1. L’effet de la gratuité sur l’utilisation des soins au Niger
Rolf Heinmüller & Valéry Ridde (U. de Montréal)
Heidelberg, le 2 juin 2009

2. Niger
Districts d’intervention
des ONG étudiées
Districts de contrôle
(foncés)

3. Interventions, timeline & design
Interventions
• = point de mesure
de série temporelle
Districts
Années & trimestres
Design : Séries temporelles
‒ interrompues
‒ multiples
‒ à réplications décalées

4. Méthode
Séries temporelles des nombres trimestriels d’utilisations de chaque Centre de Santé (SNIS)
Outcomes : 1ières CPN, accouchements et consultations 0‒4 ans
Évaluation de la qualité des données du SNIS
Analyse visuelle des courbes
Régression multiniveau
Tendances « naturelles » : trimestres depuis début 2004, indicateurs de saison
Effets des interventions : interceptes, tendances ajoutées
Variables explicatives : indicateurs de district, tailles des populations des centres de santé
Corrélation sérielle : spécification de structures matriciennes alternatives
Effets de grappes : interceptes et coefficients aléatoires
Évaluation qualitative de l’implantation et des processus

5. Résultats Moyennes des CSI par district :
1ières CPN, accouchements et consultations 0-4
ONG 1 s m _ m e a n _ n A N C 1
3 0 0
M a y a h i
H E L P : M a y a h i (1 2 F e b 0 6 )
H E L P : T e ra (2 1 J u n 0 6 )
S ta te : c o u n try -w id e (0 1 M a r 0 7 )
T e ra
T e s s a o u a
2 0 0
1 0 0
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7
Q u a rte r E n d s
s m _ m e a n _ n D E L
5 0 H E L P : M a y a h i (1 2 F e b 0 6 )
H E L P : T e ra (2 1 J u n 0 6 )
S ta te : c o u n try -w id e (0 1 M a r 0 7 )
M a y a h i
4 0 T e ra
T e s s a o u a
3 0
2 0
1 0
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7
Q u a rte r E n d s
s m _ m e a n _ n U 5 C
2 5 0 0 H E L P : M a y a h i (1 2 F e b 0 6 )
H E L P : T e ra (2 1 J u n 0 6 )
S ta te : c o u n try -w id e (0 1 M a r 0 7 )
M a y a h i
2 0 0 0 T e ra
T e s s a o u a
1 5 0 0
1 0 0 0
5 0 0
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7
Q u a rte r E n d s

6. (Résultats ONG 1) Les mêmes moyennes, ré-échelonnées :
trimestre 2/2005 = 100
s m _ m e a n _ n A N C 1
7 0 0 H E L P : M a y a h i (1 2 F e b 0 6 )
M a y a h i H E L P : T e ra (2 1 J u n 0 6 )
T e ra S ta te : c o u n try -w i d e (0 1 M a r 0 7 )
6 0 0 T e s s a o u a
P o in t s e t to 1 0 0
5 0 0
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7
Q u a rte r E n d s
s m _ m e a n _ n D E L
3 0 0 H E L P : M a y a h i (1 2 F e b 0 6 )
M a y a h i H E L P : T e ra (2 1 J u n 0 6 )
T e ra S ta te : c o u n try -w id e (0 1 M a r 0 7 )
T e s s a o u a
P o in t s e t to 1 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7
Q u a rte r E n d s
s m _ m e a n _ n U 5 C
6 0 0 H E L P : M a y a h i (1 2 F e b 0 6 )
M a y a h i H E L P : T e ra (2 1 J u n 0 6 )
T e ra S ta te : c o u n try -w id e (0 1 M a r 0 7 )
T e s s a o u a
5 0 0
P o in t s e t to 1 0 0
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7
Q u a rte r E n d s

7. (Résultats ONG 1)
Exemple de séries multiples : observées et prédites
⇒ Détection des outliers
⇒ Diagnostique de l’adéquation du modèle
⇒ Identification des trajectoires individuelles des centres de santé

