1. 11.10.2012
Pēcoperācijas trūces
vēdera priekšējā sienā. Klīniskais gadījums.
Aleksandrs Šapovalovs
RSU MF4

2. 2
Saturs
1. Ievads
1. Aktualitāte
2. Anatomija
3. Brūces dzīšana
2. Postoperatīvās ventrālās trūces
1. Statistika
2. Etioloģija
3. Patoģenēze
4. Diagnostika
5. Ārstēšana
6. Operāciju tehnika
7. Tīkliņu veidi
8. Komplikācijas
9. Profilakse
3. Klīniskais gadījums
4. Apkopojums
5. Izmantoto avotu saraksts
6. Diskusija

3. 3
Aktualitāte
 “The most frustrating and  Liels tehnisko izpildījumu
difficult to treat” skaits
 Sabiston Textbook of surgery
 Zollinger`s Atlas of Surgical  Liels skaits tīkliņu materiālam
operations un veidam
 Burkitt`s Essential Surgery
 Vitāli bīstamas komplikācijas
 15-20% no visām ventrālām
trūcēm
 3.75% no laparotomijām
komplicējas ar ventrālo trūci

4. Anatomija
Vēdera dobuma priekšējai sienai
4

5. 5
Muskulatūra
 Laterālā muskulatūra, kuras
šķiedras atrodas zem
dažādiem leņķiem,
nodrošinot izturību:
 M.obliquus externus
 inferomediāli
 M.obliquus internus
 pretēji externus
 M.transversus abdominis
 horizontāli
 M.rectus abdominis
 Iet laterāli līdz l.semilunaris
 vertikāli

6. 6
Aponeirozes
 Virs linea arcuata
 M.externus aponeiroze
 M.internus aponeiroze
apņem vagina m.recti no
abām pusēm
 M.transversus abdominis
Linea arcuata
 Zem linea arcuata
 Visu 3 muskuļu
aponeirozes – priekšā no
vagina m.recti abdominis

7. 7
Inervācija un asinsapgāde
 Inervācija – nervi iet starp m.transversus abdominis un
m.obl.internus, penetrē m.transversus abominis nedaudz
mediāli no l.semilunaris:
 Nn.intercostales VII-XII
 Nn.lumbales I-II
 Apasiņošana
 Zemākās 3-4 aa.intercostales
 A.iliaca circuflexa profunda
 Aa.lumbales
 M.rectus abdominis – a.epigastrica superior et inferior
 Periumbilikāli – perforatorie asinsvadi, kas novērš audu nekrozi
pie tenzijas

8. Brūces dzīšana
Pat.fiziologiskais mehānisms
8

9. 9
Brūces dzīšana
1.Iekaisums 2.Proliferācija
• Koagulācija • Kolagēna sintēze
• Vazokonstrikcija • Angioģenēze
• Vazodilatācija • Granulācijas audu sintēze
• Leikocitoze • Reepitelizācija
līdz 7.dienai • Nodrošina 25% no
normālās audu izturības
7.-21.dienas

10. 10
 10% normālo audu
izturības, noņemot šuves
Brūces dzīšana 1. nedēļas beigās
 50% normālo audu
• 3. – Remodulācija – 21d.-1g. izturības 3 mēnešu laikā
•Kontrakcija, ko nodrošina  80% procesa beigās
miofibroblasti
•Vazokonstrikcija
•Lokālās tūskas mazināšana
•Kolagēna fibru
modelēšana atbilstoši
slodzei,
•Kolagēns III mainās uz
kolagēnu I
•Fibroblastu apoptoze

11. 11
Sekundāri dzīstošās
brūces
•Brūces malas nav sakļautas
•Dzīst no dziļuma virspusēji
•Tilpumu aizpilda trombs un
eksudāts
•Fibrīns nodrošina
sākumkontrakciju
•Proliferācija
•Miofibrioblastu konstrakcija sākas
ap 3 ned.
•Process var ilgst vairāk nekā
gadu
•Rezultātā liels fibrozās masas
tilpums

12. 12
Faktori, kas pasliktina brūces džīšanu
 Vecums  Dehidratācija
 Bērniem – hipertrofiskās
rētas  Asins pieplūdes traucējumi
 Senioriem  DM
 Ateroskleroze
 Adipozitāte  KSS, HSM u.c.
 Samazināta asins
pieplūde, audu elasticitāte,  Inadekvātā imūnreakcija
 ĶI risks
 Endokrīnās izmaiņas
 Barošana
 Smeķēšana
 Jatrogēnie faktori
 Prettumoru, radioterapija

