3. Principaux éléments du diagnostic d’une
hépatopathie au cours de la grossesse
Interrogatoire
Terme de la grossesse, ATCDts personnels (CIG, prurit au cours d’une
CO), prises médicamenteuses, prurit, nausées-vomissements, douleurs
abdominales, polyurie-polydipsie
Examen clinique
TA, T°, douleur à la palpation de l’HCDt, vésicules (peau et muqueuses)
Biologie
Tests hépatiques standards, Ac Biliaires, hémogramme, TP, facteur V,
uricémie, glycémie, Protéinurie, ECBU, sérologies virales (VHA, VHB,
VHC, VHE, CMV, EBV), prélèvements (HSV) de vésicules.
Echographie abdominale (foie + VB)
Contrôle des tests hépatiques après l’accouchement
6. HEPATITE AIGUE SEVERE ET GROSSESSE
1015 cas d’Hépatite aiguë vus à New Delhi entre 1986 et 2006
Comparaison étiologies et évolution entre hommes, femmes enceintes et
femmes non enceintes (age : 15-45 ans)
% VHE EVOLUTION
70
P<0.001 70 NS
60 hommes 60
NS 0.014 0.061
F non enceintes 59
50 50
F enceintes
40 40
30 30
30
20 23 20
10 10
0 0
% oed cereb %IRA %sepsis %mortalité
Bhatia, Hepatology 2008
7. Hépatite C et grossesse (1)
ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml)
300 5
GROSSESSE
4
200
3
2
100
1
0 0
Avant la Premier Second Troisième < 3 mois après
grossesse trimestre trimestre trimestre la grossesse
Gervais J Hepatol 2000
8. Hépatite C et grossesse (2)
* p<0,001
% sans F2F3F4
10-3 Unités METAVIR/an
1,0 *
140
0,9
P=0,02 120
0,8
Une ou 100
0,7
plusieurs *
0,6 80
grossesses
0,5 60
0,4 40
0,3 Aucune grossesse
20
0,2
0
0,1
VPF
0,0
0 5 10 15 20 25 30 Aucune grossesse
Durée de l ’hépatite C (années) Une ou plusieurs grossesse(s)
Un ou plusieurs enfant(s)
Di Martino Hepatology 2004
10. HEPATOPATHIES CHRONIQUES ET
GROSSESSE
Hépatopathie Observations CAT
HAI -50% poussées pendant ou au décours de la grossesse G si HAI contrôlée
-20% MFIU (<20SA) Suivi
Maintien CT+AZA
CBP - Aggravation cholestase AUDC
Wilson -Hypofertilité (Cu intra-utérin) -Tératogénicité D penicillamine et trientine
-FCS mais Tt indispensable
-Risque HF
Hépatite B -Risque ++ de transmission verticale -Sérovaccination nouveau-né +++
-Pas d’aggravation hépatique malgré modif. Ch. Virale -AN non contre-indiqués (Lamivudine,
-Dépistage systématique AgHBs 3eTrimestre Ténofovir)
Hépatite C -Risque modéré de transmission verticale (VIH) -Ribavirine CI (tératogène)
-Pas de dépistage systématique -IFN CI
-Pas de risque maternel à long terme -Allaitement autorisé en France (2002),
déconseillé aux E.U (CDC, 2006)
Cirrhose -Hypofertilité -Autoriser G si cirrhose Pugh A
-Majoration de l’HTTP (25%RVO) -Prophylaxie RVO par LVO>bb
-CI de la vasopressive
-Césarienne / ATB prophylaxie
TH -Aug. Risque prématurité et hypotrophie -Augmenter l’IS
-Aug risque de RA -Monitorage des tests hépatiques et Dg
aggressif
Hay, Hepatology 2008 ;
Keller, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008
13. HYPEREMESIS GRAVIDARUM
0,2% à 3% des naissances
1er trimestre : début entre 4 et 10 SA
Vomissements incoercibles avec retentissement général (Deshydratation,
Dénutrition)
Résolution spontanée à 20SA dans 90% des cas. Persistance jusqu’à
l’accouchement dans 10% des cas.
