Varis tedavisinde klasik yontemler

1. AÜTF Kalp- Damar Cerrahisi ABD.
Dr. Sadık Eryılmaz

2.  Vena Safena Magna ve/veya Vena Safena Parvanın
stripping ve ligasyonu ile
 Geniş variköz venlerin eksizyonunu içerir.

3.  İlk kez 1905’te Keller İnvajinasyon Stripping
 1906’da Charles Mayo Eksternal Stripping
 1907’de Babcock ayak bileğinden kasığa internal
lüminal strippingi yapmıştır.

10.  Safen veni çıkarmak için yüksek ligasyon ve ayak
bileği-kasık stripping tercih edilen teknik olarak
yıllarca kullanıldı.
 Dezavantajları:
◦ Sık safen sinir hasarı
◦ Venöz hemodinamik değişimlerle uyumsuzluk
◦ Günümüzde tercih edilen yöntem: Diz-kasık
strippingidir.

11.  Son 10 yılda, endovenöz termal ablasyon klasik
ligasyon ve stripping operasyonunun büyük oranda
yerini almıştır.
 Ligasyon ve stripping için endikasyonlar :
◦ Cildin hemen komşuluğunda yer alan geniş,dilate
ve tortüyoz safen ven varlığı,
◦ Safenofemoral bileşkede anevrizmal genişleme,
◦ VSM veya VSP’de tromboflebit öyküsü.

12.  Günümüzde açık venöz cerrahi tekniği daha az
invaziv tekniklerle uygulanmaktadır:
 Kasık insizyonu daha küçük,
 Diz bölgesindeki stripping insizyonu iğne deliği yarası
çapında ,
 Operasyon lokal tümesant anestezi altında
uygulanmaktadır.

13.  Yüksek ligasyon ve divizyon kavramı, ana femoral
ven komşuluğunda VSM’nin ligasyon ve divizyonunu
kapsamaktadır.
 Stripping kavramı, uzun ven segmentinin , sıklıkla
safen venin , ortadan kaldırılmasını açıklamaktadır.

14.  Kasık bölgesinde 3-4 cm’lik oblik kesi ile femoral
arter lateralinden safenofemoral junctiona ulaşılır.
 Ana femoral venin anteriyor duvarı her zaman
gösterilmelidir.
 Tüm dalların ligasyonu ve divizyonu sağlanmalıdır.
 VSM duble ligasyonu sırasında , femoral venin
daraltılmasından kaçınılırken, safen ven güdüğündeki
cul-de-sac oluşum riski minimalize edilmelidir.

15.  Fleksibıl Stripper invajinasyon stripping işlemi için
sıklıkla tercih edilir.
 Safen ven stripper ucundan bağlanır ve diz seviyesine
doğru çekilir.
 Dizaltı safen ven stripping günümüzde tercih
edilmemektedir.
 Kanamayı azaltmak için perisafenöz boşluğun
stripping sonrası tumesant anestezik solüsyon ile
yıkanması önerilir.

16.  Küçük kesiler ile yapılan miniflebektomi ile variköz
venler çıkarılır.
 Tümesan solüsyon ile yıkama sonrası,steril strip ile
kapatılır.
 Ekstremite elastik bandaj ile sarılarak kanama riski,
şişme ve ağrının azaltılması amaçlanır.

17.  Günümüzde olası Sural sinir hasarı nedeniyle nadiren
uygulanmaktadır.
 Operasyon sırasında İntraoperatif Doppler USG
kullanılması önerilir.
 Safenopopliteal bileşkenin 3-5 cm distalinden VSP
ligasyonu önerilir.
 Popliteal fossanın derin disseksiyonundan, yara
komplikasyonları ve sinir hasarından kaçınılır.

23.  Safenöz tünel içindeki hemorajiyi azaltmak ve diz
seviyesinde insizyon gerektirmediği için önerilir.
 İnvajinasyon strippinge alternatif metod olarak
önerilir. VSM yüksek ligasyonu sonrası, prob ile diz
seviyesine kadar ilerletilerek kasık bölgesine doğru
işlem gerçekleştirilir.

24.  Ambulatuar Flebektomi (miniflebektomi)
 Transluminal kaynaklı flebektomi

25. Safen venin korunarak , variköz dalların flebektomi
ile tedavisi
CHIVA(Ambulatuar konservatif hemodinamik
variköz ven tedavisi) (Francesci)
ASVAL(Lokal anestezi ile ambulatuar selektif variköz
ven ablasyonu (Pittaluga)

26.  Hemodinamik yaklaşım
 Superfisiyal venöz sistemdeki spesifik alanlarda
ligasyon ile safen ven ve dallarındaki hidrostatik
basıncın azaltılması
 Ters akımla superfisiyal venlerin drenaj
fonksiyonunun sağlanması

28.  Kompetan olmayan safen venin korunması ve
flebektomi ile tüm variköz dalların kaldırılması

30.  DVT veya tromboflebit öyküsü,
 Obezite,
 Trombofili
 Tromboembolik risk faktörü olan hastalara:
 Düşük molekül ağırlıklı heparin,
 Düşük doz unfraksiyone heparin,
 Fondaparinux

31.  Güvenli ve Etkili işlem
 Cerrahi işlem konservatif tedaviye üstün
 Yaşam Kalitesi artmış(Varicose Vein Symptom
Severity Score ve SF-36))

34.  Yüksek Ligasyon ve Stripping rekürrens %6
 Yüksek Ligasyon % 20
 Yüksek ligasyon tek başına uygulanırsa reoperasyon
ve rezidüel VSM’de rekürren reflü insidansı artıyor.

35.  Sinir Hasarı: Safen sinir hasarı insidansı % 7(diz
seviyesi)-% 39(Ayak bileği)
 Femoral arter ve Ven hasarı: Nadir
 Tromboembolik komplikasyonlar: Derin Ven
Trombozu ve Pulmoner Emboli
 DVT %0,5- PE %0,16

36.  Ülser rekürensi azalıyor(ESCHAR çalışması)
 24 haftalık sonuçlar kompresyon tedavis ve cerrahi +
kompresyon tedavisi benzer (%65 vs %65)
 12 aylık sonuçlarda kompresyon+cerrahi üstün (%12
vs %28)

37.  2 yıl sonra % 6,6-37(REVAS çalışması)
 5 yıl sonra % 51
 Rekürens riskini arttıran faktörler: VSP reflüsü,
perforen ven inkompetansı, ve posttrombotik derin
ven inkompetansı
 Cerrahi sonrası rekürens nedenleri: teknik ve taktik
hata, kasıkta neovaskülarizasyon ve altta yatan
hastalığın ilerlemesi