13. Pēcoperācijas
ventrālās trūces
Incisional hernias
13

14. 14
Ventrālā trūce – vēderdobuma
satura protrūzija caur vēdera priekšējās
sienas fasciju
Pēcoperācijas ventrālā trūce –
vēderdobuma priekšējās sienas trūce,
kurai vārti ir primārās incīzijas vieta
Pēcoperācijas trūces
Definīcija

15. 15
Statistika
 15-20% no priekšējās sienas trūcēm
 Divreiz biežāk sievietēm
 ASV gadā 4mln laparotomijas un 150k jeb 3.75%
pēcoperācijas ventrālās trūces
 Korelē ar plaušu emfizēmu

16. 16
Atkarība no incīzijas
 Vidēji 2-11% (3-20%) pēc laparotomijām
 10.5% mediāni
 7.5% tranversāli
 2.5% paramediāni
 [1.6%] McBurney
 [1%] Kocher
 Tomēr transversāli ir lielāks ĶI risks, līdz ar to nav
būtiskas atšķirības starp izvēli mediānai vai
transversālai incīzijai
 Vidēji 0,02%-3.6% pēc laparoskopijām

17. Etioloģija – primārā incīzija un 17
tās slēgšana  Diega materiāls aponeirozei
 32% lielākā predispozīcija
abdorbējošiem diegiem
 Labākie rezultāti: Prolene, PDS
 Tehniskais nepilnvērtīgums:
 Dūriens pārāk tuvu malai
 >2cm atstarpe starp  Aponeirozes slēgšanas
šuvēm tehnika:
 Vaļīgs mezgls  6 pētījumi ar statistiski
 Nepietiekami sasiets ticamajiem rezultātiem
mezgls  23% lielākā predispozīcija
 Pārak tuvu no mezgla atsevišķām šūvēm
nogriezts diegs (<2mm Silk,
<3mm citi)  Slēdziens:
 Nepilvērtīgā hemostāze  Aponeirozes sašūšanai
 Agri noņemtas šuves empīriski vairāk piemērots
nepārtraukts Prolene 3/0-0
 Nepietiekams informācijas
daudzums, īpaši – īss
postoperatīvais
novērošanas laiks

18.  Brūces samazināts stiprums: 18
 Dzīšanas defekti
 Nepilvērtīgi slēgta brūce
 Mazattīstītā muskulatūra
 Nervu traumatizācija
Citi etioloģiskie faktori  Kohera grieziens –
 Nn.intercostales VIII-X
 McBurney grieziens –
 N.ileoinguinalis
 Palielināts intraabdomināls
spiediens
 Adipozitāte
 Grūtniecība
 Ascīts
 Fiziskā slodze
 Hroniskais klepus
 Nav nesāta bandāža
 Tenzija
 Līdzīgi kā pie iepriekš.punkta
 Brūces slēgšanas tehnika

19. 19
Patoģenēze
•Endogēnie faktori
Brūces
•Nepilvērtīgi slēgta
samazināts
stiprums brūce
•Nervu traumas
Sienas
Tenzija
•Adipozitāte
Palielināts •Grūtniecība
intra-
abdomināls •Ascīts
spiediens •Klepus
•Fiziskā slodze

20. 20
Diagnostika
 Anamnēze  Radioloģiski
 Sūdzības  USG abdominis
 Izspilējums, sāpes,  CT abdominis
spieduma sajūta
 Tendence pieaugt laikā
 Dif.diagnostika
 Klīniski – jāizmeklē guļot un  Vēdera sienas abscess
stāvus:
 Vēdera sienas tumors
 Redzama protrūzija
 Diastesis recti
 Palpējama protrūzija
 Endometrioze
 Valsalva paņēmiens
 Protrūzija uz klepu  Vēdera sienas hematoma
 Auskultatīvi dzirdama  Vēdera sienas granuloma
peristaltika  Citas etioloģijas trūces

21. 21
PēcOP trūce CT attēls

22. 22
Trūces veidi
 Reponibla – trūces maisa  Irreponibla – trūces maisa
saturs var migrēt saturs nevar migrēt
vēderdobumā caur trūces vēderdobumā caur trūces
vārtiem vārtiem
 Inkarcerēta – trūces maisā  Strangulēta – trūces saturam
atrodas vēderdobuma traucēta asinsapgāde un
orgāni vai audi pastāv liels nekrozes risks
 Elastīgā (V)  Parasti pavada izteiktas
 Fekālā (U) sāpes un iekaisums
 Retrogrādā (W)  Ļoti bīstama komplikācija
 Rihtera (T)