14. HYPEREMESIS GRAVIDARUM
0,2% à 3% des naissances
1er trimestre : début entre 4 et 10 SA
Vomissements incoercibles avec retentissement général (Deshydratation,
Dénutrition)
Résolution spontanée à 20SA dans 90% des cas. Persistance jusqu’à
l’accouchement dans 10% des cas.
Atteinte hépatique dans 60% des cas
↑ ALAT ; ictère possible
Histologie non spécifique
Autres anomalies biologiques
↑ ↑ de l’ HCG ↑ TSH (↑TNFa)
Pronostic fœtal
Pas de surmortalité
Hypotrophie
Malformations ? (controversé)
16. PREVALENCE DE LA CHOLESTASE GRAVIDIQUE
Pays Prévalence Période Premier auteur
(%) (année)
France 0,2 1972 – 1973 Gagnaire (1975)
0,5 – 0,7 1988 – 1989 Royer (1994)
Suède 1,5 1971 – 1974 Berg (1986)
1,0 1980 – 1982 Berg (1986)
Bolivie 9,2 1976 Reyes (1979
Chili 15,6 1974 – 1975 Reyes (1975)
Blancs 15,1
Indiens (Araucanos) 27,6
Chili 4,0 non précisée Ribalter (1991)
Bacq et al GCB, 1998
17. CHOLESTASE GRAVIDIQUE : CLINIQUE
Prurit du 3ème T de la grossesse
• ictère : rarement (10 à 20 % des cas)
• insuffisance hépatocellulaire : jamais
Bacq ,Hepatology 1997
18. CHOLESTASE GRAVIDIQUE : BIOLOGIE
ALAT : dans 94 % des cas
( > 10 N dans 40 % des cas)
• γ-GT : N ou
• PAL : (grossesse)
• TP : N ou (facteur V normal)
Acides biliaires sériques =
19. CHOLESTASE GRAVIDIQUE
PRONOSTIC
Pronostic maternel : toujours favorable.
Pronostic fœtal : beaucoup plus réservé
→ prématurité (60 %)1
→ mort brutale in utero (16%o)1
La cholestase gravidique est une grossesse à risque
surveillance maternelle et fœtale régulière
1
Bacq et al Hepatology 1997
21. CHOLESTASE GRAVIDIQUE (CG) :
PHYSIOPATHOGENIE
Facteurs génétiques
Cas familiaux, incidence élevée dans
certains groupes ethniques.
Acquisitions récentes concernant la
génétique des cholestases familiales :
→ éclairage nouveau pour comprendre la
physiopathogénie de la CG
22. CHOLESTASES FAMILIALES
Locus Maladie Protéine mutée
18q 21-22 C. récurrente bénigne
18q 21-22 CIFP 1 FIC1 Aminophospholipides
sang bile
2q 24 BSEP Acides biliaires
CIFP 2
Phospholipides
7q 21 CIFP 3 MDR 3 (phosphatidylcholine)
hépatocyte
23. Génétique et cholestase gravidique
Incidence plus élevée de cholestase gravidique
chez les mères ou les tantes de malades atteints
de cholestase récurrente bénigne ou de cholestase
intra-familiale progressive
Hypothèse :
ces femmes ont la mutation à l’état hétérozygote
l’expression clinique n’a lieu qu’à l’occasion d’une
grossesse (influence de co-facteurs)
24. CHOLESTASE GRAVIDIQUE : PHYSIOPATHOGENIE
Facteurs génétiques
Mutation à l’état hétérozygote de MDR31
Un probant atteint d’une CIFP3 :
→ identification de la mutation homozygote
→ recherche de la mutation chez 4 femmes de la famille avec
ATCD de cholestase gravidique : mutation hétérozygote +
expression de cette mutation lors de la grossesse (facteurs
hormonaux : modulation de l’activité MDR3 par la
progestérone… ).
Mutations à l’état hétérozygote des autres
protéines impliquées dans les CFP ?
1
Jacquemin, Lancet 1999
28. CHOLESTASE GRAVIDIQUE : PHYSIOPATHOGENIE
Facteurs exogènes
Chez une même malade :
Récidive non systématique lors des grossesses ultérieures.
Variation de l’intensité de la cholestase d’une grossesse à l’autre.
Variation saisonnière de l’incidence de la cholestase
gravidique.
Diminution de prévalence dans certains pays.
Rôle favorisant d’un traitement par progestérone naturelle.
