http://viajesver.com/wp-content/uploads/2011/12/Formulario_Indonesia_04-10.pdf

1. EMBAJADA DE LA REPUBLICA DE INDONESIA
http://www.bogotaindonesia.org.co
Carrera 11 No.75-27/29, Bogota D.C.- Colombia
Fecha - - (dd-mm-aaaa)
I Informacion General
Duracion de Estadia en Indonesia : Dia (s) Mes (es) Año (s)
Tipo de Visita : Transito Una Entrada
Visita Multiple Estadia Limitada
Transito
- Pais de Destino :
- Puerto de Entrada :
- No. Vuelo / Aerolinea :
Visita
- Tipo de Visita : Turismo Convención Visita Familiar Deportiva
Estudios Arte Commercial Otros
- Lugar/es a Visitar :
- No. Vuelo / Aerolinea :
Estadia Limitada
- Tipo de Estadia Limitada : Trabajo Familiar Social Otros
- Direccion en Indonesia :
- Ciudad :
- Provincia :
- No. Telefónico - -
Puerto de Entrada :
Fecha de Entrada : - - (dd-mm-aaaa)
II Datos Personales
Primer Nombre :
Segundo Nombre :
Nombre Familiar / Apellidos :
Sexo : Masculino Femenino
Estado Civil : Casado/a Soltero/a
Lugar de Nacimiento :
Fecha de Nacimiento : - - (dd-mm-aaaa)
Nacionalidad :
Direccion :
Ciudad :
Provincia/estado :
No. Telefonico - -
Ocupacion : Profesional Gubernamental Ventas
Estudiante Ama de Casa Otros
Nombre de Compañia :
Direccion :
Ciudad :
Provincia/estado :
No. Telefonico - -
Fotografia
a Color
3x4
o
4x6
No.
Leave it blank, to be filled by the officer

2. III Informacion del Pasaporte
Pasaporte / Documento de Viaje. :
Lugar de Expedicion :
Fecha de Expedicion : - - (dd-mm-aaaa)
Fecha de Vencimiento : - - (dd-mm-aaaa)
Tipo de Pasaporte * : Personal Familiar
* Llenar, si el tipo de pasaporte es familiar
No. Relacion/es Sexo Fecha de Nacimiento (dd-mm-aaaa) Nombre/s
- -
- -
- -
- -
- -
- -
* (Relacion/es : 1. Esposo 2. Esposa 3. Hijos)
* (Sexo : F: femenino M: Masculino)
IV PATROCINADOR / CONTACTO EN INDONESIA
Tipo de Patrocinador / Contacto : Individual Gubernamental Institucion International
Compañia NGO Otros
Nombre de Compañia :
Direccion :
Ciudad :
Provincia/estado :
No. Telefonico - -
V Otras Informaciones
Ha estado antes en Indonesia? : Si No
Tiene y/o posee algun otro documento de viaje de otro pais? : Si No
Se le ha asignado alguna vez la visa de Indonesia? : Si No
Le ha sido alguna vez denegada la visa de Indonesia? : Si No
Le ha sido ordenado abandonar Indonesia alguna vez? : Si No
Le ha sido alguna vez arrestado o inculpado por un acto criminal? : Si No
Tiquete de Retorno/Aerolinea :
Lugar de Expedicion :
Fecha de Expedicion : - - (dd-mm-aaaa)
Fecha de Vencimiento : - - (dd-mm-aaaa)
Declaro que: La informacion dada en la presente es verdadera, que conozco que pese a tener visa de Indonesia, el permiso
de ingreso continua siento pertinente a las autoridades de inmigracion en Indonesia.
Estoy advertido tambien de: Que durante mi visita a Indonesia en caso de turismo, debo abstenerme de contratar con ninguna
empresa o institucion remunerada. Sobrepasar el tiempo de estadia permitido. Que si llegase a incumplir cualquiera de las
indicaciones antes mencionadas, corro el riezgo de ser perseguido y expulsado del territorio nacional de Indonesia.
Firma del Aplicante
Nombre completo………………………………….. - - (dd-mm-aaaa)