23. Ārstēšana
Operatīvā terapija
23

24. 24
Operātīvā terapija
 Indikācijas:
 Absolūtas – konservatīvā terapija nav efektīva;
 Stacionēšana plānveida kārtā – ja nav komplikāciju
 Stacionēšana akūtajā kārtā – ja ir komplikācijas: liels
izmērs, akūtas sāpes, inkarcerācija, strangulācija, iekaisums
u.c.
 Vitalās – reti, būtībā cīņa ar komplikāciju sekām

25. 25
Operātīvā terapija
 Kontrindikācijas:
 Absolūtas:
 Pacienta vispārējais stāvoklis neļauj pielietot anestēziju
 Pacients nepiekrīt operācijai
 Relatīvas:
 Blakus trūcei ir infekcijas vai iekaisuma pazīmes
 Kardiopulmonālā nepietiekamība – reponējams trūces
saturs palielinās intraabdominālo spiedienu
 Hemodinamiskā nestabilitāte, kas nav pamatslimības
komplikācija
 Dekompensētas endogēnās saslimšanas, kas nav
pamatslimības komplikācija
 Ja operācija nav iespējama – nepieciešams nēsāt bandāžu

26. 26
Preoperatīvi
 Preoperatīvā sagatavošana:  Premedikācija:
 Standarta kā pie  20.00
plānveida abdominalām  Tab.Dormici 7.5mg
operācijām:  Tab.Phenazepami 0.5mg
 Higiēnas procedūras  Tab.Tavegyli 1mg
 Neēst no iepriekšējā  7.00
vakara  Tab.Dormici 7.5mg
 Lietot daudz šķidruma  Tab.Tavegyli 1mg
iepriekšējā dienā  30` pirms OP
 Fortrans +/-  Sol.Promedoli 2% 1ml i/m
 Razēšana OP rītā  Anestēzija
 Urīnilgkatetrs +/-  Parasti vispārējā jaukta
 i/v līnija

27. 27
Laparotomija –
herniotomia et herniorraphia
 Trūces vārti līdz 2.5cm – herniorāfija parasti bez
tīkliņa
 Trūces vārti virs 2.5cm – herniorāfija ar tīkliņu
 Bez tīkliņa 30-40-49% recidīvs
 Operācijas lauka 3x apstrāde ar dez.līdzekli
 Operācijas lauka ierobežošana ar sterilo veļu
 Incīzija – pie trūces maisa pamatnes
 Herniotomija, reponē saturu, ekscidē trūces maisu

28. 28
Tīkliņa izvietojums
I Intraperitoneāli
 Tīkliņs ievietots
intraperitoneāli, 4cm tālāk no
fascijas malām
 Fiksēts ar nepārtrauktu
matracveida šuvi pie
peritoneja
 Tiešs kontakts tīkliņam un
intraabdominālajiem
orgāniem
 Pašreiz prakstiski reti pielietots

29. II Retromuskulāri (m.Stoppa) 29
 Tīkliņš – ekstraperitoneāli retromuskulāri:
 retrorektāli (aiz m.rectus abdominis)
 preperitoneāli
1. Retromuskulārās telpas disekcija:
 8-10cm laterāli no linea alba vai defekta malām
 5-6cm sup/inf no defekta malām
2. Slēdz peritoneju un mugurēju lapu no v.m.recti abdominis
3. Piešūj tīkliņu:
 Retrorektāli – laterāli pie m.rectus abdominis mugurējās malas
 Preperitoneāli – laterāli pie m.tranversus abdominis mugurējās malas
 Ja defekts <2.5cm, iespējams tīkliņu nepiešūt – to turēs IAS pēc Paskāla
likuma, vēlāk – inkorporācija ar blakusaudiem
 Ja defekts liels – šuves vairākās kārtās

30. 30
II Retromuskulāri (m.Stoppa)
 Pie retrorektālās trūces, ja
trūce ir liela vai m.rectus
abdominis atrofisks –
ieteicams ievietot tīklu
laterālāk no linea
semilunaris – faktiski piešūt
tīkliņu preperitoneāli
 Recidīvi paņēmienam – 5%
(254 pacienti, 13gadi)

