Formulir pendaftaran program beasiswa Bidikmisi Perguruan Tinggi Teknokrat Lampung tahun 2014/2015, yang berisi data diri calon mahasiswa dan keluarganya seperti identitas, prestasi akademik, kegiatan sosial, data orang tua, dan persyaratan pendaftaran.

1. PERGURUAN TINGGI TEKNOKRAT LAMPUNG
Jl. Z.A. Pagar Alam No. 9-11 , Kedaton – Bandar Lampung
Telp./Fax : (0721) 702022 , E-mail : info@teknokrat.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM BIDIKMISI PERGURUAN TINGGI TEKNOKRAT
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
KOLOM INI DIISI OLEH PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU PERGURUAN TINGGI TEKNOKRAT
NOMOR PENDAFTARAN
………………………………..………..
………..
PILIHAN PRODI ....................................................................... ...............
INSTITUSI .........................................
DIISI OLEH CALON MAHASISWA
NAMA PESERTA :
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 1 dari 13

2. TELEPON
SEKOLAH
:
PERGURUAN TINGGI TEKNOKRAT LAMPUNG
Jl. Z.A. Pagar Alam No. 9-11 , Kedaton – Bandar Lampung
Telp./Fax : (0721) 702022 , E-mail : info@teknokrat.ac.id
D A T A D I R I C A L O N
Mohon diisi dengan huruf cetak
Nama lengkap :
Tempat & tgl. lahir :
Agama : Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat lengkap :
Kelurahan : Kecamatan :
Kab./Kody
a : Propinsi :
Kode Pos :
Telepon : Hand Phone :
Alamat e mail :
……………………………………………………………………………………………………………………….…
* coret yang tidak perlu
RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUM SMA/SMK/MA
Jenjang
Tahun
Lulus
Nama Sekolah Kota/Kabupaten
Nilai
rata-rata
Ranking
di Kelas
SD
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 2 dari 13

3. SMP
RIWAYAT PENDIDIKAN SMA/SMK/MA
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ...............................................................................
Nama Sekoah : ...............................................................................
Alamat Sekolah : ...............................................................................
...............................................................................
NISN : ...............................................................................
Tahun Lulus : ...............................................................................
Jurusan : ...............................................................................
PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA/SMK/MA
KELAS SEMESTER
NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI
NILAI
RATA-RATA
NILAI
RATA-RATA
KELAS
RANKING
DI KELAS
RANKING
DI SEKOLAH
X
SEMESTER I
SEMESTER II
XI
SEMESTER
III
SEMESTER
IV
XII
SEMESTER V
SEMESTER
VI
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 3 dari 13

4. PENDIDIKAN TAMBAHAN
Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.
No.
Nama kursus/
Pendidikan tambahan
Tahun
Jenis
Penghargaan
Keterangan
DATA PRESTASI KEGIATAN
Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian,
penulisan di media massa, dan sebagainya.
No
.
Jenis Kegiatan
Kelompok/
Peroranga
n
Tingkat *
Tahu
n
Prestasi
(Juara I, II,
…..)
Keterangan
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 4 dari 13

5. Keterangan : Tingkat* = A. Tingkat Sekolah
B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten)
C. Tingkat Regional/Propinsi
D. Tingkat Nasional
E. Tingkat ASEAN/Internasional
PENGUASAAN BAHASA
Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K =
Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.
BAHASA TINGKAT PENGUASAAN
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 5 dari 13

6. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.
No
.
Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Penghargaan Keterangan
DATA ORANG TUA
Nama orang tua :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ………... tahun
Alamat lengkap rumah :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor telepon rumah : …………………………………….……..
Hand phone : ………………………………………..….
Pendidikan terakhir Ayah :
………………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir Ibu :
………………………………………………………………………………………………………………………
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 6 dari 13

7. Pekerjaan Ayah :
………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu :
………………………………………………………………………………………………………………………
Instansi Ayah :
………………………………………………………………………………………………………………………
Instansi Ibu :
………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan / pangkat / gol. Ayah :
………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan / pangkat / gol. Ibu :
………………………………………………………………………………………………………………………
Penghasilan per bulan Ayah : Rp. ……………………………………
Penghasilan per bulan Ibu : Rp. ……………………………………
Jumlah orang yang menjadi
Tanggungan orang tua : ………… orang
Keterangan tanggungan :
Jumlah anak : ………… orang
DATA WALI
Data berikut hanya diisi apabila pada saat ini biaya pendidikan calon ditanggung oleh wali/ orang tua asuh (bukan orang tua kandung calon).
Nama wali/ orang tua asuh :
Umur :
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 7 dari 13