8. (Résultats ONG 1)
Estimation de l’effet total de la gratuité après deux trimestres de mise-en-oeuvre

9. Résultats Moyennes des CSI par district :
1ières CPN, accouchements et consultations 0-4
ONG 2 sm _m ean_C P N
500
400
K e it a
A b a la k
M D M : K e it a ( d e b . T 4 2 0 0 6 )
G o u v . : A b a la k ( f in T 1 2 0 0 7 )
300
200
100
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2004 2005 2006 2007 2008
F in s d e t r im e s t r e s
sm _m ean_A ccF S
200 M D M : K e it a ( d e b . T 4 2 0 0 6 )
G o u v . : A b a la k ( f in T 1 2 0 0 7 )
K e it a
A b a la k
150
100
50
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2004 2005 2006 2007 2008
F in s d e t r im e s t r e s
sm _m ean_A N 4
2500 M D M : K e it a ( d e b . T 4 2 0 0 6 )
G o u v . : A b a la k ( f in T 1 2 0 0 7 )
K e it a
A b a la k
2000
1500
1000
500
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2004 2005 2006 2007 2008
F in s d e t r im e s t r e s

10. (Résultats ONG 2) Les mêmes moyennes, ré-échelonnées :
trimestre 2/2005 = 100
sm _m ean_C P N
500 M D M : K e it a ( d e b . T 4 2 0 0 6 )
K e it a
A b a la k G o u v . : A b a la k ( f in T 1 2 0 0 7 )
P o in t s e t t o 1 0 0
400
300
200
100
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2004 2005 2006 2007 2008
F in s d e t r im e s t r e s
sm _m ean_A ccF S
500 M D M : K e it a ( d e b . T 4 2 0 0 6 )
K e it a
A b a la k G o u v . : A b a la k ( f in T 1 2 0 0 7 )
P o in t s e t t o 1 0 0
400
300
200
100
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2004 2005 2006 2007 2008
F in s d e t r im e s t r e s
sm _m ean_A N 4
500 M D M : K e it a ( d e b . T 4 2 0 0 6 )
K e it a
A b a la k G o u v . : A b a la k ( f in T 1 2 0 0 7 )
P o in t s e t t o 1 0 0
400
300
200
100
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2004 2005 2006 2007 2008
F in s d e t r im e s t r e s

11. (Résultats ONG 2)
Exemple d’hétérogénéité locale
CSI ayant problèmes de personnel
480
C P N 5K
+ C P N 95K
+ C P N 6K
+ C P N 96K
+ CPNP
+ C P N 9P
0 Autres CSI
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2004 2005 2006 2007 2008
F in s d e t r im e s t r e s

12. (Résultats ONG 2)
Estimation de l’effet total de la gratuité après un et deux ans de mise-en-oeuvre

13. Résultats de l’évaluation qualitative des processus
• Visite de tous les CSI des districts
• Entrevues individuelles et de groupe avec tous les côtés
Appréciation générale positive par tous :
- réduction de la barrière financière
- des délais de consultations, etc.
Problème principal = Délais de remboursement
Différences entre districts intervention et contrôle :
- ECD dynamique vs déficiente
- Démarrage immédiat vs retardée
- Information plus intense vs parcellaire
- Délais de remboursement 9 mois vs 24 mois
- Système d’évacuation moins pire vs quasi-inexistant
- Reprise de certains paiements formels et informels (contrôles)
- Charge de travail accrue et craintes pour le recouvrement des coûts

14. Conclusions
Effet marqué sur les taux d’utilisation
⇒ répond apparemment à un besoin non couvert,
même sans amélioration de la qualité des soins
Dépendance des conditions du district
Limitations :
Qualité incertaine du SNIS
Manque d’information quantitative du côté des utilisateurs
Variation locale importante de l’effet, restant souvent à expliquer
⇒ Devis multiniveau …