31. 31
III Ar komponentu separāciju
 Lielām trūcēm
1. Tiek veikta laterālo muskuļu
separācija
 Virspusējo audu atdalīšana no
m.obl.ext fascijas
 Aponeurosis m.obl.ext.
pārgriešana – 2cm laterāli no
l.semilunaris
 M.obl.ext atdalīšana no
m.obl.int.
 Rezultāts: 20% recidivēšana
 Iespējams m.rectus abdominis
vairoga pārdalīšana lielām trūcēm
kraniokaudāli
 Faktiski vienīga iespēja
2. Pēc abpusējas separācijas –
20cm mobilizēto audu bez veiksmīgi slēgt ļoti lielās trūces
tenzijas
 Problemātiski adipoziem
3. Ja audu nepietiek – izmanto
tīkliņu, likot to onlay vai underlay

32. 32
III Ar komponentu separāciju

33. 33
Laparoskopiski
I Transabdomināli II Ar komponentu pārdalīšanu
1. Tīkliņš ievietots retrorektālajā 1. Piemērots lielām trūcēm
telpā transperitoneāli
2. Incīzija 1cm zem XI ribas
2. Trūces saturs reponēts, gala
adhēzijas pārdalītas
3. Tiek caururbti
3. Sarullēto tīkliņu ievada caur m.ext.obl.šķiedras, ievadīts
troakāru vēderdobumā, standarta TEP balons
pārklāj defektu 4cm
laterālāk no tā malām 4. Izveidotā telpā ievada 3
troakārus
4. Matracveida šuves, kuri jau
sagatavoti tīkliņa stūros: 5. 2cm bilaterāli no l.semilunaris
diegi ievilkti virs ādas un pārdala m.obl.ext.
sasieti virs muskuļa.
6. Iespējams izmantot tīkliņu

34. 34
II Ar komponentu separāciju

35. 35
Salīdzinājums
Laparotomija Laparoskopija
 Ar tīkliņu recidīvs 9%  Ar tīkliņu recidīvs 13%
 360pat., 36mēn  360pat., 36mēn
 Lielākā viena incīzija  Mazākās trīs incīzijas
 Ilgstoša stacionēšana un  Īsāka stacionēšana un
rehabilitācija rehabilitācija
 Salīdzinoši izpētīts  Maz izpētīts
 Tehniski primitivākā  Tehniski sarežģītākā
 Nepietiek pētījumu par  Nepietiek pētījumu par
ilgtermiņa recidīviem ilgstermiņa recidīviem

36. 36
Tīkliņu materiāls
 Jāizvēlas atbilstoši:
 kontaktam ar visceru
 infekcijas klātbūtnes
 trūces izmēram
 1. Ekstraperitoneālie:  2. Intraperitoneālie:
 Ātri inkorporējas audos  Visceras saudzējošie
 Neveido kapsulu  Pretadhēziju
 Veido visceras erozijas un  Inkapsulējas
fistulas  Lielāks abscedēšanas risks

37. Ekstraperitoneālie 37
PP – Polypropelen
•Starp šķiedram – fibroblastu
migrācija ar sekojošo saistaudu
proliferāciju un inkorporāciju pie
fascijas
•Mazāks komplikāciju risks
kombinētā materiāla tīkliņiem: ar
Vicryl vai Monocryl
PE – Polyester
•3dimensionālā struktūra
•Ļoti liels erozijas risks viscerai

38. 38
Intraperitoneālie
Singlet–sheet Kompozītmateriāls
 PTFE – polytetrafluoruethylene  Kombinēts PTFE un PP tīkliņš
 Novērš adhēziju izveidi  PTFE – visceras pusē
 Satur poras  PP – superficiāli
 Elastīgs
 Netiek inkorporēts
 Pašlaik pētīti citi materiāli
blakusaudos
 Inkapsulējas
 Liels inficēšanas risks, tad
nepieciešama abscesa
ekscīzija

39. 39
Komplikācijas
 Vispārējie:
 Asiņošana, viscerālo organu perforēšana, atkarībā no
lokalizācijas – asinsvadu un nervu traumēšana
 Urīnretence, urīnceļu infekcija
 Hronisko slimību saasināšana, PATE
 Sāpes
 Gremošanas traucējumi
 Specifiskie:
 ĶI, kas ir būtiska, jo tiek implantēts tīkliņš. Ārstēšana – tīkliņa
abscesa (un fistulu) ekszīcija, bieži vienīga iespēja ir likt jauno
tīkliņu infekcijas perēklī
 Tīkliņa pārrāvums, izspilēšana, migrēšana
 Risks visceras erozijām un fistulu izveidei
 Recidīvu risks

