätö hallinnan mukaan

19. • Jauheinhalaattorilla (ja soft mist inhalerilla) on
huomattavasti pienempi hiilijalanjälki kuin
ponnekaasuaerosolilla, ja siksi astmalääkkeen
ensisijaisen annostelumuodon tulisi olla
jauheinhalaattori (tai soft mist inhaler), jos ei ole
hoidollista syytä käyttää muuta laitetta.
• Kullekin potilaalle valitaan hänelle sopiva
inhalaatiolaite. Hoidon onnistumisen kannalta on
tärkeää, että potilas käyttää laitetta oikein ja että asia
varmistetaan seurantakäyntien yhteydessä.
Inhalaatiolaitteen valinta

20. Astman omahoito
• suunnitellun lääkehoidon toteuttaminen
• tupakoinnin välttäminen
• painonhallinta
• riittävä liikunta.
Omahoidon kokonaisuuden muodostavat
• mistä astmassa on kyse
• mitkä ovat hoidon pääperiaatteet ja
• miten hoitoon on sitouduttava.
Potilaan tulee ymmärtää
• hallittava käytössä olevien astmalääkkeiden oikea inhalaatiotekniikka
• opittava tunnistamaan astmaoireet ja osattava hoitaa niitä oireiden hoitoon tarkoitetulla lääkkeellä.
Lisäksi potilaan on

21. Tavoitteena kortisonihaittojen
vähentäminen
• käyttämällä pääsääntöisesti pieniä ja keskisuuria
inhaloitavia kortikosteroidiannoksia
• Lopettamalla tehoton ”tuplaaminen”
• luopumalla säännöllisen suun kautta otettavan
kortikosteroidin käytöstä
• lyhentämällä pahenemisvaiheisiin käytettyjen suun
kautta otettavien kortikosteroidikuurien kestoa.

22. ICS tuplaus:
Kaksoissokkoutettu plasebokontrolloitu tutkimus
Harrison TW ym. Lancet 2004; 363: 271–75
PEF SYMPTOM SCORE (0-3)
N=97
N=110
Ei eroa tablettikortisonikuurien määrässä
Tuplausryhmässä 11% ja plaseboryhmässä 12% sai Prednisolon-
kuurin.
RR 0·95 (95% CI 0·55–1·64, p=0·8).

23. Cochrane-katsaus 2016
• Tutkimuksia 7
• Potilaita yhteensä 1520
• Vertailu: ICS-annoksen lisääminen vs. placebo
• (sama ICS-annos )
• Tablettikortisonin tarve OR 0.89, 95% (CI) 0.68 to 1.18
Kew KM ym. Cochrane Database Syst Rev 2016.
Tutkimusnäyttö ei tue ICS-annoksen lisäämistä
pahenemisvaiheiden ehkäisyssä osana omahoito-
ohjausta lasten ja aikuisten
lievässä-keskivaikeassa astmassa

24. Astman pahenemisvaiheet
• Potilas ohjataan hoitamaan lievät pahenemisvaiheet itse
kotona. Lääkäri antaa potilaalle yksilölliset ohjeet. Tärkeintä on
ottaa riittävästi oirelääkettä, mutta annoksessa pitää huomioida
haittavaikutusten riski etenkin sydänsairailla tai monisairailla:
• salbutamoli 200–400 µg 1–6 kertaa vuorokaudessa
• terbutaliini 500–1000 µg 1–6 kertaa vuorokaudessa tai
• formoteroli yksin tai yhdistelmävalmisteessa enintään 72 µg
vuorokaudessa.
• Lääkärin arvion perusteella 40 mg prednisolonia 5–7 vrk.
• Mahdollisuuksien mukaan veren eosinofiilimäärä olisi hyvä määrittää
ennen kuurin aloittamista.
• Mikäli kuurista ei ole selvää hyötyä, ei uutta kuuria suositella jatkoksi.
Toistuvat kuurit lisäävät riskiä kortikosteroideihin liittyvien haittojen
kehittymiselle.

25. Ammatinvalinta
• Astmaa ja allergisia tauteja sairastavia ei käsitellä ammatinvalinta-
ohjauksessa yhtenäisenä ryhmänä.
• Periaatteena on ehdottomien rajoitusten välttäminen.
• Vaihtoehtoja tutkittaessa otetaan huomioon oireiden tyyppi, vaikeus ja kehitys,
yksilölliset herkkyydet sekä lääkityksen ja muun hoidon tarve.
• Riskiammatteja ovat sellaiset, joissa altistutaan jauhopölyille (leipomot) tai
eläinpölyille (karjan- ja eläintenhoitotyöt), tekstiilityöt ja parturi-kampaajan työ.
• Jos nuorella on useita ammattivaihtoehtoja, kannattaa hänen kanssaan pohtia
sairauksien kannalta parasta alaa.
• Vaikeaa astmaa sairastavalle ei yleensä sovi raskas ruumiillinen työ tai
jatkuva työskentely kylmässä tai pölyssä.

26. Astma ja urheilu
• Lapsuudessa alkava astma ei hoidettuna yleensä rajoita urheilua.
• Joihinkin urheilulajeihin liittyy kilpatasolla lisääntynyt riski sairastua astmaan urheilu-
uran aikana.
• Esimerkiksi maasto- ja ampumahiihto, uinti, pyöräily, juoksu, suunnistus ja triathlon.
• Urheilijoiden astman hallinta on yleensä hyvää.
• Selektiiviset ja epäselektiiviset beeta2-agonistit ovat urheilussa kiellettyjä lääkkeitä.
• Inhaloitavia astmalääkkeitä on sallittua käyttää, jos määritellyt enimmäisannokset
eivät ylity.
• Ajankohtaisen listan voi tarkistaa WADAn verkkosivuilta, ks. täältä.
• Suomessa myyntiluvallisten lääkevalmisteiden sallittavuus urheilussa on helppo tarkistaa
Suomen urheilun eettisen keskuksen SUEK ry:n KAMU-lääkehausta, ks. täältä.

27. • Aikuisten osalta diagnostiikan ja hoidon päävastuu on
perusterveydenhuollolla ja työterveyshuollolla.
• Vaikean astman selvittely ja hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa.
• Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikan ja hoidon päävastuu on
erikoissairaanhoidolla.
• Alle 12-vuotiaiden diagnostiset tutkimukset tulisi järjestää alueellisen
hoidonporrastuksen mukaisesti erikoislääkärijohtoisella vastaanotolla
joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa.
• 12–18-vuotiaiden kohdalla työnjaosta sovitaan paikallisesti.
Hoidon porrastus

28. • Uutta tietoa astman hoitoon
kertyy jatkuvasti
• Jokaisen astmaa hoitavan
lääkärin kannattaa lukea
päivitetty Käypä hoito
• Kehitys ei tähän hetkeen lopu
Päivitetty Astman
Käypä hoito
Edellinen
Astman Käypä
hoito julkaistiin
10 vuotta sitten

29. Tampereen yliopistollinen sairaala • Pirkanmaan sairaanhoitopiiri