29. TRAITEMENT DE LA CHOLESTASE GRAVIDIQUE
Mère
Arrêt traitements hormonaux
Tt symptomatique du prurit
hydroxyzine
Prévention et Tt carence vit. K
Traitement de la cholestase :
Cholestyramine
Foetus Acide urso-désoxycholique
• Enregistrement rythme
cardiaque++
• Cholestase sévère
→ déclenchement à 36
semaines
30. Méta-analyse AUDC CIG : 9RCT, 207 AUDC, 247 TC dont 70Pbo
Bacq, AFEF 2010
Amélioration du prurit
AUDC vs tous contrôles AUDC vs placebo
Diafera Diafera
Roncaglia
Nicastri
Glantz
Glantz
Nicastri
Kondrackiene Palma
4,73 (IC 95%:1,61-13,89)
Binder
P<0,01
Combined
3,77 (IC 95%:1,80-7,85)
Combined
P<0,001
.01 .1 1 10 100 .01 .1 1 10 100 1000 10000
Odds Ratio Odds Ratio
Q = 3,30 P = 0,34
Q = 8,38 P = 0,14
31. Méta-analyse AUDC CIG : 9RCT, 207 AUDC, 247 TC dont 70Pbo
Bacq, AFEF 2010
Normalisation de l'ALAT
AUDC vs tous contrôles AUDC vs placebo
Floreani
Glantz
Glantz
Binder Diafera
Diafera
Palma
Roncaglia
Palma
Nicastri
Nicastri
Kondrackiene Combined 8,98 (3,05-26,43) P<0,001
Combined 4,42 (1,99-9,81) P<0,001
.01 .1 1 10 100 1000 .1 1 10 100 1000 10000
Odds Ratio Odds Ratio
Q =3,38 P = 0,34
Q = 7,47 P = 0,38
32. Méta-analyse AUDC CIG : 9RCT, 207 AUDC, 247 TC dont 70Pbo
Bacq, AFEF 2010
Prématurité totale
AUDC vs. autres traitements AUDC vs. placebo
palma
binder
palma
liu
nicastri
roncaglia
nicastri
glantz
kondrackiene
glantz
floreani
Combined 0,59 [0,19-1,76]
Combined
0,43 [0,24-0,79] P=0,43
P=0,002
.00001 .0001 .001 .01 .1 1 10 .01 .1 1 10
Odds Ratio Odds Ratio
Q=10,35 ; p=0,17 Q=3,02 ; p=0,22
33. Méta-analyse AUDC CIG : 9RCT, 207 AUDC, 247 TC dont 70Pbo
Bacq, AFEF 2010
Détresse fœtale in utero
AUDC vs. autres traitements AUDC vs. placebo
diafera diafera
liu
palma palma
roncaglia
kondrackiene nicastri
binder
floreani glantz
glantz
nicastri Combined 0,75 [0,32-1,75]
Combined
0,48 [0,26-0,88] P=0,59
P=0,005
.001 .01 .1 1 10 100 .001 .01 .1 1 10
Odds Ratio Odds Ratio
Q=12,46 ; p=0,13 Q=3,37 ; p=0,34
34. Méta-analyse AUDC CIG : 9RCT, 207 AUDC, 247 TC dont 70Pbo
Bacq, AFEF 2010
Séjour en réanimation néo-natale
AUDC vs. autres traitements AUDC vs. placebo
diafera diafera
roncaglia
kondrackiene nicastri
nicastri
binder palma
palma
floreani Combined 0,39 [0,05-3,00]
P=0,36
Combined 0,50 [0,25-0,99]
P=0,047
.01 .1 1 10 100 .01 .1 1 10 100
Q=0,81 ; p=0,99 Odds Ratio Odds Ratio
Q=0,21 ; p=0,90
35. LA STEATOSE HEPATIQUE AIGUE GRAVIDIQUE
(S.H.A.G.)
Seule hépatopathie gravidique pouvant entraîner une
insuffisance hépatique aiguë.
Seconde moitié de la grossesse.
Stéatose microvacuolaire centrolobulaire.
Incidence annuelle : environ 1/10 000 grossesses.
50 à 100 fois plus rare que les lésions hépatiques de
la pré-éclampsie.
36.
37.