40. 40
Profilakse
•Pareiza brūces slēgšana
•Adekvāta pamošanas pēc
anestēzijas
•Adekvāts pēcoperācijas periods
•Adekvāta brūces dzīšana
•Ievērots režīms:
•2–3 mēnešus neveikt fizisko slodzi
•6 mēnešus saudzēt vēdera ventrālo
muskulatūru
•Lietot piemēroto bandāžu
•Īpaši adipozajiem
•Pacientiem, kas veiks fizisko slodzi
•Citiem pacientiem ar paaugstināto risku

41. Klīniskais gadījums
Rīgas Austrumu Klīniskā Universitātes slimnīca
Stacionārs Gaiļezers
Neatliekamās un Vispārējās ķirurģijas klīnika

42. 42
• Status praesens subjectivus:
Pacients • Strutainie izdalījumi no
pēcoperācijas brūces “jau
 P.F. dažus” mēnešus
 Vīrietis, 58 gadi • Anamnesis morbi:
• Pacientam pirms 1 gada
 Dzīves vieta: Salaspils nov. veikta vidējā augšējā
laparotomija, brūce slēgta ar
 Darba sfēra: rūpniecība,
PP tīkliņu
viegls fizisks darbs
• Pēc “dažiem” mēnešiem – ap
 Iestāšanas datums: 06.08.12 pēcOP brūci sāka veidoties
izspilējums, kas pieauga izmērā
 Izrakstīšanas datums: 25.08.12 un sāka vilkt staigājot
• “Jau dažus” mēnešus strutainie
 Pacientu nosūtīja: RAKUS
izdalījumi no pēcOP brūces

43. 43
Anamnesis morborum
1. Operācijas:
1. kuņģa pārciālā rezekcija sakara ar čūlas perforāciju,
augšējā mediānā laparotomijas brūce slēgta, izmantojot
PP tīkliņu (vasara 2011.)
2. Nopietnas endogēnās, infekcijas, ST slimības, traumas noliedz
3. Medikamentu lietošanu vai nepanesamību, hemotransfūzijas
noliedz
• 07.08.12 – EGDS – kuņģa stumbra eritematozā gastropātija
•Smēķē >30 gadus, 2-3paciņas/dienā

44. 44
 Vēders mīksts, palpatori
Objektīvi nesāpīgs
iestāšanas brīdī  Peristaltika izklausāma
•Kontakts adekvāts, apziņa skaidra
•Hemodinamiski stabils  Peritoneum kairinājuma
•AT 110/90mmHg
simptomi negatīvi
•P-80x/min, labā pildījuma, ritmisks
 Muskuļrezistences nav
•Elpo brīvi 13x/min, auskultatīvi abpusēji
novājināta vezikulāra elpošana bez
 Izpilējums vēdera priekšējā
trokšņiem
sienā
•Āda sausa, silta
•Gļotādas labi caurasiņotas
•Mēle valga, aplikta
 Pēc pacienta vārdiem –
•Perifērās tūskas nav
vēderizeja vakar
•L/m nepalpē
•Virspusējo tromboflebītu nekonstatē
•Nieru rajons apklauvējot – nesāpīgs

45. 45
Izspilējums objektīvi
 Forma un novietojums:
 Centrāli novietots, aizņem prakstiski visu vēderu
 Apaļīga forma, stāvot – veidojums vilkts uz leju
 23cm Ø
 Virsma
 Brūce pēc augšējās mediānās laparotomijas
 Iekaisums: apsārtums, redzams asinvadu zīmējums
 Baltās nesmaržīgas strutas, kas nāk no 3 fistulas atverēm
 Konsistence
 Pildīts ar nereponējamiem mīkstiem audiem un
asinsvadiem
 Perkutori lokāli timpanīts, auskultatīvi tajā zonā – vāja
peristaltika un palpējama izmainīta konsistence
 Trūces vārti neidentificējami
 Uz klepu un Valsalvanga paņēmienu reakcijas nav.

46. 46
Uzņemšanas nodaļā – 06.08.12
 Pilna asins aina  Bioķīmiskie testi
 ↑ Leu – 9.85 (10e3/mkL)  ↑ CRO – 218.8 mg/L
 ↑ Mo – 1.04 (10e3/mkL)  ↑ AST – 39 U/L
 Er – 4.58 (10e6/mkL)  ↓ Kreatinīns – 46 mkmol/L
 Hb – 12.8g/dL  ↑ Glikoze – 6.35mM
 ↓ Ht – 38.3%  Kopējais bilirubīns – 6.4 mkmol/L
 MCV – 83.6 fL  Tiešais bilirubīns – 3.8 mkmol/L
 Tr – 347 (10e3/mkL)  Kālijs – 3.69mM
 EKG  Asinsgrupa
 Sinusa ritms, 83x/min  A (II)
 Traucēta i/v vadīšana  Rh(D) pozitīvs
 USG abdominis  AntiEr antivielas nav
 Visu priekšējo sienu aizņem atrastas
milzīgā trūce
 Maisā – zarnu cilpas, starp
kurām brīvs šķidrums

