Este cuestionario anónimo busca recopilar información sobre la situación familiar y de pareja de una persona. Consiste en 8 preguntas sobre con quién vivía de niña, si hubo insultos o golpes en su familia, la frecuencia con la que su pareja se enoja o es violenta, y si ha sido obligada a tener relaciones sexuales. La última pregunta indaga su percepción sobre la frecuencia de la violencia en el noviazgo entre jóvenes.

1. [Escriba el título del documento]
Edad:
Ocupación:
Sexo:
Estado Civil:
Fecha:3 agosto 2013Delegación o Municipio:
Aplicador:
CUESTIONARIO:
Subraya la respuesta que creas correcta.
1.-Las personas que se encargaban de ti cuando eres niña, ¿eran….?
a)
b)
c)
Papá o mamá
Los dos
Otros familiares
2.- ¿Las personas con las que vivías en ese momento se insultaban?
a)
b)
c)
d)
De vez en cuando
Muy seguido
No habían insultos u ofensas
No recuerda
3.- ¿Las personas con las que vivías se golpeaban de alguna forma?
a)
b)
c)
Muy seguido y de forma muy violenta
No había golpes, eran muy tranquilos
No recuerda
4.-Recuerda cuando eran niña si algún familiar la insultaba ¿Quién y con qué frecuencia lo
hacía?
a)
b)
c)
d)
4 veces por semana
3 veces por semana
1 vez por semana
Ninguna vez a la semana
especifique quien lo insultaba:
Señala 1 o más opciones, según consideres.
5.-¿Cuándo tu novio o pareja se enoja contigo…?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Te deja de hablar
Discuten
Te grita
Te jalonea
Te avienta objetos para lastimarte
Te pellizca
Te jala el pelo
Hablan del problema
6.-Cuando has pasado por alguna de las situaciones anteriores ¿acudes con?
a)
b)
c)
d)
e)
Amigos
Familiares
Psicólogo
Profesor (a)
Con nadie (¿Por qué?)
7.- ¿Te ha obligado a tener relaciones sexuales alguna vez?
a)
b)
c)
d)
Si, 4 veces por semana
Si, 2 veces por semana
Si, 1 veces por semana
No, ninguna vez, me respeta mucho
8.- ¿Tú crees que la violencia en el noviazgo en jóvenes es….?

2. [Escriba el título del documento]
a)
b)
c)
Muy frecuente
Muy poco común
No existe