8. Alamat lengkap rumah :
Nomor telepon Rumah :
Hand Phone :
Pekerjaan :
Penghasilan per bulan :
Status wali : Kakak kandung / Paman / Bibi / Kakek *
Lainnya :
Jumlah orang yang menjadi
tanggungan wali
:
Jumlah anggota keluarga wali :
RUMAH TINGGAL KELUARGA
1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki)
2. Tahun perolehan :
3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)
4. Luas tanah : (1. >200 m
2
; 2. 100-200 m
2
; 3. 50-99 m
2
; 4. <25-50 m
2
; 5. <25 m
2
)
5. Luas bangunan : (1. >200 m
2
; 2. 100-200 m
2
; 3. 50-99 m
2
; 4. <25-50 m
2
; 5. <25 m
2
)
6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai)
7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung
8. Jarak dari pusat kab/kota : KM
9. Jumlah orang tinggal: Orang
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 8 dari 13

9. RENCANA HIDUP DILOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA
DITERIMA
1. Rencana tempat tinggal : (1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada)
2. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak)
3. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan Darat
4. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum;
5. Lainnya)
PROGRAM STUDI YANG AKAN DI AMBIL
Sekolah Tinggi Manajemen
Informatika & Komputer
(STMIK)
* S1 Teknik Informatika
S1 Sistem Informasi
Sekolah Tinggi Bahasa Asing
(STBA)
S1 Sastra Inggris
D3 Bahasa Inggris
D3 Bahasa Jepang
Akademi Manajemen
Informatika &
Komputer (AMIK)
D3 Teknik Komputer
D3 Manajemen Informatika
D3 Komputerisasi Akuntansi
Keterangan : * = Berikan tanda √ untuk program studi yang di pilih
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 9 dari 13

10. SURAT PERNYATAAN
Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang
tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.
Dibuat di :
Tanggal :
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Pendaftar,
( ………………………………….) ( ………………………………….)
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 10 dari 13

11. SURAT REKOMENDASI SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Kepala SMA/SMK/MA …………………………………………………………….
menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama : ……………….……………………
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………
Jurusan : ……………………………………
dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… dalam Kelas/Sekolah* dan
berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk mendapatkan
bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi.
Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program BIDIKMISI Perguruan
Tinggi Teknokrat Lampung (STMIK/STBA/AMIK Teknokrat) Tahun Akademik 2014/2015.
…………..……………………………, …………..…………..
Kepala Sekolah,
( …………………………….………… )
*) Coret yang tidak sesuai
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 11 dari 13

12. Persyaratan Pendaftaran Program Bantuan Pendidikan Bidikmisi Tahun 2014:
1. Siswa SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat yang akan lulus pada tahun
2014 atau 2013.
2. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 21 tahun.
3. Mengisi Formulir Pendaftaran Bidik Misi.
4. Mengisi Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi TEKNOKRAT.
5. Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4.
6. Berpotensi akademik baik, yaitu direkomendasikan sekolah.
7. Fotokopi Kartu Tanda Siswa (KTS) atau sejenis sebagai bukti siswa aktif.
8. Fotokopi Rapor semester 1 s.d. 6 yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah.
9. Surat Keterangan tentang:
a. Peringkat (ranking) siswa di kelas/sekolah, atau;
b. Prestasi di bidang seni berupa Sertifikat/Piagam Penghargaan, atau;
c. Aktivis organisasi siswa (intra/ekstrakurikuler) (Jika Pernah Mengikuti).
10. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua/wali atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari
Kepala Desa/Kelurahan:
a) Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali (suami istri) sebesar-besarnya
Rp3.000.000,00 per bulan. Pendapatan yang dimaksud meliputi seluruh penghasilan
yang diperoleh. Untuk pekerjaan non formal/informal pendapatan yang dimaksud
adalah rata rata penghasilan per bulan dalam satu tahun terakhir;
b) Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagi jumlah anggota keluarga sebesar-
besarnya Rp750.000,00 setiap bulannya.
11. Foto berwarna ukuran kartu pos:
a) Rumah tinggal tampak depan
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 12 dari 13

13. b) Ruang keluarga
c) Foto keluarga
12. Fotokopi Kartu Keluarga.
13. Fotokopi Rekening Listrik dan atau bukti pembayaran PBB.
14. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Formulir Program BIDIKMISI Perguruan Tinggi TEKNOKRAT TA. 2014/ 2015
Halaman 13 dari 13