47. 47
Darba diagnoze
 Hernia postoperativa ex laparotomiam medianam
superioram purulenta irreponibilis incarcerata
 Stacionēts 10.ķirurģiskā nodaļā

48. 48
Asins aina
Rādītajs 06.08.12 07.08.12 15.08.12
Leu 10e3/mkL ↑9.85 ↑11 ↑13.7
Er 10e6/mkL 4.58 4.44 4.41
Hb g/dL 12.5 12.1 12
Ht ↓38.3% ↓37.5% ↓37.3%
MCV fL 83.6 84.4 84.6
RDW ↑17.5% ↑17.2% ↑17.0%
Tr 10e3/mkL 347 366 ↑587

49. 49
Bioķīmiskie radītāji
Rādītajs M/v 06.08.12 07.08.12 15.08.12
CRO mg/L 218.8↑ 198.7↑ 57.8↑
ASAT U/L 39↑ 38
ALAT U/L 52↑
Kreatinīns mkmol/L 46↓ 61↓
Urea mM 4
Glikoze mM 6.35↑
Bil.kop. mkmol/L 6.4 6.5
Bil.tieš. mkmol/L 3.8 3.8
Kālijs mM 3.69 3.94
Nātrijs mM 136
Prokalcitonīns ng/L 0.09↑

50. 50
Izmēklējumi
 Asins uzsējums – 07.08.12  EGDS – 07.08.12
 Aerobā m/f nav augusi  BV gļotāda sārta, kardija
neslēdzas.
 Anaerobā m/f nav augusi  Kuņģis pēc rezekcijas Billroth II
 Stumbra gļotāda vielgi pastoza
 Urīna izmēklēšana – 07.08.12  Anastamoze ar viegli
 Bez izmaiņām hiperēmētu gļotādu
 Pāreja pa pievadošo un
 Brūces (fistulas atveres) novadošo cilpu brīva
izdalījumu m/b izmeklēšana –
08.08.12  Slēdziens: kuņģa stumbra
hiperēmiskā gastropātija
 Staph.aureus
 Pat.histoloģiskais slēdziens:
 500 000 kvv/ml aktīvs iekaisums kuņģa
stumbrā. HP negatīvs
 Rezistences pret a/b nav

51. 51
Zarnu pasāža ar 9.00
•Pārskata – gaisa/šķidruma līmeņus
Rtg – 13.08.12 neredz. BV, kardijas pasāža brīva.
Stāvoklis pēc Billroth II rezekcijas. Kuņģa
Slēdziens: stumbrs neliels, krokojums saglabāts,
•Lielā vēdera priekšējās sienas peristaltika redzama. Evakuācija caur
anastamozi nav traucēta. Daļēji pildas
trūce, kas satur tievo zarnu
pievadošā cilpa. Novadošas cilpas un
cilpas tievās zarnas pasāža netraucēta. Lielā
•Pasāža pa tievām zarnām vēdera priekšējās sienas trūce, kur
nav traucēta atrodas zarnu cilpas.
11.00
•Kuņģis iztukšojies. Tievās zarnas
pildījušas līdz ileum cilpām. Atsevišķas
cilpas trūces maisā – šaurākas, ar
reducēto peristaltiku. Pārliecinoši
t.z.salipšanu neredz
14.20
•Kontrastviela līdz tievo zarnu distalājām
cilpām, no kuram daļā – trūces maisā.
Iekrāsojas ileocekālā pāreja, caecum,
daļa no col.tranversum.

52. 52
 Indikācijas operācijai:
 Absolūtas
Terapija  Inficēts implants ar
Staph.aureus– tīkliņš
 Režīms – nodaļas vēderdobuma priekšējā sienā
 No abscesa 3 fistulas ar
 Diēta – 1 purulentu eksudāciju
 Milzīga irreponibla ventrālā
 Medikamenti: postOP trūce ar inkarcerāciju
 I/v šķidruma–elektrolītu  Iekaisums trūces maisā – brīvs
terapija škidrums starp zarnu cilpām
 I/v a/b terapija  Liels sepses risks
 Sol.Augmentini  Infekcijas perēklis
svešķermenī
 Tab.Tavegyl
 CRO 218.8→57.8,
prokalcitonīns 0.09
 Plānveida steidzamības kārtā