38. SHAG : physiopathologie
anomalie de la β-oxydation
mitochondriale
déficit en 3-hydroxyacetyl CoA
deshydrogénase (LCHAD)
(mutations G1528C et E474Q)
Mère hétérozygote pour une
mutation d’une enzyme impliquée
dans la b-oxydation + enfant
homozygote pour la même mutation
-> accumulation des AG dans la
circulation maternelle
40. STEATOSE HEPATIQUE AIGUË GRAVIDIQUE
Interruption grossesse Formes majeures gravité
Décès
Formes mineures Insuffisance
hépatique aiguë
nausées ictère, ascite,
vomissements encéphalopathie
douleurs abdo.
Insuffisance
prurit
rénale aiguë
Syndrome ALAT ↑
toxémique uricémie ↑ CIVD
Polyuro- 50% créatininémie ↑
polydypsie leucocytes ↑
Plaquettes ↓ temps
Troisième trimestre
41. SHAG
• Diagnostic :
échographie
TDM
PBF :
formes atypiques ou mineures
persistance des lésions 2 à 3
semaines après la délivrance
affirme le diagnostic et permet de
rassurer :
récidive exceptionnelle lors des grossesses
ultérieures
42. SHAG : traitement
Evacuation utérine précoce
Césarienne non obligatoire
Evolution le plus souvent favorable sans récidive lors
des grossesses ultérieures (75%)
Quelques cas d’aggravation maternelle (HF) dans la
semaine suivant l’accouchement nécessitant une TH
Risques pour le fœtus +++
Cardiomyopathie, neuropathie, hypoglycémie, ins.
Hépatique, mortalité
Lee, World J Gastroenterol 2009
43. LESIONS HEPATIQUES DE LA PREECLAMPSIE
HTA gravidique
protéinurie
5%
Dépôts de fibrine
(sinusoïdes)
0,3% Foyers de nécrose
Infarctus hémorragiques
intrahépatiques
Hématome sous capsulaire
intrahépatique
Rupture d’ Hématome sous
capsulaire intrahépatique
44. LESIONS HEPATIQUES DE LA PREECLAMPSIE
(maladie systémique du 3e trimestre)
Clinique
Douleurs abdominales (épigastre, HCDt)
Atteintes extrahépatiques (reins, SNC)
Ictère=0
Biologie
↑ALAT
HELLP (4-12%) : mauvais pronostic H E L L P
Risques évolutifs hémolyse ALAT ↑ plaquettes ↓
Eclampsie
Ins rénale aiguë
Hématome rétroplacentaire
Prématurité / MFIU
A distance : diabète, HTA, coronaropathie, AVC, IRC
45. LESIONS HEPATIQUES DE LA PREECLAMPSIE
HTA gravidique
protéinurie
5%
Dépôts de fibrine
(sinusoïdes)
0,3% Foyers de nécrose Extraction Guérison sans
séquelle
foetale
Infarctus hémorragiques
intrahépatiques
Hématome sous capsulaire
intrahépatique
Mauvais
Chirurgie en pronostic
Rupture d’ Hématome sous
capsulaire intrahépatique urgence
46. CONCLUSIONS
L’association prurit + ALAT - en fin de
grossesse doit faire évoquer une cholestase
gravidique.
La SHAG est la seule hépatopathie gravidique
responsable d’insuffisance hépatique aiguë.
Son diagnostic précoce et l’évacuation
utérine ont transformé le pronostic de cette
affection.
Des douleurs abdominales en fin de
grossesse doivent faire évoquer une pré-
éclampsie et rechercher les anomalies
biologiques du syndrome HELLP, un
hématome du foie. L’interruption de
grossesse doit être rapidement envisagée.
49. Observation n°2
Femme, 46 ans
Origine asiatique
10ème pare, 11ème geste
Adressée en urgence à son gynécologue pour
douleurs abdominales avec malaise dans un
contexte de grossesse évolutive à 11 semaines.
58. GROSSESSE INTRA-HEPATIQUE
< 0,05 % des GEU
localisation : tjs lobe droit
diagnostic : per laparotomie
un seul cas publié avec diagnostic pré-op
(échographie)
59. Suites opératoires
Simples
AnaPath :
13 grammes
Sexe féminin
Pas de maflormations 55 mm