53. Operatio – 16.08.12
10.35-14.00
Herniolaparotomia.
Tīkliņa, fistulu un ligatūru ekscīzija.
Trūces vārtu malu ekscīzija visa garumā.
Herniorāfija ar Parietex 30x20cm tīkliņu.
Zemādas drenāža

54. 54
 Premedikācija:
Preoperatīvi  20.00 i/v
 Tab.Midozolami 7.5mg
 Tab.Phenazepami 0.5mg
 Tab.Tavegyli 1mg
 7.00 i/v
 Tab.Midozolami 7.5mg
 Tab.Tavegyli 1mg
 30` pirms OP
 Sol.Promedoli 2% 1ml i/m
 Sol.Cephtriaxoni 2g i/v
 Anestēzija:
 Vispārējā jauktā
 Kontrastēšana:
 Caur virspusējām fistulu
atverēm ievadīts
metilēnzilais 30ml

55. 55
Operācijas apraksts
 Pozicionēšana  Ienāk vēderdobumā virs
trūces maisa mediāni, to
 Apgriezta Trandelenburga revidē:
pozīcija  Serozs eksudāts, evakuē
 Zarnas tūskainas,
 Operācijas lauka apstrāde dzīvotspējīgas
 0.5% Hlorheksidīns  Starp zarnu cilpām –
metilēnzilais
 3 reizes
 Identificē PP tīkliņu
 Incīzija
 Daļēji iekapsulēts
 Veselu audu robežās virs  Redzams metilēnzilais
trūces maisa
 Redzama fistulas izeja
 Ekscidē audus veselu audu vēderdobumā
robežās kopā ar fistulām virs  Redzams strutains eksudāts
trūces

56. 56
Ekscīzija Polypropelene tīkliņš
•Ekscidē trūces maisu kopā
ar tīkliņu veselu audu
robežās
•Trūces saturu – tievās
zarnas cilpas un lielo
omentu – reponē
•Trūces vārti ap 30cm

57. 57
Atkārtota dezinfekcija
 Atkārtoti mazgā
vēderdobuma sienu
 Nomaina sterilo veļu
 Nomaina instrumentu
komplektu
 Atkārertota roku mazgāšana
sterilam personālām
 Brūces malu dezinfekcija ar
Hlorheksidīnu 0.5%
 Rūpīgā trūces vārtu malu
hemostāze

58. 58

59. 59
Parietex tīkliņš 30x20cm
 Kompozīttīkls
 Invaginētas malas
 3D Polyester – izturība
 Kolagēns – hidrofīls, pret
adhēzijām un apgrūtina
implantāciju infekcijai
 Fiksē ar Vicryl 0 un 2 divās
kārtās pie laterāliem
muskuļiem

60. 60

61. 61

62. 62

63. 63

64. 64

65. 65
Brūces slēgšana
 Hemostāze zemādai
 2 aktīvās aspirācijas drenas
zemādai
 Šuves zemādai Prolene 1/0
 Šuves ādai Prolene 2/0
 Sterils pārsējs, bandāža
 Slimnieks stacionēts nodaļas
intensīvajā palātā

66. 66

67. 67
Pēcoperācijas diagnoze
 Hernia postoperativa parietis anterioris abdominis.
Suppuratio vulnuris cum fistulae ligaturae. Prolēna tīkla
suppurācija

68. 68
Perioperatīvi
OP
Rādītajs 06.08.12 15.08.12 17.08.12 18.08.12 20.08.12 24.08.12
Leu 10e3/mkL ↑9.85 ↑13.7 ↑23.9 ↑21.7 ↑10.0 ↑12.1
Er 10e6/mkL 4.58 4.41 5.16 4.1 3.67 3.99
Hb g/dL 12.5 12 14.1 11.2 ↓9.98 ↓10.8
Ht ↓38.3% ↓37.3% 43.7% ↓34.1% ↓30.6% ↓33.5%
MCV fL 83.6 84.6 84.6 83.3 83.4 83.9
RDW ↑17.5% ↑17.0% ↑15.9% ↑16.2% ↑17.8% ↑18.2%
Tr 10e3/mkL 347 ↑587 ↑607 ↑523 398 ↑431
ESR mm/st ↑82

69. Perioperatīvi OP 69
Rādītajs 07.08.12 15.08.12 17.08.12 20.08.12 24.08.12
CRO mg/L 198.7↑ 57.8↑ 396.68↑ 231.35↑ 46.3↑
ASAT U/L 38
ALAT U/L 52↑
Kreatinīns mkmol/L 61↓
Urea mM 4 6.62 3.47
Glikoze mM
Bil.kop. mkmol/L 6.5
Bil.tieš. mkmol/L 3.8
Kālijs mM 3.94
Nātrijs mM 136
Prokalcitonīns ng/L 0.09↑ <0.05

70. 70
Postoperatīvi
 1.pēc OP diena:
 Serozā eksudācija no drenām dx 250ml un sin 120ml
 Sāpes nelielas
 Guļ un vakarā sēž, diēta – 0, visu laiku bandāžā
 Infūzā, pretsāpju (t.s.Promedol), a/b terapija
 2.pēc OP diena
 Serozā eksudācija no drenām dx 400ml, no sin nav
 Sāpes noliedz
 Staigā, diēta – tume, ļoti daudz smēķē
 Pievienots Clonazepam – miega traucējumi
 Pārvēsts vispārējā nodaļas palatā
 4.pēc OP diena
 Serozā eksudācija no drenām dx 10ml, no sin nav – drenas izņemtas
 1.pārsiešana: brūce dzīst primāri, ĶI pazīmju nav
 Sāpes noliedz
 Staigā, diēta – 1a, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē
 Pievienots: Senada, Bisacodyl

71. 71
Postoperatīvi
 5.pēc OP diena:
 Sūdzību nav
 Pirmā vēderija
 Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē
 6.-12.pēc OP diena
 Nestimulēta vēderizeja katru dienu
 Regulāra pāsrsiešana – brūces dzīst primāri, ap 8.dienu –
minimālā serozā eksudācija no brūces apakšējās malas –
m/b Staph.epidermidis 10000 kvv/ml, eksudācija spontāni
pazūd ap 10. pēcOP dienu
 Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē
 13.pēcOP dienā – izrakstīts no stacionāra apmierinošā stāvoklī

72. 72
Ambulatori
 Rekomendācijas:
 Regulārā kontrole nodaļā
un pārsiešana
 Šuves noņemt pēc
nedēļas nodaļā
 Atteikties no fiziskās
slodzes 1 gadu
 Ievērot saudzējošo diētu 2
mēnešus
 Nēsāt bandāžu
 Atrasties ģimenes ārsta
kontrolē
 Lietot:
 Tab.Amoxyclavi

73. Apkopojums
Vēdera
ventrālās
postoperatīvās
trūces
• Slimība plaši izplatīta un bieži sastopama ķirurģiskā
profila nodaļās
• Vienīga efektīvā ārstēšana – ķirurgiskā, slimībai
tieksme progresēt
• Nav universālās tehniskās pieejas, katra operācija ir
individuāla
• Nav “ideāla” implanta
• Liels recidīvu risks, īpaši vēlīnajos gadījumos
• Potenciāli vitāli bīstamās komplikācijas
• Lielas ārstēšanas izmaksas 73

74. 74
Izmantoto avotu saraksts
 RAKUS Gaiļezers materiāli
 Lekcijas
 Prof.Gardovska lekcijas RSU MF4, 2012
 Prof.Kolīša lekcijas RSU MF3, 2011-2012
 Grāmatas:
 Beauchamp e.a. – Sabiston Textbook of Surgery, 19ed., 2012, Townsend, 1128-1136
 Burkitt e.a. – Essential Surgery, 3 international ed., 2002, Churgchill Livingstone, 636-637
 Cuschieri e.a. – Clinical Surgery, 1ed., 1996, Blackwell Science, 198-200
 Ethicon – Wound Closure Manual, 1ed., 2005, Ethicon, 2-8
 Lafferty e.a. – Concise Surgery, 1ed., 1998, Arnold, 312-313
 Pieknik – Suture and Surgical Hemostasis A Pocket Giude, 1ed., 2006, Saunders, 1-42 et 123-170
 Sherris e.a. – Essential Surgical Skills, 2ed., 2004, Saunders, 10-18
 Zollinger e.a. – Zollinger`s Atlas of Surgical Operations, 9ed., 2011, McGraw-Hill, 28-34 et 438-444
 Синельников e.a. – Атлас анатомии человека, Медицина, 2 изд., 1996, 203-226
 Internetresursi
 http://www.covidien.com/autosuture/pagebuilder.aspx?topicID=157720/, 07.10.12
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421016/, 05.10.12
 http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview, 06.10.12

75. Diskusija
Paldies par uzmanību
Aleksandrs Šapovalovs, RSU MF4